护理文件书写质量考核标准(修订版)

护理文书书写基本规范（修定版）中国人民解放军第一0 一医院护理部2013.1一、护理文书概念护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它包括体温单、护理记录单、手术记录单、医嘱记录单等，它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。

根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱记录单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。

二、护理文书书写的意义1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。

病人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，观察病情并及时准确地记录于护理文书上。

特别是危重症病人的护理记录，是临床第一手观察资料，为医生诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据。

2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。

护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。

其主要内容包括：交班报告、危重症患者护理记录单、一般护理记录单、医嘱本、体温单、医嘱记录单、整体护理病历等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格，也是医院医疗、护理、教学、科研、预防、保健及管理工作的重要档案资料。

3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。

2002 年国务院颁发施行的《医疗事故处理条例》及国家卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确护理文书的法律地位。

随着人们法律意识的提高，病人依照法律规定，衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强，护理文书的法律敏感性显得尤为重要。

因此，护士要强化对病人负责和对自己负责，增强自我保护意识，使护理文书真正成为护理工作举证倒置的重要资料。

4、护理文书是护理质量的重要内容。

护理文书是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。

一、目的：通过护理文书书写质量监管，使护理文书记录达到客观、真实、准确、及时、完整、规范的目的和要求。

二、定义：护理文书书写质量监管制度是规范、统一护理文书的书写要求，对护理文书书写质量进行监管。

三、制订依据：1.卫计委《病历书写基本规范》2.福建省卫计委《病历书写基本规范》四、适用范围：全院护理人员五、条款：1.了解护士在临床实际护理文书书写中遇到的问题和难点，及时研讨，提出解决方案。

2.分层次举办护理文书书写培训。

3.管理要求：3.1.成立护理文书书写持续质量改进小组，明确职责；成立层级管理和动态监控，提高护理书写水平。

3.2.病区质控员自查：要求护士掌握书写规范，质控员每月协助护士长根据质量标准对科内病历书写进行检查，发现存在问题及时反馈，督促个人改进。

3.3.护理部质控小组每季度对各病区护理文书质量进行抽查，检查结果按《护理文件书写质量考核标准》评分，汇总存在问题，分析原因和提出整改措施，同时反馈给科室进行落实整改措施。

六、相关文件：无七、使用图表：无附：1. 护理文件书写细则（详见OA文件管理中心）2.福建省病历书写规范（护理部分2010年修订版）根据卫计委《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医版[2010]7号）及《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范（护理部分2010年修订版）》（以下简称护理病历），供全省各级各类医疗机构参照使用。

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。

一、基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）病历书写应用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

（三）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

文档序号：XXYY-WWY-001文档编号：WWY-20XX-001XXX医院护理文件书写质量标准编制科室：知丁日期：年月日护理文件书写质量标准护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。

内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。

为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。

一、总的标准为：1.字迹端正、清晰，无错别字。

2.内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。

3.体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。

4.医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。

护理文件书写合格率为90％～95％。

计算公式为：护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%二、具体要求：1.体温单(1)TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。

(2)对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。

2.医嘱单、医嘱本医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。

3.护理记录单(1)要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。

(2)病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。

(3)日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。

4.病室交班本(1)各种记录按规定用有色笔记录(日间蓝色，夜间红色)。

(2)对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。

(3)交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。

(4)记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。

知丁。

护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。

为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。

二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。

三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。

（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。

（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。

（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。

2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。

（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。

（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。

3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。

（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。

（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。

4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。

（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。

（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。

（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。

五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。

（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。

对于严重的问题，要进行个人指导和培训。

2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。

（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。

3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。