胃癌急性穿孔的外科诊治

胃癌急性穿孔的外科诊治【关键词】胃癌;急性穿孔;外科治疗【摘要】目的探讨胃癌穿孔患者的临床诊断及外科手术治疗方式的选择。

方法回顾性分析38例胃癌急性穿孔患者的临床病理、手术方式及生存期资料。

结果患者平均年龄65岁。

病理分期Ⅱ期9例，Ⅲ期19例，Ⅳ期10例。

13例作急诊胃切除术，手术病死率2.6%;10例先作穿孔修补术，术后3周作胃切除术，无手术死亡;15例行穿孔修补或加作胃空肠吻合术，无手术死亡;胃切除术后中位存活期23个月(10～50个月)，胃穿孔修补者中位存活期6.3个月(3～12个月)。

结论术中常规取标本活检可避免胃癌漏诊。

早期诊断及正确术式可以降低病死率，单纯修补近期并发症多生存期短，强调尽可能施行Ⅰ期胃癌根治术或姑息性胃切除，可延长生存期。

胃癌急性穿孔是晚期胃癌的严重并发症之一，约占外科急腹症的1%，占胃穿孔的4.2%～13.1%[1]。

但因同时伴有腹腔污染，急诊手术时往往不能进行充分的术前准备，且高龄人群比例大，故处理困难、并存病及并发症多，预后较差。

为了提高胃癌穿孔患者的疗效，改善预后，笔者对过去10年本院治疗的38例胃癌急性穿孔患者的资料进行分析，并结合文献探讨治疗胃癌急性穿孔的合理外科诊断及治疗方案。

1资料与方法1.1临床资料38例患者中男性30例，女性8例。

年龄39～78(平均65)岁。

临床表现:32例患者以突发剧烈疼痛、急性弥漫性腹膜炎体征入院，6例以腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等肠梗阻表现入院。

既往有上腹部隐痛不适、食后饱胀、食欲减退等症状，其中黑便15例，近期上腹疼痛加重并变为不规律者10例，重度贫血5例，8例有溃疡病史(均行胃镜检查明确)。

穿孔诱因:暴饮暴食后穿孔25例，因幽门梗阻洗胃2例，胃镜检查3例，无明显诱因8例。

穿孔距手术时间3～36(平均11.5)h。

合并陈旧性心肌梗死或冠心病5例(13.2%)，高血压16例(42.1%)，慢性支气管炎并肺气肿3例(7.9%)，糖尿病4例(10.5%)。

穿孔前本组38例均有上腹部不规律疼痛及嗳气:26例(68.4%)出现乏力、消瘦、贫血和低蛋白血症:15例(39.5%)有间断黑便。

查体2例(5.2%)有上腹部肿块。

穿孔时本组患者均表现为突发性上腹部较剧烈疼痛和明显的腹膜刺激征及肠鸣音减弱或消失;3例(7.9%)出现休克。

腹部X线立位平片检查，26例(68.4%)膈下可见半月状游离气体:腹腔穿刺35例(92.1%)抽吸出黄色浑浊或脓性腹腔渗出液或咖啡样液。

术前28例患者(73.7%)诊断为胃十二指肠溃疡急性穿孔，其中23例曾诊断胃溃疡，其中2例曾经胃镜及活组织病理切片检查确诊胃癌，但拒绝手术。

1.2手术方法全组患者均行剖腹探查术，其中证实为进展期胃癌溃疡型穿孔36例:胃癌灶旁穿孔1例;早期胃癌底部溃疡穿孔1例。

26例为单纯癌灶穿孔;12例为癌灶穿孔并发幽门梗阻、胃癌灶大出血。

癌灶部位:胃窦部25例，胃体部8例，胃底贲门部5例。

癌灶直径4.0～10.0(平均4.5)cm;穿孔直径0.3～2.8(平均1.2)cm。

肝转移2例，胰腺转移1例，胰腺浸润3例，横结肠浸润1例，卵巢转移(Krukenberg瘤)2例，腹腔内浆膜广泛粟粒状转移灶3例，腹腔内广泛种植大小不等转移灶1例，区域淋巴结转移12例。

术中诊断胃癌穿孔36例，其中12例为术中病理活检确诊，38例中行全胃切除术3例;胃癌根治术或姑息性胃大部切除术20例;因肿瘤无法切除作单纯穿孔修补术8例;穿孔修补加胃空肠吻合术3例。

2例行穿孔修补后病理证实为胃癌后拒绝再次手术。

2结果2.1术后病理病理类型:中、低分化腺癌15例(39.5%)，未分化型腺癌10例(26.3%)，黏液癌5例(13.2%)，高分化腺癌合并溃疡病3例(7.9%)，印戒细胞癌5例(13.2%)。

2.2治疗结果手术切除率为60.5%(23/38)，本组死亡1例，主要由于术后第7天发生吻合口漏后并发脓毒性休克、肾衰竭。

术后发生并发症17例次，占44.7%，包括切口裂开，切口感染8例次，肺炎2例次，腹腔感染6例次，消化道出血1例次，均经保守治疗后痊愈。

2.3随访出院的37例均获随访，其中胃切除术22例，生存时间10～50个月，中位生存期23个月;穿孔修补术15例，生存时间3～12个月，中位生存期6.3个月。

3讨论胃癌急性穿孔最常发生于胃癌的中晚期阶段，发生率约占胃癌的0.9%～4.0%。

其穿孔的发生主要是因为癌肿病灶坏死及溃疡病灶坏死及溃疡形成所致。

不适当的钡餐、胃镜检查，易诱发胃癌急性穿孔[2]，但早期胃癌也可发生。

且胃癌穿孔多发生在60岁左右，较良性穿孔平均年龄高约10岁，男∶女=(3～4)∶1。

由于本病临床上与溃疡病穿孔相似，术前诊断困难。

加之对本病认识不足，故术前诊断率不足40%。

本组患者中2例术前曾行胃镜确诊，28例诊断为消化性溃疡穿孔或肠梗阻，术前误诊率为73.7%。

故根据上组病例资料笔者认为以下几点可有助于诊断:①年龄>45岁，胃痛的规律、性质、程度发生改变，解痉药无效;②近期有食欲不振，体重明显减轻或有原因不明的贫血等表现;③体检发现左锁骨上有肿大淋巴结或腹部，盆腔有肿块等;④胃肠减压吸出液或腹腔穿刺抽出咖啡色或血性液，镜检有癌细胞;⑤腹部X线立位平片显示膈下大量游离气体[3]。

当然术中对于穿孔直径在2.5 cm以上、穿孔边缘不光滑、质地硬、肿块大、胃周围淋巴结肿大及邻近脏器转移或浸润粘连者应高度怀疑胃癌，典型的癌块性状为灰白色、结节状、质硬、表面凹凸不平，呈侵袭性生长。

而胃溃疡穿孔一般较小，多在0.5 cm以内，呈圆形或椭圆形，周围肿块多在2.5 cm以下。

若疑诊可行多处活检;腹腔渗液细胞学检查有时可查到癌性细胞。

积极进行快速冷冻切片病理检查是胃癌可靠的诊断依据。

切取标本时应取多处增殖边缘部位，达到病灶实质处并要有一定深度对确诊尤为重要[4]。

胃癌患者一般情况差，年龄偏大，并有穿孔直径大、水肿明显、病理恶性程度高等特点，且患者通常体质较差常伴有多种其它疾病，加上营养不良、低蛋白血症和免疫功能抑制等。

穿孔后腹膜炎病情发展迅速、危重而复杂。

急性穿孔时需急诊手术治疗，原则上应以抢救生命为关键，兼顾手术尽可能彻底为目的。

手术方式主要有4种:胃癌根治术，姑息性胃大部切除术，胃造口、空肠营养性造口术，单纯穿孔修补术。

原则上胃切除和Ⅱ期淋巴结清扫是胃癌穿孔患者最好的治疗方案[5-6]。

但至于采用何种手术方式则需视患者具体情况而定。

穿孔修补术是常用的术式，可挽救患者的生命。

但本组患者仅行穿孔修补后存活期为6.3月，疗效很差，故穿孔修补术仅适于:①穿孔时间超过12 h、组织严重水肿、无法切除或腹腔污染严重、中毒症状明显者;②癌肿有远处转移;③有重度贫血、低蛋白血症者;④60岁以上、全身状况较差或伴有心、肺、肝、肾等脏器的严重疾病而不能耐受较大手术者。

而对于胃癌穿孔常较大，周围胃壁炎症水肿较严重，肿瘤组织坚硬而韧性低，不易耐受缝线的张力牵拉，可用带蒂网膜填塞，也可采用空肠Roux-en-Y长臂浆膜面覆盖穿孔或长臂空肠端断面与穿孔边缘组织缝合，以减少术后漏的发生。

姑息性胃部分切除术的目的是解除胃癌病灶，恢复消化道的通畅，减少机体的肿瘤负荷，提高综合治疗效果。

本组姑息性切除5例，占13.2%，术后生存期平均为15个月，治疗结果优于单纯修补组。

姑息性切除术适于:①胃穿孔时间在6 h以内，腹腔污染轻者;②尽管证实有远处转移，但胃癌病灶局限;③合并或经穿孔修补后出现胃出血或幽门梗阻者;④全身状况较好。

可耐受胃部分切除者。

对穿孔时间短，腹腔污染轻，全身情况好，尤其是合并胃出血或幽门梗阻者应争取一期切除。

胃癌根治术是可能治愈胃癌的最佳途径，但应严格选择适应证[7]。

本组施行胃癌穿孔根治性胃切除术8例，生存期平均为25个月。

疗效明显高于姑息性手术及穿孔修补手术。

胃癌穿孔根治性胃切除术适于:①胃穿孔时间在4 h以内、腹腔积液少于400 ml和腹腔污染轻微者;②癌灶局限、无远处移者;③全身状况较好，能耐受此术者。

当然一期手术要求手术质量高、操作娴熟、腹腔冲洗彻底。

若无急诊一期手术条件，应根据患者情况争取在穿孔修补术后2～3周再施行二期胃癌根治性切除术。

但胃癌穿孔多发生在晚期，与腹腔内播散有关，治愈性手术可能因潜在的腹腔播散而难以达到。

且胃癌穿孔TNM分期以Ⅲ和Ⅳ期多见，故有人认为姑息性胃大部切除术为其理想的手术方式。

但通过本组资料分析认为，对胃切除患者行淋巴结清扫可获得较好的近期疗效，行根治性手术的胃癌穿孔患者术后生存期明显长于姑息性手术的胃癌穿孔患者。

因此，对具备根治条件者，应行根治性胃切除术。

胃癌穿孔癌细胞残留是直接影响生存期的重要因素，因此术中处理极为关键。

穿孔后癌细胞可在腹腔内播散，易造成种植或远处转移。

且胃癌穿孔时组织水肿较重，给处理转移灶带来困难，而二期手术有潜在性癌转移的可能。

故在本组患者中笔者所采取的方案是:对于一般情况较好的患者，术前若明确诊断则应用5-FU静脉滴注;术中严格掌握无瘤技术，不能因为穿孔而不予重视，术中探查后即缝合穿孔灶，并覆一纱布缝合固定加以保护防止癌细胞脱落，然后用温热蒸馏水冲洗腹腔，尽可能清扫癌组织转移灶，关腹前先后予温热蒸馏水及5-FU液浸泡，有助于减少癌细胞种植，可望提高手术后生存期[8-9]。

对于无法切除的胃内肿块，可行胃左动脉置管，以备术后化疗。

术后只要情况允许，可早期化疗，并采用腹腔内灌注方法。

围手术期应用有效的抗生素和静脉高营养治疗，保证足够能量供给，纠正贫血尽可能保持患者正氮平衡，及时监测水、电解质及酸碱度变化并及时处理。

注重合并症的治疗，如血压、血糖的控制。

保持各管道通畅，防止腹腔残余脓肿的形成及吻合口瘘的发生对于病情的顺利恢复也极其重要。

目前微创技术被广泛应用于消化道穿孔的外科治疗，尤其是在胃溃疡的诊断与治疗方面。

但胃癌穿孔与溃疡病穿孔处理原则不同。

国外Bohm等报道用腹腔镜技术治疗胃癌穿孔，尚需进一步探讨。

处理上应根据患者不同情况决定治疗方案，术后都应辅以综合治疗。

综上所述，对于胃癌穿孔的治疗应采取积极的态度，争取一期手术切除或先作穿孔修补术，术后3周再次行根治性手术，加强围手术期处理以减少手术病死率及并发症，提高治疗效果。

对确不能切除的肿瘤，亦认真修补穿孔或加作造瘘术，以减少术后漏的发生，改善患者生存质量，延长患者的生存期。