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项目体温40分护理文书书写质量考核标准基本要求体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量位。
在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死亡等目。
除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。
入由入科室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。
体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。
如在本中跨月或者年度，填写月、日或年、月、日。
体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。
住院天数：自入院当日开始数，直至出院。
手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手日数作分子，第一次手日数作分母填写。
例：第一次手 1 天又做第二次手即写1（2），1/2,2/3,3/4⋯⋯ 10/11 ，写至末次手的第14 天。
患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。
患者如特殊情况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。
其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相。
体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。
体温的⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下次所体温与降温前体温相。
⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温化情况在重症理上。
⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用笔划复号“√” 。
⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。
当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、15:00 ）。
新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。
⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。
如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和3:00 酌情免。
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
科别项目体温单10分长期临时医嘱单24分输液卡17分危重护理记录29分病室报告20分护理文件书写质量考核标准年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分值1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分6、医嘱执行后有执行时间、执行人签2 查看病历不符合要求扣 1 分字7、执行长期、临时备用医嘱后应在临2 查看病历不符合要求扣 1 分时医嘱单上记录并签字1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查一名患者未建立扣 1 分2、输液卡签注时间、姓名是否及时、4 现场检查不符合要求扣 1 分规范3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分1、危重患者护理记录单眉兰各项填写2 查看记录一项漏填扣 1 分完整，并有起始日期及时间2、字迹有涂改 2 查看记录1-2 处扣 1 分， 3处以上扣 2 分3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分6、病情变化无及时准确记录，叙述混4 查看记录一项不合格扣 2 分乱，重点不突出7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分9、观察记录缺乏连续性，不能显示动2 查看记录一项不合格扣 1 分态变化10、因抢救不能及时记录时，能在抢救2 查看记录一项不合格扣 2 分后 6h 内据实补记11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔，7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分情及要求1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分和连贯性。
护理文书书写质量标准（100分）一、体温单（每项4.5分，共27分）1、眉栏项目齐全，图表绘制清洁整齐，点圆线直无涂改。
2、入院、出院、转科、手术、分娩、请假填写正确。
3、新入院患者当日有体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
4、体重、血压、呼吸、出入量填写正确，字迹工整清晰。
5、新人、危重、一级护理、手术及发热病人体温检测符合要求。
6、大便记录符合要求，正常进食患者3日无大便有处理措施，并记录处理结果。
二、手术护理记录单（每项2分，共8分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、内容完整，所填项目均应经器械护士和巡回护士双方核对确认。
3、巡回护士应严密观察病人病情并认真填写。
4、送病人回病房后，应与病房护士严格交班，并有双方签名。
三、一般患者护理记录单（每项5分，共30分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、首次护理记录首行应记录病人体温、脉搏、呼吸、血压。
3、各级护理记录频次符合要求。
4、记录病情符合要求，内容连贯，正确使用医学术语。
5、转为危重患者、转科、转院等病人，护理记录应有交代。
6、护士长及时审阅并签名。
四、危重患者护理记录单（每项5分，共35分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、患者病情记录频次符合要求。
3、危重患者生命体征观察及记录符合要求。
4、病情记录能动态反映病人病情变化，记录内容符合要求。
5、出入量记录准确，并按要求记录。
6、由危重患者转为一般患者或一般患者转为危重患者时，记录中应有交代和接续。
7、士长及时审阅并签名。
护理文书书写质量考核标准脉搏的记录⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。
一项不符合要求扣1分⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。
如“”。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。
在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
呼吸的记录⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画，不写次数。
大便的记录⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。
⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。
⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。
处理后大便次数记录于体温单内。
⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。
1¹/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。
血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。
入院当天应有血压、体重的记录。
手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。
如为下肢血压应当标注。
入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。
危重护理记录病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
护理人员应根据医嘱要求或患者的病情变化随时记录。
使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观情况和履行告知的内容。
记录未体现专科特色或告知内容、护理措施记录不全（各种引流管无护理措施记录、基础护理操作无记录等）一处扣2分。
采用24小时制记录，记录时间应当具体到分钟。
一项不符合要求扣1分护理人员要准确、详细记录患者24小时出入量。
护理文书书写质量考核标准项目基本要求缺陷内容及扣分标准体温单40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
一项不符合要求扣1分在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。
如在本页中跨月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。
体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。
其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。
体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。
物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分.⑷体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。
患者体温与上次差异较大或与病情不符时，无复制标记扣2分。
护理文书质量考核标准（合格率≥ 95% ）项目护理记录单25 分医嘱单50 分体温单25 分考核内容分值扣分标准1 、楣栏项目填写齐全，记录使用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰、不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦；书写过程中出现错字，用 5 不符合要求扣 2 分 / 次同色笔在错字上划双横线( 注明日期、时间、签名）2 、记录内容客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患5 不符合要求扣 2 分 / 次者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化3 、护理记录要体现专科性个性化护理，严禁提前或延迟记录 5未体现专科化护理扣 3 分，延迟或提前记录均不得分4 、带教老师应及时审阅修改护生书写的护理文书，并签全名5 不符合要求扣 2 分 / 次5 、根据医嘱及病情需要，规范记录出入量，并签全名 5 一项不符合要求扣 1 分 / 次1 、楣栏项目齐全，执行医嘱及时准确，有时间落差，字迹清5 不符合要求扣 1 分 / 次晰2 、执行医嘱及时、准确、执行者签全名 5 一项不符合要求扣 1 分3 、药物试验结果、特殊药品、贵重药品、输血或血制品医嘱5 未双签名扣 2 分单及护理记录单均双签名4 、同一患者进行两种以上药物过敏试验时，必须分开时间执5 一项不符合要求扣 1 分行；试验结果阳性必须有标识（床头卡、病历牌、体温单）5 、医嘱查对登记本、输血登记本、输血标本采集双人核对记5 一项不符合要求扣 1 分录本护士登记签名6 、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并5 一项不符合要求扣 2 分 / 项严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录7 、非抢救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医10 一项不符合要求不得分嘱时、对模糊不清、有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行8 、科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在10未督查扣 5 分，未总结分析问题及时反馈并提出整改措施扣 5 分1 、楣栏项目齐全，页面整齐、清洁无涂改刮擦；绘制点圆线10 一项不符合要求扣 1 分直、粗细适中；结果绘制在相应时间格内2 、每页第 1 日填写月、日，其余 6 天只填写日；跨越新年度5 一项不符合要求扣 1 分 / 次应有年月日3 、住院期间如转入、转出、手术、分娩、死亡、出院等内容，5 一项不符合要求扣 1 分 / 次在 40℃－ 42℃之间，以24 小时制记录4 、入院后测量血压和体重的频率按医嘱开具时间执行，无医5 一项不符合要求 1 分 / 次嘱每周记录 1 次；并按要求执行发热患者的体温监测。
护理文书书写质量考核标准
项目基本要求缺陷内容及扣分标准
体温单40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单
位。
一项不符合要求扣1分
在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死
亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科
室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。
如在本页中跨
月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。
体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术
日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写
1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏
内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。
其外出时
间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体
温相连。
体温的记录
⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”
表示口温。
⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下
次所试体温应与降温前体温相连。
⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变
化情况记录在重症护理记录单上。
物理降温后体温没绘制或绘制
不正确扣3分.
⑷体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用
红笔划复试标号“√”。
患者体温与上次差异较大或与
病情不符时，无复制标记扣2分。
⑸常规体温每日15:00测试1次,。
当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内
每天常规测试2次（7:00、15:00）。
新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间
栏内。
一项不符合要求扣1分
⑹发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。
如患者体温在38℃以下者，23：00和
3:00酌情免试。
体温正常后连测3天，再改常规测试。
脉搏的记录
⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。
⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。
如“”。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以红圈“○”
表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。
在心率和脉搏两曲
线之间用红色笔画斜线构成图像。
呼吸的记录
⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸
数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画
，不写次数。
大便的记录
⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。
⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。
⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。
处理后大便次数记录于体温单内。
⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。
1¹/E
表示自行排便1次灌肠后又排便1次
出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录
按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。
血压、体重的记录
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。
入
院当天应有血压、体重的记录。
手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相
应栏内。
如为下肢血压应当标注。
入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”
或“卧床”表示。
