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「规范与指南」中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）（九）文章来源：中华糖尿病杂志, 2022,14(9) : 881-933作者：中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会中国营养学会临床营养分会中华医学会糖尿病学分会中华医学会肠外肠内营养学分会中国医师协会营养医师专业委员会通信作者：陈伟，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院临床营养科，北京 100730，Email：******************第九章药物治疗与营养GLP-1受体激动剂通过与GLP-1受体结合，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取、抑制肝脏葡萄糖生成而发挥降低血糖作用，同时具有抑制胃排空、抑制食欲的效应。
目前国内上市的GLP-1受体激动剂包括短效的贝那鲁肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、度拉糖肽、洛塞那肽和艾塞那肽周制剂，均需皮下注射给药。
由于其不增加低血糖风险，且已在临床研究中显现了减少心血管疾病死亡和全因死亡风险的获益，2021年ADA发布的糖尿病治疗指南把GLP-1受体激动剂列为了一线降糖药物之一，适用于合并CKD、存在心血管动脉粥样硬化性疾病高危风险的糖尿病患者［442］。
问题81：GLP-1受体激动剂是否有助于合并肥胖/超重的T2DM 患者减重？GLP-1受体激动剂可促进合并肥胖/超重的T2DM患者体重下降（A，强推荐）多项研究表明，GLP-1受体激动剂可促进体重下降。
近期一项网状Meta分析在纳入了143个RCT的基础上比较了不同药物减重的疗效，提示GLP-1受体激动剂在与生活方式管理结合的基础上可有效促进体重下降超过5%，具有优于奥利司他、SGLT2i、二甲双胍的减重效应［443］。
基于18个RCT的一项Meta分析发现，GLP-1受体激动剂可促进超重/肥胖的T2DM患者改善体重，平均体重变化达-2.8（-3.4，-2.3）kg，其中艾塞那肽体重变化-2.8（-2.9，-2.7）kg，艾塞那肽周制剂体重变化-2.8（-5.2，-0.3）kg，利拉鲁肽体重变化-2.2（-3.5，-0.9）kg［444］。
《糖尿病医学营养治疗指南（2010）》—糖尿病肾病营养治疗北京协和医院陈伟今天我为大家介绍一下糖尿病肾病营养治疗专题。
首先我们来介绍一下蛋白尿是影响糖尿病肾病发展的重要因素。
可以看到，在慢性肾功能不全糖尿病肾病的发生它是有一定的相关性的。
首先在糖尿病发生以后就应该在第一个5 — 10年来进行初级的肾脏病的预防，在期间主要以高滤过和出一些蛋白尿为主要的表现。
到了慢性肾功能不全的失代偿期就是进行二级预防，以及到最终的最后的一个预防，来减少发生终末期发生肾功能衰竭的一些可能性。
因此在糖尿病肾病最早期出现的是一个微量的蛋白尿的水平，逐渐的出现一个大量的蛋白尿或者称之为显性的蛋白尿，然后再向肾脏功能的进一步的降低，最终进入到终末期的肾功能。
因此在整个过程中蛋白尿是和糖尿病的死亡发生危险因素是密切相关的，在这个研究中我们可以看到，在正常白蛋白尿水平，微量白蛋白尿水平，以及大量白蛋白尿水平，那么其发生死亡危险的因素是完全不同的。
而对于尿蛋白进行一个临床的干预，使得尿蛋白水平下降，却能够显著性的改善肾脏病的结局。
在2004年这篇文献中可以看到，当尿蛋白下降30%以上，那么终点事件的发生有一个显著的下降，同时对于终末期肾功能衰竭，蛋白尿下降超过30%。
1996年的荟萃分析可以看到，适量的限制蛋白质的饮食能够显著降低糖尿病肾病患者GFR以及肌酐清除率以及下降的风险。
但是如果单纯的应用低蛋白饮食，又没有补充充足的能量，就很容易造成营养不良的发生，因为蛋白质负责组织的修复和利用，当它摄入降低的时候，人体体内的环境可能受到影响。
这个时候可能需要配合α- 酮酸的制剂来进行蛋白质摄入控制。
在世界各国采用低蛋白饮食加酮酸饮食能够有效地降低糖尿病肾病患者的一个蛋白尿的水平，这个在各个国家有糖尿病或者没有糖尿病的人群都能力得到类似的一个结果。
同时能够有效的改善GFR的一个水平。
有助于除了在进行肾脏病的防治和延缓进展，至于有研究表明才能够改善II糖尿病肾病患者的胰岛素抵抗的水平。
中国糖尿病诊疗指南简介中国糖尿病诊疗指南是由中国医师协会糖尿病医师分会组织专家编写的，旨在为医生和患者提供科学的、可操作的诊疗建议。
诊断标准根据糖耐量受损和胰岛素抵抗的程度，诊断糖尿病、糖耐量受损和空腹血糖受损。
其中糖尿病的诊断标准为，空腹血糖≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L。
治疗原则治疗糖尿病的原则是控制血糖、预防并发症。
要求患者遵守健康生活方式和饮食、运动等措施，如果血糖不能达标，需要给予药物治疗。
治疗时应首选口服药物，如不能达到良好的血糖控制，则需使用胰岛素。
饮食治疗饮食治疗应根据患者的病情、年龄、性别、体重等因素进行个体化制定。
总体上来讲，应控制总热量的摄入，减少高脂肪、高胆固醇、高盐的食物，增加蔬菜、水果、全谷类等富含膳食纤维的食物的摄入。
运动治疗运动对于糖尿病患者而言也非常重要。
适量的有氧运动可以提高机体的胰岛素敏感度，减少胰岛素抵抗。
运动时间宜在30分钟以上，3次/周；每次至少10分钟，运动强度以患者心率为主。
药物治疗口服药物可以分为降糖药和促胰岛素分泌药两类。
常见的降糖药包括二甲双胍、磺脲类、α-糖苷酶抑制剂等。
促胰岛素分泌药包括磺脲类和GLP-1受体激动剂等。
慢病管理糖尿病是一种慢性病，需要长期管理。
慢病管理包括定期检查血糖、尿常规、血脂、肝肾功能等检查项目，以及定期进行眼、肾、神经等相关并发症的检查。
结语中国糖尿病诊疗指南是糖尿病治疗的权威指导，为医生和患者提供科学的、可操作的诊疗建议。
糖尿病的治疗是一个长期的过程，患者应该积极地配合医生进行治疗和管理，并且要注意日常的饮食、运动和生活习惯等方面。
中国糖尿病医学营养治疗指南医学营养治疗(MNT)是糖尿病治疗的基础是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施。
2013年美国糖尿病学会(ADA)的营养治疗推荐中提出没有一种固定的饮食模式适合所有糖尿病患者强调在循证基础上制定个体化营养治疗方案。
2010年由国内糖尿病和临床营养领域的专家根据糖尿病MNT的循证医学证据以及科学研究进展结合中国糖尿病的流行病学特点和营养现状共同起草了我国首个糖尿病MNT指南并在国内进行广泛宣传和应用得到临床医务人员的认可。
按照循证指南应当”与时俱进根据临床研究证据进展随时更新”的原则近三年来由于《制定循证指南的方法学》更新同时糖尿病MNT和代谢治疗领域也出现了诸多突破性进展中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师专业委员会决定于2013年启动《中国糖尿病医学营养指南(2013版)》的修订更新工作。
”新指南”总结了糖尿病MNT近18年的循证依据和干预模式利用现有最佳证据同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者意愿使患者得以转变营养模式和生活方式以最终实现长期临床结局及生活质量的改善。
为实现上述目标新版指南建议在提供MNT的综合治疗小组中应当由一位熟悉MNT且具备丰富营养治疗知识和经验的营养(医)师发挥主导作用同时小组成员(包括内分泌科医生和护士)都应该熟知MNT内容并支持MNT的贯彻实施。
MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下纠正已发生的代谢紊乱减轻胰岛β细胞负荷从而延缓并减轻糖尿病及其并发症的发生和发展进一步提高其生活质量。
具体目标为：(1)纠正代谢紊乱：通过平衡饮食与合理营养控制血糖、血脂同时补充优质蛋白和预防其他必需营养素缺乏。
(2)减轻胰岛β细胞负荷：糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍合理的饮食可减小胰岛β细胞负担并恢复部分功能。
(3)防治并发症个体化的MNT：可提供适当、充足的营养素有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。
(4)提高生活质量改善整体健康水平。
糖尿病营养膳食指南
糖尿病营养膳食指南
营养饮食治疗是糖尿病的首选疗法。
营养饮食原则：
1、根据个人身高、体重、劳动强度、血糖的高低、是否患有并发症等情况，在营养医师的指导下，制定一日所需的营养素和总热量。
2、合理安排餐饮：每日至少三餐，定量、定时。
若餐后血糖控制不理想，可适当增加餐饮。
3、油脂宜少，烹调方法以蒸、烩、煮为主，少用油煎、油炸。
4、糖尿病患者应按规定数量摄入食品，请不要随意添加食物。
如要变动应及时与营养医师联系。
5、碳水化合物含量>3%的食物,如水果、干果、土豆、山芋、芋艿、粉丝等，若需食用，应减少主食与等量碳水化合物交换（详见附表）。
碳水化合物含量<3%的食物,可按需不必严格限制。
6、禁用刺激性调味品及食物，禁饮酒。
7、食物宜多样化，每日膳食应有谷类、蔬菜、水果、奶豆类、鱼肉类、适量油盐等五大类食物。
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
糖尿病—营养治疗处方NICE糖尿病饮食营养指南━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━1.首要原则：节制饮食，合理控制热能。
2.三大营养素比例适当。
通常碳水化合物占热能55%～65%，脂肪20%～30%，蛋白质成人一般按每天1.0～1.5克/千克。
儿童按每天2.0～3.0克/千克.动物蛋白质占蛋白质总量的1/3，同时补充豆类蛋白。
3.尽量避免摄入葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、甜点心等纯糖类食品。
凡淀粉高的食物如土豆、山药、芋艿、粉丝等，如需食用，应减少主食。
4.多吃富含膳食纤维的食物如蔬菜、粗粮等，有利于降低血糖和改善糖耐量并增加饱腹感。
5.血糖控制好者可以适量摄入糖分低的水果，如苹果、梨、桃、草莓等，以改善生活质量。
6.按规定数量摄入食品，不得任意添加，如饥饿难忍，且病情许可时，添加适量体积大、能量密度低的食物，如青菜、白菜、黄瓜、番茄等。
7.糖尿病饮食原则上不加糖，不用糖醋、红烧等烹调方法。
如一定要食用，可用甜叶菊、阿斯巴甜、木糖醇等替代。
8.少量多餐。
维持血糖稳定。
9.适当运动，维持合理体重！（运动时身上备有小糖果，以应对可能发生的低血糖反应。
）10.适当限制钠盐和酒精的摄入。
一般健康人食盐<6克/天，如为低盐饮食<2克/天.11.肥胖、妊娠、并发症患者的饮食治疗应视情况而定。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━血糖生成指数（GI）是衡量食物引起餐后血糖反应的有效指标，高GI的食物，进入胃肠后消化快、吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高；低GI食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低。
通常认为，当血糖生成指数在55以下时，该食物为低GI食物；当血糖生成指数在55～75之间时，该食物为中等GI食物；当血糖生成指数在75以上时，该食物为高GI食物。
中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）发布日期：2015-02-01制定者：中华医学会糖尿病学分会(CDS,Chinese Diabetes Society)中国医师协会营养医师专业委员会出处：中华糖尿病杂志.2015,7(2):73-88.内容介绍：2010年，我国制定了首个糖尿病MNT（医学营养治疗）指南，近三年来，由于《制定循证指南的方法学》更新，同时糖尿病MNT和代谢治疗领域也出现了诸多突破性进展，中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师专业委员会于2013年启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，涉及糖尿病营养预防、治疗及并发症防治、肠外肠内营养支持技术等诸多领域，并新增了“糖尿病外科手术治疗与营养治疗”章节，将“应激性高血糖”章节扩展为“创伤与危重病:应激性高血糖”等。
2013版指南依然坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重，服务于临床的宗旨。
以下是各章节的推荐意见一览。
1.任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化MNT，建议由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳（A）。
2.MNT可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（B）。
3.对于2型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（7%）和规律、适度的体力活动（每周>150 min）、合理饮食控制，能够降低糖尿病发生风险（A）。
4.制定MNT方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变的能力（D）。
5.MNT能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重等指标（A）。
6.针对住院糖尿病患者MNT能够减少感染及并发症的发生、减少住院时间及胰岛素用量（B）。
一、能量1.糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下的营养需求（B）。
2.对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超重个体，应建议减重（A）。
3.在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（A）。
4.就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键（B）。
不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800 kCal/d）的营养治疗（D）。
二、碳水化合物1.推荐每日碳水化合物供能比45%～60%（B）；如碳水化合物的来源为低GI食物，其供能比可达60%（A）。
2.低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（B）。
3.糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐25～30 g/d或10～14 g/1 000 kCal（B）。
4.蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及TG水平，不推荐常规摄入（B）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢（A）。
5.不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位，建议每周饮酒不超过2次（D）。
三、脂肪1.脂肪总摄入量对心血管事件发生率的影响并不明确（B）；膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的25%～35%为宜（B）；对超重或肥胖患者，脂肪供能比应控制在30%以内（A）。
2.应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例（A）。
3.限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的10%（A）。
4.单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，可取代部分饱和脂肪酸供能，宜大于总能量的12%（A）。
5.多不饱和脂肪酸不宜超过总能量的10%（B）。
6.膳食中宜增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油。
推荐每周吃鱼2～4次（尤其是ω-3多不饱和脂肪酸含量丰富的鱼）（A）。
7.每天摄入3.5 g的ω-3脂肪酸可显著降低TG水平（A）；ω-3多不饱和脂肪酸与ω-6多不饱和脂肪酸比例宜为1∶4～1∶10（D）。
8.每日胆固醇摄入量不宜超过300 mg（B）。
四、蛋白质1.针对肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的适宜摄入量在总能量的15%～20%（B）。
2.植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，相比动物蛋白更有助于降低血脂水平（A）。
3.高蛋白膳食在短期内（3个月内）有助于减轻体重（A）。
4.不建议超重或肥胖人群使用高蛋白质膳食长期应用（B）。
5.乳清蛋白有助促进胰岛素分泌，改善糖代谢，并在短期内减轻体重（B）。
五、维生素及微量元素1.尚无明确证据表明无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢益处，不推荐此类患者常规大剂量补充维生素（B）。
2.维生素D缺乏与糖尿病发生有关，但无证据表明在糖耐量受损（IGT）的患者补充维生素D能预防糖尿病发生（A）。
3.不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、C和胡萝卜素，且需考虑其长期安全性（A）。
4.烟酸不能减少糖尿病发生，但对已确诊糖尿病的患者补充烟酸具有调节血脂、降低血磷等作用（B）。
5.补充B族维生素，可改善糖尿病神经病变（B）。
6.补充300～600 mg的α-硫辛酸，可改善神经传导速度及周围神经症状（B）。
7.联合补充维生素C和E及镁、锌可能助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压；但联合补充维生素C、E并不能降低1型糖尿病孕妇发生先兆子痫的风险（B）。
六、无机盐及微量元素1.基于现有证据，适量补充微量营养素可提高2型糖尿病患者免疫功能，减少一般感染的发生（A）。
2.限制糖尿病患者食盐摄入量可明显降低血压，其效果接近于单用降压药物的控制水平（C）。
3.糖尿病患者缺乏钙及维生素D可能对血糖产生负面影响，联合补充可有助于改善糖代谢（C）。
4.在心血管病的初级预防研究中，补硒可能使2型糖尿病风险增加；对于已经有足够硒摄入者若再额外补充，可能会增加2型糖尿病的患病风险（B）。
5.常规补充铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。
在有铬缺乏的糖尿病或肥胖症患者，补充铬可能有益（C）。
6.铁摄入过量可能引发或加剧糖尿病及其并发症的发生，但从孕16周开始到分娩补充铁剂并不增加GDM的风险（B）。
7.未得到控制的糖尿病容易发生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者、糖尿病手术者可能需要补充部分微量元素（D）。
8.膳食摄入足够锌可降低空腹血糖水平（B）。
9.膳食摄入足够镁可有助于预防胰岛素抵抗及2型糖尿病（B）。
七、甜味剂糖尿病患者适量摄入糖醇或非营养性甜味剂是安全的（A）；但并无肯定的代谢益处（C）。
八、二甲双胍与营养素1.长期应用二甲双胍增加维生素B12缺乏风险，推荐此类患者常规补充维生素B12（A）。
2.长期使用二甲双胍者应定期监测维生素B12浓度，以预防和治疗维生素B12缺乏（C）。
3.维生素B12的推荐量（2.4 mg/d）和常规用量（6 mg）可能不足以纠正二甲双胍相关维生素B12缺乏，建议增加其摄入（B）。
九、α-葡萄糖苷酶抑制剂与营养素对于2型糖尿病患者，α-葡萄糖苷酶抑制剂对总胆固醇和LDL-C的水平无显著影响，对TG、HDL-C水平的影响存在争议，建议定期检测血脂水平（B）。
十、植物化学物1.糖尿病合并高脂血症患者膳食中每日补充 2 g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，并降低冠心病的发病风险（B）。
2.大豆异黄酮能够改善绝经后2型糖尿病患者的胰岛素抵抗、血糖控制和血浆脂蛋白水平，从而降低其患冠心病风险（B）。
3.每日摄入500 mg的多酚类物质，可使2型糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险下降5%；2型糖尿病患者可适量摄入茶多酚或绿茶提取物（C）。
4.花青素和富含花青素食物的摄入与糖尿病发生呈负相关（C）。
十一、膳食结构1.建议糖尿病患者遵循平衡膳食原则，膳食总能量摄入应符合体重管理目标，其中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质（D）。
2.在保证宏量营养素的供能比适当的前提下，可结合患者的代谢目标和个人喜好制定个体化的膳食结构（D）。
3.低碳水化合物、限制能量的低脂饮食或地中海饮食在短期内（2年内）可有效减轻体重。
若采取低碳水化合物饮食，应定期监测血脂、肾功能和蛋白质摄入量（A）。
4.限制能量的地中海饮食能降低糖尿病患者心血管疾病的风险（A）。
5.地中海饮食有助于降低糖尿病的发生风险（C）。
MNT方法及管理一、糖尿病营养教育1.营养教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病发病风险，并有助于降低糖尿病慢性并发症的发生（A）。
2.营养教育目标：控制体重,建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病风险的个体减重（A）；对于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制总能量摄入，宏量营养素组合应个体化（A）；体力活动和行为干预是体重控制方案的重要组成部分，同时有助于保持已减轻的体重（B）。
3.营养教育实施应包括：个体化营养咨询、营养处方（B）；运动处方（A）；适度的咨询-随访频率（B）。
二、MNT的管理1.糖尿病前期或糖尿病患者，应常规进行MNT评估，并由具备糖尿病和临床营养经验的营养（医）师或糖尿病医师给予个体化MNT（B）。
2.MNT注意个体化，以患者为中心的交流管理模式应考虑患者的喜好、评估文化程度和计算能力以及文化障碍（B）。
3.MNT的开展，需要形成具备营养治疗、糖尿病医学治疗及行为干预等专业背景的多学科团队（B）。
4.应当对社区医师开展MNT相关培训，以促进其开展营养治疗工作的能力（C）。
三、血糖生成指数（GI）1.进行富碳水化合食物选择指导时，参考GI和血糖负荷（GL）可能更有助于血糖控制（B）。
2.低GI/GL饮食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c（A）。
3.低GI饮食有助于妊娠糖尿病患者血糖和体重控制（A）。
4.评价某种食物升血糖能力时，应同时考虑其GI及GL（D）。
5.评价饮食对餐后血糖的影响应采用混合膳食GI（D）。
四、食物交换份1.食物交换份简单、易接受、易操作有利于糖尿病患者血糖控制（B）。
2.应用基于GL概念的食物交换份较传统的食物交换份更容易控制血糖（B）。
五、碳水化合物计数法1.1型糖尿病患者应用碳水化合物计数法进行MNT具有更佳的灵活性、易用性、简单性（C）。
2.碳水化合物计数法短期和长期应用都有助于改善1型糖尿病患者的长期血糖控制，减少短效或速效胰岛素（类似物）用量（B）。
3.碳水化合物计数法长期应用有助于改善1型糖尿病患者生活质量（A）。
六、餐前负荷（pre-load）营养治疗方法1.餐前负荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖（B）。
2.以蛋白质为基础的餐前负荷法有助于胰岛素作用，并增加肠道多肽，包括胰高血糖素样肽1（GLP-1）、肠抑胃肽（GIP）的释放，延缓胃排空，增加饱腹感，降低食欲，控制体重（C）。
