B院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查对发现问题及缺陷及时反馈有持续改进措施

每季医疗质量检查内容1、临床路径与单病种质量管理与持续改进，对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。

（季)2、规范使用与管理肠道外营养疗法。

（季）3、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范（季）4、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用（季）5、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系.（季）6、临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务。

支持下级医院解决病理诊断问题.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实.有完整资料证实上述制度得到有效执行.定期(至少每季度一次)召开临床病理讨论会。

临床科室对病理科的满意度高。

（季）7、有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会.（季）8、建立紧急抢救配合性输血管理制度。

有紧急抢救非同型输注和管理流程.明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。

有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录，职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效。

（季) 9、有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

（季）10、有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。

院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施.开展医院感染防控知识的培训与教育，落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。

（季）11、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测.对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

院科两级医疗质量管理制度即全员监控，由医院质量与安全管理委员会组织开展，对医院各科室的诊疗质量进行全面监督、检查、评价，发现问题及时整改。

三）专项监控：针对特殊病种、手术、检查等进行专项监控，重点关注诊疗过程中可能出现的风险和安全隐患，及时采取措施保障患者安全。

三、质量管理的具体措施一）建立健全医疗质量管理制度，明确各级各类人员的职责和工作要求，规范医疗行为，提高医疗服务质量。

二）加强医务人员的质量意识教育，提高医务人员的职业道德和业务水平，增强医疗服务质量的保障。

三）建立患者投诉处理机制，及时解决患者的不满和疑虑，提高患者满意度。

四）加强医疗设备的维护保养和管理，确保医疗设备的正常运行和安全使用。

五）加强药品管理，规范药品使用，保障用药安全。

六）加强医疗事故的管理和处理，做好医疗纠纷的调解工作，及时采取措施保障患者合法权益。

四、质量管理的效果评价医院质量与安全管理委员会定期对医院质量与安全管理工作进行评价，分析工作中存在的问题和不足，提出改进措施，促进医院质量与安全的持续提高。

同时，医院也将定期邀请第三方评估机构对医院的质量与安全管理工作进行评估，以确保医院的质量与安全达到国家标准和患者的期望。

1、每月监控：每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等。

同时，对科级监控情况进行汇总、评价，并抽查住院病历，监控单病种质量及医疗缺陷，不定期督查重点问题。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见。

同时，对科级监控情况进行评价，医院病案室对已出院的病案进行检查。

3、环节监控：对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。

4、终末监控：对每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评进行监控。

一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

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三甲评审院感内容[整理版]二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

评审结果扣分原因不符评审标准评审要点评审细则需提供资料得分扣分符合项观察项合项 4(20(1(1 【,】 1.有医院感染管理科。

查文件或现场查看考勤表，缺一项，扣0.25分。

依据《医院1(有医院感染管理部门，配备专2.有医院感染管理专职人员和感染管理办兼职人员，负责医院感染管理工各临床医技科室医院感染管理法》建立医作，负责人为副高及以上专业技术兼职人员，负责医院感染管理院感染管理职称。

(0.25分) 工作。

组织，负责医院感染管理工作。

(2.5分) 3.医院感染管理科负责人为副高及以上专业技术职称。

医院感染管理委员会每年至少查医院感染管理科或2(有医院感染管理委员会。

至少召开2次会议,针对本机构的医各科室查文件和会议每年召开两次工作会议，有会议记院感染管理现状进行分析,针对资料或会议简报，缺录或会议简报。

(0.25分) 问题提出改进建议督促解决落一项，扣0.25分。

实。

1.医院感染管理科有医院感染管理专职人员，负责医院感染管理工作。

查医院感染管理科或3(科室有专兼职的医院感染管理各科室文件或现场查质量控制人员。

(0.25分) 看考勤表，缺一项，扣0.25分。

2.各临床医技门诊科室有医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。

医院感染管理科根据卫生部门查文件和各项制度、4(有上述组织的工作制度与职的法律、法规和规章,建立医院职责资料，缺一项，责。

(0.25分) 感染委管理员会、医院感染管扣0.25分。

理科、医院感染管理专职人员、科室医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员的工作制度和职责。

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

附件1
矿区医疗机构考核评分标准
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