常见骨肿瘤的 X线诊断

关节改变
仔细观察附近关节改变对诊断非常有帮助。一般来说，肿 瘤不突破骨性关节面，不侵入关节腔，不累及对侧骨性关 节面。而感染则明显不同，当感染病灶邻近关节时， 可 以破坏骨性关节面，关节软骨，进入关节腔，甚至破坏对 侧骨性关节面。这一原则适应于所有关节，包括骶髂关节 和椎间盘。
关节间隙狭窄可局限性或均为狭窄，局部狭窄见于退行性 变，而均为狭窄见于炎症性关节炎，如类风湿。 同时，一些关节病变可类似肿瘤，典型例子如关节下退变 的囊性变类似骨髓肿瘤。注意关节有明显退变征象可以区 别。还有类风湿、痛风和绒毛结节性滑膜炎。
女，24岁。跟骨巨细胞瘤
二、恶性骨肿瘤
X线特点： 1、边缘模糊，界限不清，形状不规则。 2、骨组织不规则破坏，常侵犯骨皮质。 3、瘤骨：象牙质，棉絮状，光芒状。 4、骨膜反应。 5、软组织肿块。 6、可破坏邻近骨。
成骨肉瘤
多见于青少年，好发于长骨的干骺端，发 展快，转移早，预后差，死亡率高。 病理： 1 肿瘤周围无包膜 2 浸润性生长，侵犯软组织 3 瘤组织主要是瘤性骨组织和 类骨组织。
钙化是指钙或其他无机盐沉积于已有的有 机物质上，有3种：①生理性钙化，主要见 于细胞产生的骨、软骨基质；②营养不良 性钙化，发生于退变组织，见于多种良恶 性病变；③转移性钙化，继发于代谢病， 如甲旁亢软组织钙化。
当遇到骨肿瘤或肿瘤样病变时，应仔细检 查， 可用平片、CT 等以确定有无基质钙 化,MRI显示钙化不理想。如果有钙化，应 仔细分析钙化形态及形式（看钙化形式是 否提示病变为骨性、软骨性或纤维性）， 因为基质可不钙化，因此一个无钙化溶骨 病灶，不能除外骨性、软骨性肿瘤。
WANG FENG LING_Ů__52 中心型肺癌。
男__68 10年前发现右小腿中 段内侧见一约‘枣’ 样大小的软组织肿块 影，边界清，08年4 月外出时用力后突感 右小腿疼痛来院就诊， 近日来复查：查体： 右小腿见软组织明显 肿胀，边界不清，动 度差，质硬，皮温增 高，见血管隆起影， 颜色略紫，下段皮肤 呈紫黑色。 经随访，患者为肝癌。
例如X线平片显示一骨肿瘤起源于骨内，肿 瘤中心部位活检为骨肉瘤，但软组织部分 活检结果与软骨肉瘤或多形性肉瘤相符， 即骨肿瘤的“三重性”。
X线平片整体观念强，确定肿瘤生长速度比 较可靠，同样由于骨肿瘤同一肿瘤X线表现 的多样性和不同肿瘤X线表现的同一性，因 比X线诊断应密切结合临床和病理，当对某 一患者诊断意见不一致时， 最好的解决办 法是临床骨科、放射科和病理科医生的密 切合作， 综合分析。
_男_43岁，病史：左胸壁包块3-4年，近日 感觉疼痛加剧。 病理：软骨粘液样纤维瘤。
软骨瘤
软骨瘤分为：内生和外生，内生软骨瘤分 为单发和多发。多发性软骨瘤伴有软组织 血管瘤成为马富西氏综合症。多发性软骨 瘤合并畸形者称为奥利（Ollier) 氏病，有遗 传性。 发病部位：好发于手足短骨。
X 线表现
_男_65岁__53 左肩部疼痛5月余，近期右季肋区疼痛， 透视下观察：左肺中野及右肺下野见类 圆形结节影，右膈面上方见条带状高密 度影，右膈面模糊，左膈面见条索状胸 膜增厚影，双侧肋膈角变钝。
脊柱转移瘤与结核鉴别点
转移瘤： 椎体压缩变形，椎弓根破坏明显，椎 间隙保留，骨质无疏松。 结 核： 椎间隙变窄或消失，相临椎体破坏， 变形。
巨细胞瘤
Ｘ线表现：
１、好发于长骨骨端，表现为密度 减低的溶骨性改变，偏心性膨胀性生 长，也可呈多房性透光区，似“肥皂” 泡状，与正常骨分界清楚。 ２、 骨皮质因肿瘤膨胀而变薄，无 骨膜增生反应。 ３、很少穿破皮质进入关节。
诊断要点：
王云钊教授指出： 骨的多房性破坏呈皂泡状改变着。 骨的单房性破坏边缘有筛孔样改变着。 肿瘤突破骨皮质或骨壳，又在肿瘤外围形 成单层或多层骨壳着。
２、多发性骨软骨瘤
有家族性、遗传性，可起自婴儿，成年后 停止生长。 Ｘ线表现： １、累及多骨，常左右对称。 ２、长骨干骺端增粗，变形，皮质变 薄， 骨疣向旁突出，外形不一。
软骨粘液样纤维瘤
发病年龄：10—30岁居多。 发病部位：好发于下肢骨，特别是胫骨上 端和股骨下端，腓骨、颅骨、肱骨、手、 足、肋骨、骨盆及脊柱。
KONG QING ZUEN/81岁_男__33 手部肿物50余年，近2、3年感觉疼痛加剧， 局部软组织见溃疡面，愈合不佳，现住院 准备手术治疗（骨外1床） 病理：内生软骨瘤恶变为高分化软骨肉瘤 （周围软组织内为恶变之瘤骨）。
（三）、巨细胞瘤
常见，好发于青壮年，因其具有复发、恶变 和转移倾向，故将其分为良、恶性之间的 一种特殊类型。
骨 肿 瘤？
骨肿瘤是指在多种不同因素（内在、外在）
的共同刺激下，导致骨组织本身或附属于 骨的其它组织细胞异常的新生细胞群。
骨肿瘤
良性 过度 恶性
骨瘤
骨软骨瘤 巨细胞瘤 原发 转移
软骨瘤 软骨粘液样纤维瘤
Ｘ线检查的作用：
1、可显示肿瘤的部位、判断 良、恶性。 2、可区分是原发或转移。 3、确定治疗方案、估计预后
基质有下列几种：①骨性基质：X线表现为 斑片状致密影， 一般平片表现很明显， 致 密影大， 一般大于1cm，有“实性”、 “云雾状”和“象牙质样”致密影，边缘 可清楚或模糊，但主要是确定骨性基质。
②软骨基质：钙化有3 种，一为细小点状 （斑点状），二为小融合区钙化（斑片 状），三为弧线样（环形，弧形钙化）， 为软骨结节周边钙化。非肿瘤营养不良性 钙化和缺血性骨样组织可有类似斑点状或 斑片状钙化。
好发10～20岁的青少年，直至全身骨骺线 融合后即停止生长。
病 理
骨质组成的基底和瘤体 软骨组织组成的盖帽 （其生长有赖于此） 纤维组织形成的包膜
肿瘤的基底部可宽窄一与骨干相连，骨皮质
由骨干延续至肿瘤远端，瘤体内的骨松质 与骨髓腔相连。
１、单发性骨软骨瘤
Ｘ线表现：
部位： 好发于长骨干骺端，自骨端向骨干方 向生长的骨性肿块，向外突起，肿瘤基底 部可宽窄不一，顶部有不规则钙化。
３、软组织变化
可见软组织肿胀及肿块，常边界不清， 肿块内可见团块状瘤骨及放射状骨针。
男，15岁。股骨下段骨肉瘤
（二）、溶骨型成骨肉瘤
肿瘤常起自骨松质，以溶骨性破坏为主。 Ｘ线表现： 大片状溶骨性骨质破坏区，界限不清， 有三角形骨膜反应，瘤骨少或无。
胫 骨 上 段 骨 肉 瘤
三）、混合型成骨肉瘤
显示基质钙化最好办法为X线平片，CT有 时可显示微小钙化，而MRI帮助不大。骨基 质的分析是肿瘤定性诊断的关键， 同时也 是肿瘤生物活性的间接指标。
软组织改变
软组织改变可以提供许多诊断线索。软组织异常 征象包括皮肤移位、肌肉间隔移位、模糊、密度 增高、钙化和积气。当骨皮质破坏处出现软组织 肿块常为恶性肿瘤。很明显感染病变因水肿而使 软组织弥漫肿胀，肌肉间隙模糊，而无软组织肿 块。而肿瘤软组织肿块常为局限密度增高影，边 缘可以光滑或模糊，肌肉间隔移位，范围局限明 确。在显示软组织改变，MRI,CT有明显优势，尤 其MRI是显示软组织改变最理想方法。
上图病人资料
左大腿肿胀疼痛，红。有乙肝病史多年， 一月前在外地查B超发现肝部异常（具体不 详），来院途中上车抬腿时，疼痛加剧， 不能活动。遂拍片显示左股骨转子间见骨 折线，股骨见虫蚀样骨质破坏。人资料
_男_64岁__11 CT:肺Ca合并肺转移，肋骨转移，胸椎转移
根据瘤骨组织的多少可分为：
1、硬化型成骨肉瘤（成骨型）
2、溶骨型成骨肉瘤 3、混合型成骨肉瘤
（一）、硬化型成骨肉瘤
肿瘤常起自骨膜下及骨皮质，向各个方向发
展，侵犯骨皮质和骨松质。
Ｘ 线 表 现：
１、骨膜反应 平行型 葱皮型 三角型
２、骨质变化
瘤骨，成骨肉瘤的组织学特征
有三种形态： 1). 象牙质: 为致密硬化，边缘尚清的 肿瘤中央部分； 2). 棉絮状瘤骨: 边缘不清，常有环状 钙化存在； 3). 针状瘤骨；密度明显增高， 为瘤组 织侵犯软组织。
观察骨肿瘤时
病变部位
病灶数目
有无骨膜 有无增生 软组织变化 临近骨情况
肿瘤边缘
骨质改变
一、良性骨肿瘤
一)、骨瘤： 起自膜化骨。 (颅骨、面骨) 好发部位：颅骨及副鼻窦内。 Ｘ线表现： 瘤体为密度均匀一致、轮廓光 滑的圆形或半圆形高密度影，基底 宽广，向外生长。
（二）、骨软骨瘤 又称外生骨疣
分单发及多发二种，单发多见，占90％，
介入上述二者之间， 有不同程度的骨膜反 应及骨质改变。
三、转移性骨肿瘤
转移途径： 血行、淋巴路、直接蔓延等。 特点： １、多发； ２、红骨髓处； ３、无骨膜反应； ４、肘、膝以远转移少见； ５、软组织肿块少。
（一）、溶骨型多见，以破坏为主。
Ｘ线表现：
多发、圆形破坏，边界不清，似虫 蚀状，也可呈边界不清的大片状骨 质破坏区，多引起病理性骨折。发 生在脊柱的转移瘤应与结核鉴别。
病灶边缘分析是判断骨肿瘤生物活性（即生长速度），同 样骨膜反应分析也是判断肿瘤生物活性的一个指标， 而 基质钙化的分析有两个主要原因：①基质钙化的形态可以 提示定性诊断，即环形和弧形钙化提示为软骨类肿瘤。相 反，肿瘤边界和骨膜反应分析一般不能作出定性诊断；② 基质的X线表现是生物活性的间接指标。例如患者原来X 线平片有钙化，后来平片显示钙化消失，即钙化转化为无 钙化，表明钙化消失区生物活性改变和增加， 应为活检 取材点，常为良性或低恶性向高恶性转化。合并感染时可 出现钙化向非钙化转化。相反，非钙化向钙化转变少见， 不是恶性征象。
化验检查
许多化验检查对各种骨关节病变、骨肿瘤 的诊断很有帮助。常规检查最少应包括全 血计数、血沉、血钙磷、血碱性和酸性磷 酸酶、血清总蛋白，还有各种特殊检查。
强调指出：
在骨肿瘤诊断中，临床、X线与病理三结合，而 且，各种影像检查方法，平片、同位素扫描、血 管造影、CT,MRI等各有优缺点，应合理应用。绝 大多数肿瘤如消化系统和呼吸系统肿瘤， 均以病 理诊断为最后诊断。但骨肿瘤不同，应强调临床、 X线与病理相结合。主要原因是骨肿瘤成分的多 样性， 病理取材点不同，可以得出不同的诊断， 尤其是当骨肿瘤突破骨皮质扩展到软组织时，其 软组织部分的组织学特征与骨内部分明显不同。