护理文件书写质量考核标准-版.doc

护理文件管理规范2016年4月修订护理文件书写管理办法1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查;护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3。

每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发,找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。

4。

护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法.护理文件书写要求及规范一、基本要求1。

护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏.2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺,标点正确.通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）.4。

护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认.操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士(护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限,护士长则在病历归档前具有修改权。

修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。

6。

护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合.7。

每次护理记录后护士应签全名。

二、书写时间及频次要求1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成,遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成.3。

护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。

4。

根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单.5。

文档序号：XXYY-WWY-001文档编号：WWY-20XX-001XXX医院护理文件书写质量标准编制科室：知丁日期：年月日护理文件书写质量标准护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。

内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。

为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。

一、总的标准为：1.字迹端正、清晰，无错别字。

2.内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。

3.体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。

4.医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。

护理文件书写合格率为90％～95％。

计算公式为：护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%二、具体要求：1.体温单(1)TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。

(2)对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。

2.医嘱单、医嘱本医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。

3.护理记录单(1)要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。

(2)病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。

(3)日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。

4.病室交班本(1)各种记录按规定用有色笔记录(日间蓝色，夜间红色)。

(2)对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。

(3)交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。

(4)记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。

知丁。

护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。

为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。

二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。

三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。

（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。

（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。

（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。

2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。

（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。

（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。

3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。

（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。

（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。

4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。

（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。

（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。

（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。

五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。

（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。

对于严重的问题，要进行个人指导和培训。

2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。

（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。

3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。