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2020年护理质量护理文书书写质量考核评分标准

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护理文书书写质量考核评分标准

护理文书书写质量考核评分标准
3.ADL评分与患者实际情况相符，分值准确，护理级别制定依病情等级和自理能力等级进行综合评定，级别正确 （1分）
4.Braden评分与患者实际情况相符，分值准确，总分≤12分者每日评估1次，13~14分者每3天评估1次，15～18分者每周评估1次，病情变化及皮肤完整性发生变化随时评估记录。每次复评应同时对前一时期护理措施效果进行评价。≤12分可填写难免压疮申请报告表（1分）
⑤呼吸记录；在呼吸栏目内以红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方 （1分）
⑥呼吸机患者的呼吸记录：以“ ”表示，在体温单相应时间栏内顶格画黑色“ ”。
⑦一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次 （1分）
⑧高热患者每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温正常1天后改每天1次（1分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
1Байду номын сангаас．压疮防范记录；①不能白行翻身的病危、病重患右每班评估记录患者皮肤情况；（1分）；
10.有可行的防范措施并落实 （1分）
11.如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈” (1分)
查看1份护理记录无压疮者，增查一份入院患者评估表
转科病人交接单
10分
1.转科病人交接单包括：①手术患者转交接单；②急诊住院患者转交接单；③病危重患者转交接单。转科未使用者不得分

护理文书书写质量考核标准

护理文书书写质量考核标准

护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。

如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。

2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。

如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。

3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。

如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。

4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。

如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。

5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。

良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。

6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。

护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。

以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。

护理文书书写质量考核标准

护理文书书写质量考核标准

1 分/项
体温单绘制规范、无间断、无漏项。
4 分
1 分/项
有长期医嘱和临时医嘱单。
单项否决（丙）
长期医嘱和临时医嘱单完整。
单项否决（乙）
医
长期医嘱处理正确、及时。
嘱
单
临时医嘱执行正确、及时。
查长期医嘱本，无医嘱开立开始日期、时间， 6
无签字，无停止时间，停止人未签字，扣 2 分/ 分
项。
查临时医嘱本，医嘱处理不正确扣 6 分， 6
医嘱处理不及时扣 3 分，临时医嘱未及时执行 分
扣 3 分。
医嘱处理、执行时间具体，字迹清楚、签名正规。
6 分
1 分/项；
药敏试验结果标记及时、正确。
2 分
2 分/项
病危病人有护理记录。 输血病人有输血护理记录。
单项否决(丙)
输血记录单上的输血开始时间在取血后半小时内输
上，输血核对者为两名有证人员签字，执行者和输血结束
需要记录。
3
1 分/项
1 分/项 6
6
1 分/项
4
4 分/无记录；2 分/不及时
4
2 分/项
4
1 分/不及时不规范
检查科室：
检查日期 ：
检查者：
总分：
护 理记录 单、
临 床输血 护理记 录单
时间均记录完整。 输血护理记录单上记录有输血前用药，血型、血液的
种类、剂量、输血开始和结束的滴速和时间。 记录真实、客观、连续，反应动态变化，首次护理记
录单体现专科特点，医学术语规范。 入院病人有首次护理记录，记录在 4 小时内完成。
记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合。 体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察根据医嘱和病情

护理文书书写质量考核评分标准

护理文书书写质量考核评分标准
注：病房接到反馈单后，护士长对存在问题应及时向护士反馈，提出改进计划，并于一周内对存在问题按计划进行改进，并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查，进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。

护理文书书写质量考核评分标准

护理文书书写质量考核评分标准
6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点 （4分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）

护理文书书写质量检查考评标准

护理文书书写质量检查考评标准

3
5
2
3
查看 4份 病历
3 2
一项不符合 要求扣1 分，计量错 误扣2分， 其余按规定 分值扣分； 涂改、粘、 刮一处不得 分。
2
首 次 护 理 评 价 单
5பைடு நூலகம்
5
5
注：考评分≥90分为合格。
护理文书书写质量检查考评标准
检查日期： 项 目 检 查 内 科室： 容 标准 分值 5 考核 方法 质控员： 扣分标准 扣分原因
1、用蓝黑墨水笔填写楣栏，页码，填 写正确、完整、无漏项。 2、在40℃—42℃之间相应栏内填写 （入院、出院、死亡、转科、手术时间 、分娩时间），时间具体到分，一格一 字，杠两格。 3、绘制要求：分别用红、蓝笔绘制体 温、脉搏曲线，点线清晰。入院、术后 体温≥37.5℃，连续3天每6小时记录体 温一次；体温≥39℃，连续3天每4小时 记录体温1次；体温恢复正常每天记录1 次；物理降温，脉搏短绌按要求记录。 体 温 单 4、在呼吸栏内用蓝黑墨水笔填写呼吸 次数，相邻两次上下交替填写。 5、血压、体重、大小便次数、入量、 出量、尿量按规定和医嘱要求用蓝黑墨 水笔填写。 6、5岁以下小儿无特殊情况不需要测量 血压。 7、7岁以下小儿无特殊情况不需要测量 血压。 8、第二次手术者，在手术当日的日期 栏用蓝黑墨水笔填写“Ⅱ—0”，在术 后第一天填写天数1；2；3„„以此类 推。 1、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚。用 医学术语，不得涂改，评论准确、真 实，无漏项目。病人入院4小时内完成 。 2、专科，其他情况记录准确，具体， 顺序正确。 3、儿科或新生儿记录单要求填写病情 叙述者姓名及关系，有当班护士填写， 叙述者签名。

医院护理文件书写质量评价标准


要求记录）
医嘱单
1.执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间 和姓名；时间位点准确；签名符合要求。
6 一项不合格扣 2 分
（12 分） 2.按要求认真核对并执行医嘱；有纸质医嘱科室按要求执行 查对，记录符合要求。
6 一项不合格扣２分
护理 记录单 （35 分）
1.记录客观、 真实、准 确、及时 、完整， 能动态反 映出病人 病 情变化。严禁 提前或推 后记录， 严禁涂改 ，签名符 合要求 （手签）。 2.出入量记录及病情总结、小结符合要求。注：癌痛病房按 特殊文书规范要求记录。
一项不合格扣 3 分，床
护理治疗 于输液架上。病房内输液治疗执行单日期、时间项目齐全，
11 旁未挂输液卡、提前或
执行单 双人核对后双签名，真实、客观记录每组输液开始时间、 滴速及每
推后记录一项不合格扣
（14 分） 日输液结束时间，严禁提前或推后记录。
11 分
交班报告 （8 分）
2. 其 他 护 理 治 疗 执 行 单 均 由 电 脑 打 印 （ 如口 服 药 、肌 肉 注 射 、 雾化 吸 入 等）， 执 行后 签 名 。 1.电子交班完整、规范；准确填写病区动态小黑板内容；信 息准确、及时更新。
昆明医科大学第一附属医院护理部
护理文件书写质量评价标准（总分100 分，合格分≥90 分）
评价内容
பைடு நூலகம்
应得 分
扣分标准
得 扣分
分
1.按时、准确填写；病人在住院期间各项活动如转科、手术、 分娩
体温单 等均在体温单 40℃-42℃之间纵向相应时间内注明；划线以下 5 一项不合格扣 2 分
（5 分） 按要求填写出入量记录等。（癌痛病房按特殊文书规范

护理文书书写质量评定标准

护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
标准分
扣分标准
得分
书写总体要求20分
外观整治、无破损
2
1处不符合要求扣1分
字迹清楚可辩、无涂改
3
1处不符要求扣1分
使用医学术语
3
1处不符合要求扣1分
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写
3
1处不符合要求扣1分
楣栏及尾栏填写完整
3
1处不符合要求扣1分
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
6
1处不符合要求扣1分
按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
6
1处不符合要求扣1分
药物过敏栏内填写符合要求
6
1处不符合要求扣1分
医嘱单20分
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
5
1处不符合要求扣1分
医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
5
1处不符合要求扣1分
3
1处不符合要求扣1分
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
3
1处不符合要求扣1分
体温单30分
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
6
1处不符合要求扣1分
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
6
1处不符合要求扣1分
高热采取降温措施后有体温变化的标志
评估不准确每次扣2-5分，病情变化未及时记录扣5分，主要护理措施未记录每项扣2分，主要病情未记录每次扣10分，转单记录未写原因每次扣1分，记录单遗失不得分
用医学术语，语句简练，书写格式符合要求
2
未用医学术语每次扣1分，语句不简练扣1分，错别字每次扣1分，书写格式不规范每处扣1分

护理文书书写检查评分标准

3、记录内容:特殊治疗﹝吸氧、心电监护等
﹞、时间用药与医嘱时间一致；护理措施；观察内容；记录24小时出入量者，由夜班护士7:00总结并划双线填写，计量准确无误，护士长检查后签字；两路输液、留置针要记录注射部位、封管时间。
每页改错三次上，每多1次扣1分；符号、数字改错一处扣5分，涂改、粘、刮不得分。
4、转科病人有专科评估记录，有相应的健康宣教。
2、在40-42℃间相应栏内用黑色中性笔填纵向写入院、出院、死亡、转科、手术分娩时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟，一字一格，杠两格。
3、绘制要求：分别用红、蓝铅笔绘制T、P，“●”、“×”及联线大小、粗细均匀。新入院、术后病人每天4次连续3天；体温≥37.5oC，每天4次体温正常连续3天后改每天一次；危重病人每天4次至医嘱停止；体温≥39 oC，或≤35oC，每天4小时测量1次，体温恢复正常连续3天后改每天测量1次，物理降温，脉搏短拙按要求绘制。
施
单
10
1入院宣教应在病人入院2小时内实施(特殊病人除外)；出院指导应在出院前1—2天内实施，内容合理，正确，指导具体。
查2名新入院病人及出院病人；查病历。未完成扣2分，宣教内容与实际不符1处扣1分，未按要求宣教每项扣2分。其他一处不符扣1分
2、阶段性宣教及时、有效（入院、术前、术后、检查、出院）。
抽查5份近期住院病历一处不符合要求扣1分，一处涂改不得分
2、疾病知识介绍具体，与评估资料及病情相符。
3、应用医学术语，内容准确，字迹清晰。
4、儿科/评估单要求病情叙述者姓名及关系由评估护士填写，叙述者签名由叙述者本人填写；其他要求同成人。
护 理 记 录 单
30
1、根据专科特点和病情需要选择手术科室或非手术科室护理记录单；楣栏、页码填写齐全、字迹清楚，用医学术语，不得涂改，按规定修改，签全名；首次记录有年、月、日，转页转钟有日期，每次记录有时间。

护理文书书写质量评定标准

护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
外观整治、无破损
字迹清楚可辩、无涂改
使用医学术语
体
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写要
求
20
分楣栏及尾栏填写完整
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要33
336
61处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分233标准分扣分标准得分1处不符合要求扣1分书1处不符合要求扣1分写1处不符合要求扣1分总求填写、书写正确
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表体
温
单格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
高热采取降温措施后有体温变化的标志6分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
药物过敏栏内填写符合要求
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、
医签时间、准确到分钟
嘱医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无1处不符合要求扣1分306
651处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分。

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9．出院当天有出院记录
1处不符合要求扣1分；
记录频次未按要求，记录少1次扣5分；
有措施无效果描述1次扣1分
手术护理记录
100
分
100
查病历
1．手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺
1处不符合要求扣1分
2．填写器械敷料数字后无修改
3．无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面
1处不符合要求扣1分
体
温
单
30
分
30
查病历
1．入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
2．按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
3．高热采取降温措施后有体温变化的标志
4．按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
5．药物过敏栏内填写符合要求
1处不符合要求扣1分
医
嘱
单
20
分
20
查病历
1．及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
2．医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
1处不符合要求扣1分
一般患者护理记录
30
分
30
查病历，并到患者床前了解病情
1．用中文、医学术语，通用的外文缩写
2．按规范书写日期、时间
3．按时按要求完成记录
4．病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行
5．根据医嘱要求及时、详细记录出入量
6．护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符
7．患者不在病房或外出回院有护理记录
8．发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录
护理质量护理文书书写质量考核评分标准
项目
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
书写总要求20
分
20
查病历
1．外观整洁、无破损
2．字迹清楚可辨、无涂改
3．使用医学术语
4．按《护理文书书写内容及要求》用蓝色笔书写
5．楣确，完整
7．书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
4．清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名
5．记录术中出现的特殊情况及处理经过
6．器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名
1处不符合要求扣5分