护理文件书写质量评价标准

护理文件书写质量考核标准（100分）
备注:按以上标准一处不符合扣1分。

1.眉栏各项内容用蓝笔填写（除诊断用红笔填写），字迹清晰、工整。

2.医嘱或病情需要及时准确记录，根据病情需要可增加或减少内容。

3.白班交班报告（病室动态）由代班或责任护士用蓝笔书写，夜班报告和记录由大小夜班护士分别用红笔书写。

非本院工作人员不得书写交班报告及护理记录，记录时间应当具体到分钟。

交班内容包括：病人总数、出入院、转院、转科、手术、分娩、死亡人数。

4.对危重、抢救、昏迷、大手术、新入院、瘫痪患者及特殊病人每班交接时要进行床头交接班并准确填写床头交接班本。

护理文件书写质量标准
护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。

内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。

为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。

一、总的标准为：
1、字迹端正、清晰，无错别字。

2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。

3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。

4、医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。

护理文件书写合格率为90％～95％。

计算公式为：
护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%
二、具体要求：
1、体温单
（1）TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。

（2）对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。

2、医嘱单、医嘱本
医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。

3、护理记录单
（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。

（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。

（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。

4、病室交班本
（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。

（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。

（3）交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。

（4）记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。

护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。

为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。

二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。

三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。

（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。

（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。

（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。

2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。

（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。

（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。

3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。

（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。

（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。

4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。

（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。

（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。

（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。

五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。

（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。

对于严重的问题，要进行个人指导和培训。

2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。

（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。

3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。

护理文件书写质量考核标准_河北省护理文件书写考核标准10分现场查阅体温绘制1.体温符号：口温用蓝点“●”表示，腋下温度用蓝叉“某”表示，直肠温度用蓝圈“○”表示。

（3分）2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35—42℃之间相应的时间格内，相邻温度用蓝线相连。

（3分）3.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。

（3分）4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线相应时间总格内用蓝笔划一蓝点“●”，于蓝点处下划箭头“↓”，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。

（3分）18分现场查阅5.患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。

（3分）6.若患者应据测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“据测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。

（3分）脉搏心率绘测1.脉搏、心率符合：脉率用红“●”表示，心率以红圈“○”表示。

（1分）2.将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应的时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。

（2分）3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“○”。

如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。

（2分）4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。

（2分）7分现场查阅呼吸绘制1.呼吸符号：以蓝点“●”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

（1分）2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应的时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。

（1分）3.呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划圈“○”。