北京协和医院于康：2型糖尿病的医学营养治疗(精)

2型糖尿病的现代营养治疗北京协和医院营养科陈伟2型糖尿病营养治疗的首要的措施是通过合理控制能量使患者达到或维持理想体重。

随着人们生活水平的提高，放弃了传统的生活方式，一改过去粗茶淡饭的饮食习惯，偏爱甜、高脂肪食物及精制米面。

在生活方式上运动量的减少、现在长期坐着工作方式,致使糖尿病的发病率日益上升。

糖尿病是中老年人的常见和多发病,已逐渐年轻化,15岁以下糖尿病患者占患者的5%。

糖尿病、肿瘤和心脑血管病被列为世界范围的三大难症。

全世界有6000万糖尿病患者。

糖尿病的高速进展危害很大。

目前，全世界百分之八十五的糖尿病患者属于（NIDDM，2型）非胰岛素依赖型糖尿病。

15年后亚洲糖尿病人数将增加三倍，到2010年全球将超过1亿糖尿病患者，其中绝大多数为（NIDDM，2型）非胰岛素依赖型糖尿病。

积极预防和治疗糖尿病已迫在眉睫。

糖尿病病人大多肥胖,能睡前加餐吗？A不能B能近年来，随着人们生活方式和膳食行为的改变，许多慢性非传染性疾病的患病率呈逐步上升趋势，严重地威胁着人们的健康。

估计目前全国的糖尿病患者达3000万人以上，而且还在以每年1.0%的速度增长。

糖尿病虽不能根治，但可采用多种方式综合治疗，最有效的措施包括科学的药物治疗，合理的膳食治疗，适度的体育活动，保持健康的心理状态等。

其中合理膳食是非常重要的一环，有的患者单纯营养治疗就可以取得很好的疗效，所以不论是否采用药物治疗，均应坚持合理膳食。

合理膳食是防治糖尿病的基础。

一、糖尿病营养治疗的目的1、提供符合生理需要的营养，改善健康状况。

2、纠正代谢紊乱，使血糖、血脂尽可能接近正常生理水平。

3、预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症。

4、防止和延缓心脑血管、肾脏、视网膜、神经系统的慢性并发症。

二、2型糖尿病的营养治疗原则1、能量消瘦和肥胖均不利于健康。

而肥胖对糖尿病的危害尤其严重。

脂肪细胞膜上受体密度减少，对胰岛素的敏感性降低，导致高胰岛素血症。

不论从预防或治疗的角度出发，II型糖尿病的营养治疗的首要的措施都是通过合理控制能量使患者达到或维持理想体重。

2型糖尿病的营养治疗原则营养治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施。

通过营养治疗可以调整糖尿病者营养结构，有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生。

很多人患了2型糖尿病之后，也积极配合医生治疗，并且做了护理措施，但病情就是控制不住，那是由于他们陷入了一些饮食误区，那么什么是2型糖尿病营养治疗原则?1.合理控制总热能，维持标准体重，或略低于标准体重。

标准体重计算公式：成年:〔身高(cm)-100〕×0.9=标准体重(kg)成人每日所需总热能计算公式：成人每天每公斤标准体重所需热卡的估计：休息状态下为25-30千卡，轻体力劳动者为30-35千卡，中度体力劳动者为35-40千卡，重体力劳动者为40千卡以上每克糖（碳水化合物）和每克蛋白质分别产热4千卡，每克脂肪产热9千卡。

而含碳水化合物在4%以下的蔬菜则可忽略其热量（肚子真的饿得受不了，那就只能吃蔬菜水果充饥了）。

2. 碳水化物不宜控制的过严，一般占总热能的50~65%，提倡用粗粮代替精制粮。

选择血糖指数较低的食物，如燕麦片、荞麦面、莜麦面、玉米面、二合面（玉米面、黄豆粉）、三合面(玉米面、黄豆面、白面)以及糙米，有助于血糖、血脂的控制，粗杂粮可占每日主食的三分之一。

吃较软的食物，血糖上升较快。

如果将大米熬成粥，其中的淀粉已经部分转化为糊精，更容易消化吸收，在人体内很快转化成葡萄糖，使血糖迅速升高，因此应少喝米粥。

3.减少脂肪摄入量和控制胆固醇，脂肪占总热能20~30%，减少饱和脂肪酸的摄入。

胆固醇的摄入量＜300mg/d。

控制脂肪和胆固醇摄入能够延缓和防止糖尿病并发症的发生与发展，饱和脂肪酸的主要来源是家畜肉和乳类的脂肪，还有热带植物油（如棕榈油、椰子油等），可用植物油如豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含多不饱和脂肪酸的油脂，胆固醇高的食物，如动物肝、肾、脑等脏腑类食物，鸡蛋含胆固醇也很丰富，应每日吃一个或隔日吃一个为宜4.蛋白质占总热能15~20%，或成人按1~1.2g/kg/d摄入。

于康说吃（1）北京协和医院临床营养科主任医师于康教授做客北京卫视《养生堂》于康说“吃”（1）吃和疾病的关系现在吃有两个问题：1.吃的种类没错，量错了，吃多了或者吃少了，就是跟你需要的量不吻合。

2.量吃对了，种类吃错了。

以上两种情况都可能导致疾病的发生。

疾病和饮食的关系至少是40%，甚至是60%，于医生认为几乎100%的疾病跟吃的不当有关系。

高血压和饮食的关系——钠离子钾离子。

人不能缺少这两种营养素，但也不能多。

钠离子负责细胞外面液体的多少。

钾离子负责细胞里面的液体的多少。

钠和钾要有一个正确的比例关系。

如果一个多了，或者一个少了，细胞里面的渗透压就变了，要么从里头跑到外头或者从外头跑到里头。

钠离子——钠多的危害钠多了和血压增高有关系，和高血压有关系。

盐吃多了，喝水多，排泄不多，水去扩充血管里血液的血容量，它对血管壁压力增加了，血压就上去了。

钠吃多了不仅升高血压，还能让你的血管老化。

人老从血管开始老，血管是否老化决定了人的健康的基础。

血管的老化可以使血管弹性差，还可能增加血脂。

有的报道说，盐多了能使胆固醇在血里的浓度增高。

盐多了甚至可能引发恶性肿瘤增加。

所以说盐的问题要小心了！——盐是超标不是不够真正做到6克盐是一件不容易的事。

许多食物中含有盐，所以真正炒菜的盐不是三勺，而是两勺，就是4克，相当于一个啤酒瓶的瓶盖的量。

这个一瓶盖的盐量，是一个正常人，没有高血压，没有肾脏病的人，每天炒菜吃盐的量。

如果有高血压和糖尿病只能吃半瓶盖盐，如还有肾病，还要减量。

——少用盐的生活小技巧炒菜时要老记住少放盐。

多吃有特殊味道的菜，如西红柿，洋葱，青椒。

多用番茄酱、柠檬汁、苹果醋等，多用醋，少放酱油。

这样可以少放盐，改善口感。

尽量用蒸煮炖的烹调方法。

享受食物的原味，不一定每次都是加盐去炒菜。

可以用高钾低钠的盐。

少用盐要有决心和耐心。

只要你坚持3个月，人的口感就能从一个特别追求咸的口感慢慢的变成清淡。

不是所有的菜都放等量的盐，特别是汤里可以不放盐。

2型糖尿病治疗标准一、医学营养治疗医学营养治疗是2型糖尿病治疗的基础，旨在通过控制饮食，达到控制血糖、减轻体重、改善血脂等目标。

根据患者的身体状况和活动水平，医生会制定个体化的饮食计划，包括每日所需热量、碳水化合物、蛋白质、脂肪、纤维素等营养成分的摄入。

同时，患者应注意合理膳食结构，多吃蔬菜、水果、全谷类食物，少吃高糖、高脂、高盐食物。

二、身体活动身体活动是2型糖尿病治疗的重要手段之一，能够提高患者的胰岛素敏感性，减轻体重，改善血脂。

患者应根据医生的建议，选择适合自己的运动方式，如快走、慢跑、游泳等，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。

同时，患者应注意避免剧烈运动和过度疲劳。

三、药物治疗药物治疗是2型糖尿病治疗的关键手段，能够有效地控制血糖水平，减少并发症的发生。

医生会根据患者的具体情况，选择适合的药物治疗方案，如口服降糖药、胰岛素等。

患者应按照医生的建议正确使用药物，注意不良反应的监测和处理。

四、血糖监测血糖监测是2型糖尿病治疗的重要环节，能够及时了解患者的血糖水平，指导医生调整治疗方案。

患者应按照医生的建议，定期进行血糖监测，包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等指标。

同时，患者应注意记录血糖监测结果，及时与医生沟通。

五、糖尿病教育糖尿病教育是2型糖尿病治疗的重要内容之一，旨在提高患者对糖尿病的认识和自我管理能力，帮助患者更好地控制病情。

患者应参加由专业机构或医院举办的糖尿病教育课程，学习糖尿病的饮食、运动、药物治疗等方面的知识。

同时，患者应注意保持良好的心态和生活习惯。

六、预防并发症预防并发症是2型糖尿病治疗的重要目标之一，包括心血管疾病、肾脏疾病、神经病变等。

患者应积极控制血糖、血压、血脂等指标，预防心血管疾病的发生。

同时，患者应注意保护肾脏功能，避免肾脏受损。

对于已经出现的并发症，患者应积极配合医生进行治疗和管理。

2型糖尿病的营养治疗原则1．控制热能供给。

以维持或略低于理想体重为宜，一般为20-25千卡/公斤体重/日；肥胖或超重的病人应控制热能摄入和增加热能消耗，逐步减轻体重。

2．蛋白质每日摄入量为1.0~1.5克/公斤体重/日，孕妇、乳母、营养不良及存在感染时为1.5~2.0克/公斤体重/日；儿童糖尿病为2.0~3.0克/公斤体重/日；合并肾功能不良者，根据肾功能损害程度，一般为0.5~0.8克克/公斤体重/日。

动物蛋白不低于蛋白质总量的33％，并补充一定量豆类蛋白。

3．适当降低脂肪供给量。

按每天每公斤体重0.7~1.0克。

烹调采用植物油，每日胆固醇摄入量应低于300毫克，合并高胆固醇血症时应每日胆固醇摄入量为200毫克。

4．严格控制摄入糖类的质量。

宜选用复杂糖类含量高的食物如：荞麦面、莜麦面、二合面(玉米面和黄豆面)、三合面(玉米面、黄豆面和白面)等；严格限制蜂蜜、蔗糖、麦芽糖、果糖等纯糖制品；甜点心、高糖分水果等尽量不食用；可用甜叶菊、木糖醇、阿斯巴糖等甜味剂代替蔗糖；食用水果，在空腹时为宜，并应酌减主食。

5．维持适宜血糖。

血糖过高可增加胰岛负担；过低易引起脂肪过度分解导致酮症酸中毒；适度高糖类饮食可改善糖耐量，也不增加胰岛素供给，还可提高胰岛素敏感性。

6．维生素、及矿物质和微量元素。

维生素与糖尿病关系密切，尤其是维生素B1、维生素C、维生素B12和维生素A等，应注意补充。

每天食盐量不超过6克；适当增加钾、镁、钙、铬、锌等元素补充。

7．膳食纤维。

膳食纤维有降低血糖和改善糖耐量的作用，并有降血脂、降血压、降胆固醇和防止便秘等作用，太多可影响矿物质和微量元素吸收；一般每1000千卡热能补充12~28克膳食纤维。

8．餐次分配比例。

全天膳食分配可按1/5、2/5、2/5，1/3、1/3、1/3和1/7、2/7、2/7、2/7的比例。

糖尿病饮食热能餐次分配比例特别重要，通常结合饮食习惯、血糖尿糖升高时间、服用降糖药、尤其是注射胰岛素时间及病情是否稳定等因素，来确定其分配比例。

2型糖尿病的医学营养治疗医学营养治疗是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。

医学营养治疗通过调整营养素结构，有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生。

一、营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导下完成。

应在评估患者营养状况的情况下，设定合理的质量目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好。

针对超重或肥胖者推荐适度减重，配合体育锻炼和行为改变，有助于维持减重效果。

二、医学营养治疗的目标1. 维持合理体重：超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%。

消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。

2. 提供均衡营养的膳食。

3. 达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白水平。

4. 减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。

5. 减轻胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞负荷。

三、营养素（一）脂肪1. 膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。

2. 饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸摄入。

单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%~20%。

多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入的10%，适当增加富含n-3脂肪酸的摄入。

3. 食物中胆固醇摄入量<300 mg/d。

（二）碳水化合物1. 膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~60%。

对碳水化合物的计量、评估或体验是血糖控制的关键环节。

2. 低血糖指数食物有利于血糖控制。

3. 糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。

但是过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致甘油三酯合成增多，使体脂积聚。

视频回顾丨于康教授：肿瘤患者营养风险筛查与评估7月13日，希波拉底学堂第12期线上课堂请来了北京协和医院临床营养科于康教授担任主讲专家，为我们带来「肿瘤患者营养风险筛查与评估」的讲题。

于康教授指出：肿瘤患者营养风险筛查与评估，是临床开展营养诊疗的基础，也是非常重要的第一步，关系到患者最后是否能从中获益。

接下来请看视频回顾与课堂笔记摘要。

（点击观看视频）课程概要肿瘤患者营养风险评估与筛查1、营养能否让所有患者受益？2、如何确认能营养受益的患者？3、为什么要引入“营养风险”概念？4、如何筛查营养风险？5、用营养筛查为基础，营养支持改善结局1营养能否让所有患者受益？1991年新英格兰杂志中刊登的一篇重要研究项目：Subjects: n=395, G-I, Lung Cancer ptsDesign: RCTStudy group: TPNControl: No NS (5% glucose normal saline )最终研究显示：无营养不良TPN 组：感染并发症发生率，明显高于对照组有营养不良TPN组：非感染性并发症减少提示：无营养不良患者接受TPN无益2如何确定需要营养的患者？于康教授指出：营养风险是与最终并发症发生机会相关联的重要指标。

营养筛查节点：在患者入院的24h之内进行营养筛查目的：发现与营养相关的、由营养因素引发的，并分析这部分因素最终可能引发的临床结局。

3“营养风险”概念分析营养风险≠营养不良风险于康教授指出：营养风险是指现有的或潜在的与营养相关导致最终临床产生不良结局的风险，是结局相关的概念；营养不良风险是获得营养不良的几率，非结局相关概念。

Nutrition care algorithm (ASPEN 2011)*入院24h内需要对患者进行营养筛查，对于暂未发现营养风险的患者，一周之后需要重新筛查。

Scheme of nutritional management 4 Phases (ESPEN Guideline)Phase 1: Screening (Using NRS 2002)Phase 2: Indication and Prescription related AssessmentPhase 3: Indication related Nutrition supportPhase 4: Monitoring筛查与评定：Screening-确定患者是/否有营养支持适应证Assessment-对要营养支持患者制定个体化处方4是否所有”Screening”工具都能“真实反映结局”？评价筛查工具的核心标准：被该工具筛查阳性的患者，可从营养支持中获益---“真实预测效度”相关研究：课堂总结1、肿瘤患者营养支持的第一步是营养筛查2、营养筛查推荐工具：NRS-20023、以NRS-2002筛查为基础，营养支持可改善肿瘤患者的临床结局◆ ◆ ◆ ◆ ◆问答环节Q&A问题1：营养支持小组的组成和作用是怎样的？大部分的模式有两种：固定的与流动式的，比较提倡流动式的小组，可以为全院的患者服务。

营养治疗助力2型糖尿病缓解⊙永州市中心医院 唐伟荣随着人民生活水平的显著提升，不合理的饮食和不良的生活习惯导致糖尿病患病率逐渐增加。

目前，糖尿病还无法根治，一旦被确诊就终身需要接受综合治疗，具体措施包括健康教育、营养治疗、运动治疗、药物治疗及血糖监测。

其中，营养治疗是基础治疗措施，应贯穿于糖尿病管理的始终。

营养治疗（MNT）是临床上对特定疾病的营养障碍采取的特定营养干预措施。

糖尿病患者坚持营养治疗，有利血糖控制、维持理想体重并预防营养不良、改善肠促胰岛素分泌、缓解病情。

所以，一旦确诊糖尿病，应该积极向医院营养师咨询，由其帮助制定个体化的营养干预方案，给出总热量和食物类别推荐，做好一日三餐的食物配给，绘制进餐与服用降糖药物的顺序表，根据进餐前后血糖变化调整饮食/降糖药量。

计算总热卡控制总热卡是维持血糖相对稳定的关键，建议糖尿病患者按照下表计算能量摄入。

食物类别推荐患者应该根据自己的实际代谢状况，对糖、脂肪、蛋白质的摄入比例进行适当调整。

例如，若患者单纯患有糖尿病，那么糖类、脂肪、蛋白的比例可以设置为50%、25%和25%。

在选择具体食物时，建议遵循适合糖尿病人群的饮食金字塔，原则如下：谷物定量，粗细搭配餐餐有谷物，在控制每日250～400克总量的基础上，摄入低血糖生成指数的粗粮（主要指全谷、杂豆等）50～150克。

蛋白质要足量优选肉、蛋、奶、豆等优质蛋白质。

比如，肾功能正常的糖尿病患者可每日吃1个鸡蛋、1杯300ml纯牛奶、一小捧豆类（黄豆、黑豆、青豆及其制品），及100～150克鱼禽畜肉。

膳食纤维不可少 每日蔬菜摄入量不宜低于500克，且深色蔬菜占1/2以上。

血糖达标的患者可在两餐之间少量进食低血糖生成指数的水果（如苹果、梨子、李子、桃子、柚子、樱桃等）。

戒烟酒，控糖盐 不推荐糖尿病患者饮酒及吸烟；严格控制蔗糖、果糖制品（如玉米糖浆）的摄入；每日食盐的摄入量应在5克以内，合并高血压患者可进一步限制摄入量。