环节病历质量评价标准(非手术科室)

四川省病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效
地为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、《四川省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。

扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。

凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。

医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。

3 .运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。

4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。

4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。

5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。

6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。

7、缺麻醉记录单或麻醉记录。

8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。

乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。

2、缺死亡病例讨论记录。

3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。

4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。

7、非授权委托人签署的知情同意。

8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。

住院病历评分标准。

住院病历质量评价标准（试行）1说明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。

二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。

可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。

三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。

（二）其他项目按照评分标准进行评分。

（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。

（四）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。

（五）病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。

2住院病历质量检查评分标准（共计800分）一、病案首页二、入院记录12三、病程记录345四、出院（死亡）记录五、辅助检查6六、知情同意书7七、医嘱单八、护理文书8九、书写基本要求9十、合理用药10十一、合理检查十二、病案管理（注：本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项）11。

医疗质量考核标准
（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（二）手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（三）检验医学质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（四）病理质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（五）医学影像质量管理持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（六）血液透析室质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
考核项目
医疗质量考核标准
（七）输血科质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准（八）介入诊疗质量与持续改进考核标准（300分）。

晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（非手术科室）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

3.落实三级医师负责制，加强护理管理。

4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。

7.开展重点病种质量监控管理。

8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。

（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。

2.手术前后诊断符合率≥95％。

3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

4.CT检查阳性率≥70％。

5.MRI检查阳性率≥70％。

6.大型X光机检查阳性率≥70％。

8.治愈好转率≥90％。

9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

10.清洁手术切口感染率≤1.5％。

11.麻醉死亡率≤0.02％。

12.尸检率≥15％。

13.医院感染现患率≤10％。

14.医院感染现患调查实查率≥96％。

15.院内急会诊到位时间≤10分钟。

16.开展成分输血比例≥85％。

17.输血适应症合格率≥90％。

18.平均住院日≤12天。

19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。

20.病床使用率85—93%。

21.病床周转次数≥19次／年。

22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。

23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。

24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

（三）质量考核标准。

乾县中医医院非手术科室医疗质量考核标准细则（草案）检查时间：年月日总分：100分得分：分检查人员：考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度10分1、首诊负责制度严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。

根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。

12、会诊制度1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。

参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣1分。

会诊登记本有缺陷，每项扣1分。

12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。

未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。

13、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。

根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣1分。

14、查对制度医师开医嘱、处方等医疗过程中，严格执行查对制度。

未严格执行查对制度，发现一次扣1分。

15、医师值班、交接班、查房制度科室应设“三级医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。

值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。

根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣1分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣1分。

36、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。

发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣1分。

已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣1分。

17、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。