护理文书书写质量考核标准.docx

护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。

如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。

2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。

如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。

3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。

如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。

4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。

如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。

5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。

良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。

6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。

护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。

以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。

护理文书书写质量标准（100分）一、体温单（每项4.5分，共27分）1、眉栏项目齐全，图表绘制清洁整齐，点圆线直无涂改。

2、入院、出院、转科、手术、分娩、请假填写正确。

3、新入院患者当日有体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

4、体重、血压、呼吸、出入量填写正确，字迹工整清晰。

5、新人、危重、一级护理、手术及发热病人体温检测符合要求。

6、大便记录符合要求，正常进食患者3日无大便有处理措施，并记录处理结果。

二、手术护理记录单（每项2分，共8分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。

2、内容完整，所填项目均应经器械护士和巡回护士双方核对确认。

3、巡回护士应严密观察病人病情并认真填写。

4、送病人回病房后，应与病房护士严格交班，并有双方签名。

三、一般患者护理记录单（每项5分，共30分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。

2、首次护理记录首行应记录病人体温、脉搏、呼吸、血压。

3、各级护理记录频次符合要求。

4、记录病情符合要求，内容连贯，正确使用医学术语。

5、转为危重患者、转科、转院等病人，护理记录应有交代。

6、护士长及时审阅并签名。

四、危重患者护理记录单（每项5分，共35分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。

2、患者病情记录频次符合要求。

3、危重患者生命体征观察及记录符合要求。

4、病情记录能动态反映病人病情变化，记录内容符合要求。

5、出入量记录准确，并按要求记录。

6、由危重患者转为一般患者或一般患者转为危重患者时，记录中应有交代和接续。

7、士长及时审阅并签名。

护理文书书写质量考核标准科室：患者姓名考核日期：考评者签名：项目标准要求检查方法及扣分标准扣分体温单1、记录做到客观、真实、准确、及时、完整，页面清洁，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

一处不符合扣4分2、楣栏无漏填，书写符合护理文书书写规范。

一处不符合扣1分3、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外出等记录符合护理文书书写规范。

一处不符合扣2分4、绘制美观，点圆线直、点线分明、大小粗细一致，测量次数符合常规要求。

一处不符合扣2分5、物理降温后体温绘制、脉搏短绌、呼吸记录符合护理文书书写规范。

一处不符合扣2分6、大小便、出入量、血压、体重、身高、药物过敏栏目记录符合护理文书书写规范。

一处不符合扣2分医嘱单1、医嘱单签字工整规范，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

一处不符合扣4分2、有效时间内执行完毕。

一处不符合扣2分3、未执行的医嘱签字符合护理文书书写规范。

一处不符合扣2分4、皮试结果记录规范。

一处不符合扣2分手术清点记录1、楣栏无漏填，书写符合护理文书书写规范一处不符合扣1分2、表格内的清点数目记录清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

一处不符合扣4分3、器械、敷料有3次清点记录，写明具体数量，术中加数记录齐全。

一处不符合扣4分4、体内植入物及手术所用的无菌包灭菌指示卡标识粘贴规范、完整。

一处不符合扣2分5、签名规范，字迹工整。

无器械护士参加的手术，有巡回护士和主刀医师共同签名。

一处不符合扣1分项标准要求检查方法及扣分目扣分标准手术安全核查表1、楣栏无漏填，书写符合护理文书书写规范。

一处不符合扣1分2、各项核对内容逐项核对到位。

一处不符合扣4分3、签名规范，字迹工整。

一处不符合扣1分护理记录单1、记录做到客观、真实、准确、及时、完整。

一处不符合扣4分2、签名规范，字迹工整。

一处不符合扣1分3、书写文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，修改方式正确，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

一处不符合扣4分4、楣栏无漏填，书写符合护理文书书写规范。

护理文书书写质量考核标准脉搏的记录⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。

一项不符合要求扣1分⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。

如“”。

⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。

心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。

在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

呼吸的记录⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。

⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画，不写次数。

大便的记录⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。

⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。

⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。

处理后大便次数记录于体温单内。

⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。

1¹/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。

血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。

入院当天应有血压、体重的记录。

手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。

如为下肢血压应当标注。

入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

危重护理记录病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

护理人员应根据医嘱要求或患者的病情变化随时记录。

使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观情况和履行告知的内容。

记录未体现专科特色或告知内容、护理措施记录不全（各种引流管无护理措施记录、基础护理操作无记录等）一处扣2分。

采用24小时制记录，记录时间应当具体到分钟。

一项不符合要求扣1分护理人员要准确、详细记录患者24小时出入量。

护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
外观整治、无破损
字迹清楚可辩、无涂改
使用医学术语
体
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写要
求
20
分楣栏及尾栏填写完整
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要33
336
61处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分233标准分扣分标准得分1处不符合要求扣1分书1处不符合要求扣1分写1处不符合要求扣1分总求填写、书写正确
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表体
温
单格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
高热采取降温措施后有体温变化的标志6分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
药物过敏栏内填写符合要求
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、
医签时间、准确到分钟
嘱医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无1处不符合要求扣1分306
651处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分。

护理文书书写质量考核标准项目基本要求缺陷内容及扣分标准体温单40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

一项不符合要求扣1分在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。

如在本页中跨月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。

体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。

例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。

患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。

患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。

其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。

体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。

⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。

物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分.⑷体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。

患者体温与上次差异较大或与病情不符时，无复制标记扣2分。