非手术科室质量指标

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临床科室质量考核标准及指标考评办法

查制度，无制度扣5分，不完善扣3分。
提问科室成员。知晓率≤60，扣3分。
科室管理记录
首诊负责制度
6
落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确诊接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
1、未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者现象，每发现1人次扣分。2、对疑难、危重病例或病情涉及多学科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣分。3、未按规定做好登记，每发现1人次扣分。
继续教育人才培养计划
4
科室制定本科室人才培训计划
无计划不得分。
科内学习资料
6
科内学习课件、签到表、影像资料，每月至少一次。
无资料不得分，少一次扣分。
标识
2
手术部位标识
无手术部位标识或标识不准确不得分。
医疗技术管理制度
3
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制，与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
查制度，无制度扣3分，不完善扣1分。
危急值报告制度
1
查危急值报告登记本
登记不完善扣分。
科室设备管理
2
无科室仪器登记本扣分，仪器维护保养差扣分。
三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30分）
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例≥10%
不足扣1分，每增加1%加1分。
中医特色
5
中成药辨证使用率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医证候准确率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医治疗率≥80％
住院病历每降1％扣2分。

非手术科室医疗质量考核评分标准

非手术科室医疗质量考核标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量
组织与管理
5
各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、总分为200分，实际得分为（总分÷2）×100%。
发生1起扣1分。
院感控制
50
严格执行院内感染各项规章制度。
依据院感科检查情况评分。
护理质量
50
按护理部制定的评分考核细则考核。
依据护理部检查情况评分。
科别：总分：检查人员：检查日期：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。
疑难危重
病例讨论
5
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
每降低1个百分点扣0.5分
培训
5
科室每月组织1次业务学习，每季度医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。

住院病历质量评估标准(非手术科室)

xx医院住院病历质量评估标准（非手术科室）
项目
评估内容
扣分标准
扣分值
病
案
首
页
10
分
医疗信息未填写(指空白首页)
单项否决，丙级病历
传染病漏报
单项否决，乙级病历
血型填写错误
单项否决，乙级病历
主要诊断填写错误
5
次要诊断填写错误
3
药物过敏/医院感染未填写或填写错误
2
各级医师未签字或病案质量未评
2/处
其他不规范填写(指填写有欠缺、缺项、漏项等)
5
其他不规范书写(指书写不规范、描述不清、记录欠缺等)
1/项
辅
查
及
医
嘱
5
分
住院期间未行对诊断治疗有重要价值的辅查检查
单项否决，乙级病历
缺长期医嘱单或临时医嘱单
单项否决，乙级病历
重要辅查检验报告单丢失
5
辅助检查项目与医嘱不吻合
3
缺辅助检查结果记录和分析
2
回报的检验报告单无必要的标记
2
未按顺序整理检验报告单或严重破损
抢救记录未在抢救结束后6小时内完成
单项否决，乙级病历
会诊无会诊记录
单项否决，乙级病历
无抢救记录
单项否决，丙级病历
实习或试用期医务人员书写的病程记录无上级医师签名
单项否决，丙级病历
违反抗菌药物使用原则，无指征使用抗菌素
单项否决，丙级病历
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程
3/次
无阶段小结
5
治疗或检查不当
3
无辅助检查记录/专科查体记录有缺陷
2
无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
2

环节病历质量评价标准(非手术科室)

环节病历质量评价标准(非手术科室)
科别:姓名：性别:年龄:床号：住院号:
入院日期：住院天数:经治医师：医师类别：
诊断病例分型ABCD
项目
序号
评价点
优
良
劣
病
历
书
写
1
入院记录24小时内完成、规范书写
是
缺小项、1处不规范
缺大医师书写
2
主诉简明、现病史完整规范
17
血、尿常规化验及时
24小时内
超过24小时但在48小时内
无血、尿常规医嘱或超过48小时报告
18
输血前5项检查
齐全
缺小项
缺2项以上
19
无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见
无、有
针对性不强、处理欠佳
无针对性、无分析、无处理、＊滥检查
20
专科用药具有针对性、无滥用药品现象
有、无
有缺陷、针对性不强
无针对性、*有明显滥用药
有
有查房但记录不全
48小时内无主治医师查看
6
病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师指导意见和水平
体现
有查房但频次数缺1次、记录意见不完善
＊缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平
7
病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间
有
欠分析、无记录时间
危重症者不按规定记录,未能反映病情变化、*伪造
25
诊疗并发症
无
轻度并发症
重度并发症
26
院内感染
无
轻度感染
重度感染
27
住院患者满意度（以现场调查的方式评价）
满意
基本满意
不满意

非手术科室考核标准

3、依据检查，诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整，对重要的检查诊断阳性及阴性结果的分析与评价意见病程记录应用记载。
不合理检查，无适应症检查一项扣0.1分
无告知书扣0.5分，病程无记录扣0.2分。
无分析扣0.2分，病程无记录扣0.1分。
3
4、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南规范
依据规范的要求应用、适应症、记录完整无滥用
2
3、急危重患者抢救制度
依据危重患者抢救制度。
查看病历及抢救记录，无不得分，内容缺一项扣0.1分。不及时扣0.5分
2
4、死亡病例讨论制度
依据死亡病例讨论制度。
查看死亡病例及死亡病例讨论记录本，缺一例无讨论不得分，缺一项内容扣0.1分，不能及时完成扣0.5分。
2
5、三级医师查房制度
依据三级医师查房制度
4
2、按照医院现行临床诊疗指南，疾病诊疗规范，药物临床应用指南临床路径，规范诊疗行为。
1、临床检查，诊断，治疗使用药物及植入物符合规范要求。
一项不规范扣0.1分。
3
3、根据病情，选择适宜的临床检查。
1、临床检查，影像检查，腔镜检查，各种功能检查等各种检查项目的适应症。
2、有创检查前，征得患者同意并签字认可，病程有记录。
无不得分，少一项主要内容扣0.2分。
0.5
7、制定本科室突发事件应急预案、医护人员熟练掌握
基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预案。3、非医疗事件应急预案4、医疗事故应急预案等。
无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不熟悉1人扣0.2分。
0.5
二、门诊医疗质量与持续改进
1、严格执行首诊负责制。
6、在72小时内不能确诊的患者科室应进行疑难病例讨论，病历有记录。

医疗质量考评标准.(手术科室、非手术手科室)

禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目分值评价内容与评分依据说明；1、考核总分数为100分。 2、各项扣分均上不封顶，下不保底。考评办法与扣分标准
考核得分
考核得分考评办法与扣分标准 2、药占比超过1％扣10分，按医院 (2012)12号文件药占比控制指标核算 3：用药不合理扣3分、抗生素使用率每高 1％扣1分。
1.查运行病历缺一项扣2分。
2.缺一项扣2分。 1、达不到不得分 2：降低1％扣1分 3：降低1％扣1分 4：降低1％扣1分 5、超过0、1天扣1分 6、超过0、1天扣1分 7、不达标扣5分 8、不达标扣5分 9、不达标扣2分 10、不达标扣2分 11、不达标扣2分 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分。 3：降低1％扣2分。 4：降低1％扣2分。 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分 3：超过标准不得分。
禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目分值 10 分评价内容与评分依据考评办法与扣分标准
考核得分
1：全员掌握医疗核心制度并认真执行。各临床科室每月进行“核心 1：无培训考核不得分，随机抽查，一人制度”培训、考核一次、并有记录。未掌握扣5分，掌握不全，缺一项扣2分。 2：无记录或每少一次扣5分，未执行核心制度每次每项扣5分，记录不规范每项每次扣2分。 3：记录内容不规范扣2分，缺项一处扣1 分，相关记录一处不合要求扣1分，一项制度不落实扣5分。 4：一份空白病历扣2分，重大缺项每项一次扣10分，其它缺项每次扣5分，一般缺项每次扣2分，（抢救记录，手术记录） 1人掌握不全扣2分，科内有急危重病人及特殊病人未及时上报每天扣2分。 1：无培训、无考核不得分，掌握不全每次扣2分。

医疗质量安全管理考核标准

会诊
急救
制度
10
参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。
手术
安全
10
严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。
实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位扣5分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。
3
7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实
1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分
医
疗
文
书
15分
4
1、有运行病历自查情况记录（每月至少5份）
2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份）
1、无运行病历自查情况记录扣1分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣1分
4、记录不完善扣1分
6
3、住院病历书写规范
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分
2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。
5
4、门诊病历书写规范
5、门诊处方书写规范
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣0.5分
6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
4
1、实行手术四级管理制度。
2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。
3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。

医疗质量考核标准

医疗质量考核标准
（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（二）手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（三）检验医学质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（四）病理质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（五）医学影像质量管理持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（六）血液透析室质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
考核项目
医疗质量考核标准
（七）输血科质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准（八）介入诊疗质量与持续改进考核标准（300分）。

医院医疗质量管理考核标准

第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）
第 1 页
第 2 页
第 3 页
第 4 页
第 5 页
第 6 页
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第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）
第 9 页
第 10 页
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第 12 页
第 13 页
第 14 页
第 15 页
第 16 页
第 17 页
第 18 页
第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）
第 19 页
第 20 页
第 21 页
第 22 页
第 23 页
第 24 页
第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）
第 25 页
第 26 页
第 27 页
第 28 页
第 29 页
第 30 页
第五部分门诊质量管理考核标准（100分）
第 31 页
第 32 页
第 33 页
第 34 页
第 35 页
第 36 页
第 37 页
第六部分检验科质量管理考核标准（100分）
第 38 页
第 39 页
第 40 页
第 41 页
第 42 页
第 43 页
第七部分医学影像（放射、、超声、心电图、胃肠镜参照）质量管理考核标准（100分）
第 44 页
第 45 页
第 46 页
第 47 页
第 48 页
第 49 页
第八部分病理质量管理考核标准（100分）
第 50 页。

非手术科室

新乡市第一人民医院非手术科室医疗质量考评细则
科室：一级质控部门：督导日期：得分：
质量指标
考核标准
考核办法
扣分及原因
科室质量与安全管理体系（15分）
1、无科室质量与安全管理计划、组织架构及人员分工不合理扣3分；
2、未建立科室质量与安全数据库,数据库不完善扣5分
数据库应涵盖科室排名前3—5位病种的重点疾病（总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日与平均住院费用）；
3、未运用质量管理工具分析，未体现持续改进扣5分。
查看科室医疗质量与安全持续改进记录本
病种质量控制（10分）
1、入出院诊断符合率≥95%
2、急危重病人抢救成功率≥80%
3、治愈好转率≥90%
每项不达标扣5分
抽查20份归档病历，重点考核本科前3—5位病种的住院病种（数据来源病案管理科）
首诊负责制度4分
2、出院记录按照病历文书要求书写，应详细记录患者入院情况、诊疗经过、阳性检查结果及出院情况；缺一项扣2分；
3、出院医嘱应明确复诊时间、出院带药用法用量、出院注意事项；缺一项扣2分。
查看出院随访登记本，随机抽查5份出院病历，查看出院记录
医疗不良事件、住院超30天患者管理制度6分
1、鼓励科室主动上报医疗不良事件；隐瞒不报不得分
随机抽查5份病历计算甲级病历率
临床路径与单病种
（3分）
具体考核细则见我院相关规定文件
1、查看临床路径管理资料盒
2、随机抽查2份临床路径病历
输血管理（3分）
具体考核细则见我院相关规定文件
1、随机查看2份输血病历
2、现场提问输血相关制度
医疗满意度（5分）
依据《住院患者满意度调查表》每出现1项不满意扣2分

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非手术科室质量指标
科室每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：
----月份科室医疗质量与持续改进记录
附件1、重点疾病/病种18种：
1．急性心肌梗死
2．充血性心力衰竭
3．脑出血和脑梗死
4．创伤性颅脑损伤
5．消化道出血（无并发症）
6．累及身体多个部位的损伤
7．细菌性肺炎（成人、无并发症）
8．慢性阻塞性肺疾病
9．糖尿病伴短期与长期并发症
10．结节性甲状腺肿
11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
12．前列腺增生
13．肾衰竭
14．败血症（成人）
15．高血压病（成人）
16．急性胰腺炎
17．恶性肿瘤术后化疗
18．恶性肿瘤维持性化学治疗
附件2、单病种（特定病种）
1、急性心肌梗死
2、心力衰竭
3、肺炎
4、脑梗死
5、髋、膝关节置换术
6、冠状动脉旁路移植术。