临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（非手术科室）
【科】
总分：检查人员：检查时间：
考核项目分
值
主要考核内容评价方法扣分原因
得
分
科室医疗质
量与安全组织、管理3
科室有由符合资质的人员组成的医
疗质量与安全管理小组，定期开展
质量评价活动（医务科不定期参加
科室科室质控会议）。各项制度、
预案健全。相关人员按时参加各类
质量管理工作会议，按要求完成指
令性任务。
质管小组未按要求认真履行职责，质管工作
未按时执行或工作记录未按时完成扣1分/
项（连续3个月未按时完成记录该项不得
分）；质管工作记录有缺陷扣0.2分/项；各
类质量管理工作会议缺会1次扣0.5分；临
时指令性任务未按时按质完成扣0.5分/次，
超过规定时间完成的，超过1周加倍扣分
（该项考核结果同时计入科主任年度绩效
考核中）
依法执业管
理规范诊疗
行为2
各级医师完成医师执业注册、并在
本院获得处方权授权方可独立行
医。各类诊疗行为不得违反诊疗规
范和操作指南。及时修订/更新本科
诊疗指南/操作规范，及时培训。
发现1例违规执业或超范围执业扣2分；1
例违反诊疗指南/操作规范，扣1分；未及
时修订/更新本科诊疗指南/操作规范或修订
后未在1周内及时进行科内培训1次扣1
分。
医疗制度知晓情况1
医务人员人人知晓核心制度，熟悉
医院主要医疗管理规定。
现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不
知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，
掌握不全扣0.2分/题/人
医疗规章制度30分会诊制
度
4
严格执行会诊制度，急会诊、术前
会诊、普通会诊、全院会诊及时到
位；院内普通会诊申请单需有主治
医师以上审核签字，会诊医嘱按时
开具，会诊记录规范并体现会诊意
见执行情况。
会诊未及时到位扣1分/次（全院会诊迟到
≥10分钟扣2分/次）；会诊制度其他要求执
行不到位扣0.5分/项
三级医
师负责
制 3
实行三级医师负责制，诊疗工作应
有三级医师框架，逐级请示、逐级
把关、逐级反馈、逐级负责。各级
医师按规范查房、按时规范完成记
录，落实查房医嘱。
三级医师负责制未落实扣1分/次；上级医
师查房次数不符合要求扣1分/例；查房制
度其他要求执行不到位扣0.5分/项
查房制
度
病例讨
论制度
4
疑难、术前及死亡病例讨论及时进
行，做好记录。
无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例
值班、
交接班
制度
3
科室排班应符合规定要求，值班人
员坚守岗位，执行床边交接及交接
班后巡视病房规定，规范完成交接
班记录。
值班人员不符合资质扣2分/人；脱岗扣2
分/人；交接班记录缺陷扣0.3分/项；本制
度其他要求执行不到位扣1分/项
危急值
报告制
度
3
严格执行危急值报告制度，不得瞒
报、漏报、延迟报告或延误处置，
病程记录按要求书写，有相应分析
无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣0.2
分/项；执行不到位扣1分/例；未及时采取
措施导致不良后果者本项不得分
医疗技
术应用
3
严格执行医疗技术临床应用管理规
定，经准入后才能进行相应资质的
操作。
发现1例违规者此项不得分
医患沟
通及知情告知制度3
在病情、诊疗（手术）方案、风险、
费用、临床实验等方面执行患者知
情同意，做好医患沟通，维护患者
合法权益。
未告知每例扣2分；执行不到位扣1分/例
病情评估制度3 执行患者病情评估管理制度。
未按要求评估扣1分/例，执行不到位扣0.5
分/例
急诊重
症患者转出转入2
严格执行医院急诊重症患者转入转
出相关规定。
转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定
及时转科，每例扣1分
其他医
疗制度/规定2
按要求执行本考核表未列举的其他
医疗管理制度或规定。
未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到
位扣0.5分/例
临床输血管
理2
严格掌握输血适应症和禁忌症，进
行临床用血前评估和用血后效果评
价，执行临床输血管理相关制度。
无适应症输血扣2分/例；未进行评估扣1
分/例；制度执行不到位扣0.5分/例
住院病历书
写5
按照《广西壮族自治区医疗机构病
历书写与管理规定》及医院相关规
定要求规范书写病历。
未按时整改缺陷每项扣0.5分；凡出现丙级
病历或质量追踪被评为不合格病历者此项
不得分；病历质量追踪后无整改措施或持续
改进者扣2分/例
单病种或急
诊重点病种
管理2
按照单病种或急诊重点病种质量指
标进行管理，并按时、按质完成填
报，并能按期进行统计、分析和总
结。
未规范开展单病种或急诊重点病种质量管
理扣0.5分/例，未按时或按质完成单病种填
报每例扣0.5分；未能按期进行统计、分析
和总结扣1分/次。
临床路径管
理3
按照临床路径实施方案进行科室临床
路径病种管理，规范完成临床路径表
单及患者告知，定期对相关数据进
行汇总分析。并在病程记录中记录
患者入径、退出、变异的情况。
入组率或完成率每降低1%扣0.5分；无表
单扣1分/例，表单填写缺陷扣0.5分/例；
无告知书扣1分/例，告知书缺陷扣0.5分/
例；未对数据进行汇总分析扣2分，分析不
全扣0.5分/项，病程记录相关内容不完善扣
0.5分/例
医疗安全 4 医务科、投诉管理部门等根据纠纷、
投诉等情况共同评价。
确认为医方过错者扣2分/例；,服务态度差
等导致的纠纷扣1分/例
医德医风 6 党办根据科室医德医风情况评价。评价结果每月由党办报医务科
培训学习 2 科室成立考核领导小组，有培训计
划，完善培训考核登记，每月定期
组织业务学习。
无组织或无计划或无登记表此项不得分，违
反医院相关培训制度、每次扣1分，业务学
习缺1次扣0.5分
质量指标40 按要求完成主要医疗质量指标。评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次大检查，其评分结果与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际
得分。
