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(临床医学)临床护理文书规范和基本要求

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护理文书书写规范

护理文书书写规范

护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。

一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。

2.护理文书书写应使用中文和医学术语。

避免使用自编略语、俗语、习惯语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。

4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。

在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。

5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。

5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。

5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。

7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。

8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。

书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

护理文书书写规范

护理文书书写规范

相关护理评估指导工具
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临床护理文书规范

临床护理文书规范

护理文书质量指控
基本要求 1、眉栏填写内容完整 2、内容书无缺页，漏项，涂改。 3、书写过程中出现错字时候应该用双线划在错字上，不得涂改，粘刮等方式掩盖或者去除原来的字迹。 4、页码正确。 5、文字和单位。使用中文和医学术语。采用法定计量单位。 6、文字书写工整，字迹清晰，表达准确。 7、记录 首页护理单6小时内完整，24小时内有上级护士审核签名。抢救记录在6小时内补记录。 8、护理记录移至患者身边。 9、记录应客观，真实，准确，及时，完整。转出，转入，抢救，死亡记录应准确到具体分钟。 个人资料要全面。正确。 10、生命体征的观察和评估。要客观正确并有责任护士签名。 11、根据专科疾病特点正确测量生命体征。 12、发现异常有复测和报告记录。 13、出现危急值有报告处理有处理后进一步评估记录。 14、出入量的评估 无遗漏，描述排除物的性质 颜色。 15、异常情况有报告，有处理，有记录。 16、有对危重患者评估后有相应的措施的记录。 17.对需要观察的指标有动态的观察和记录。 18.特殊治疗，检查，用药，病情变化及处理有无记录。 19。每班及时完成护理措施并有记录。 20，危重，昏迷，特殊患者要有查房记录。 21，清洁护理 22，口腔护理 会阴抹洗 23，放疗 化疗病人专科特点护理记录。 24，卧位的护理记录。 25.管道护理记录。 26，患者安全护理记录。
科室存在的护理文书质量问题
1.体温单 有涂改，漏体重。转页写年-月-日、漏 填出入量，漏填早上体温单血压。转页漏填体重。 新入院病人没连续三天画四次体温。没有物理降 温的也挂灯笼。
2首次护理记录单 填写有漏项，记录不全。患者 有阳性体征的未填写。
3护理记录单 涂改，漏填，记录不全、书写不规 范。有特殊处理的记录未有跟进记录。吸氧各项 操作未能班班交班，口腔护理 会阴抹洗有些未有 记录。

护理文书书写规范及要求(最新版)

护理文书书写规范及要求(最新版)

手术清 点记录 单
2020/11/8
二 、护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、 医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或 复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工 作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临 床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的 具体实施，是重要的法定资料。
体温单为表格式，以护士填写为主，内 容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、 病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、 脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体 重等。
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1、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单 入院
时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院 办
理入院院时间为准（三单时间一致）。
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（二）脉搏
1、脉搏符号以红点“●”表示，每小格为四次／分， 相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈“○”表示，两次 心率之间也用红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在 体温外划“○”。 3、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。 4、脉搏短绌时，以红圈“○”表示心率，红点“●” 表示脉搏，两者之间用红直线填满。
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（五） 入量
（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期 栏内，每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时 间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
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护理文书书写规范
2020/11/8
护理部 史蜀媛
一、概 念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。

护理文书书写规范

护理文书书写规范

护理文书书写规范一、引言护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分，它是记录、传达和交流护理信息的载体，能够提供全面、准确、及时的护理资料，对于保障患者的安全和护理质量具有重要意义。

良好的护理文书书写规范是护理人员必须具备的基本技能之一，本文将从文书的内容、格式、语言等方面就护理文书书写规范进行详细介绍，并结合临床实践给出相关示例，以期对广大护理人员提供参考和借鉴。

二、护理文书内容规范1. 护理记录护理记录是护理人员描述和记录患者护理过程中所观察到的信息的主要形式。

护理记录应具备以下要素：(1) 时间：准确记录护理时间，包括日期、小时、分钟。

示例：2019年10月18日 08:20(2) 患者身份信息：准确记录患者姓名、性别、年龄等基本身份信息，以保护患者隐私。

示例：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁(3) 护理措施：详细记录进行的护理措施及护理操作的具体过程。

应准确明确操作部位、时间、方法等。

示例：清洁患者面部和四肢，使用温水和无香味的洗面奶，使用柔软的毛巾握住患者手腕，用上下、左右交替的轻柔擦拭动作，避免强力擦拭。

(4) 观察结果：准确描述所观察到的患者症状、体征等。

应包括颜色、形态、大小、气味、排泄量等信息。

示例：大便颜色为黄褐色，形态为软糊状，无异常气味，排泄约50ml。

(5) 患者反应：记录患者对护理措施的反应和评价。

包括患者的主观感受、生理变化等。

示例：患者表情轻松，反馈感觉洗面奶无刺激感。

(6) 护理问题及处理：记录护理过程中发现的问题和采取的措施，包括护理计划的制定和实施。

示例：发现患者出现红肿、疼痛情况，及时停止清洁动作，并记录相关观察结果，并联系医生进行进一步处理。

(7) 签名：记录完成护理的护士签名，以保证文书的准确性和可靠性。

示例：护士A签名：________2. 护理评估护理评估是护理工作的重要环节，用于了解患者的身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等，为制定个性化的护理计划提供依据。

护理文书书写规范及要求(最新版)

护理文书书写规范及要求(最新版)
5.心电监测患儿，Q2h护理记录体温、脉搏、呼吸，并与体温 单时间点数据相符；氧气吸入每班记录一次氧流量，氧流量： 面罩吸氧儿童3-5L/min，婴幼儿2-4L/min，氧浓度40%-60% 。
6.一级护理每日记录，二级护理新入院记录三天，之后每三天 记录一次，如有病情变化请及时记录。一级护理改二级护理时 有护理记录。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 书写护理文书使用黑色墨水笔书写，电子病历应 当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
存在问题
客观 真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求
十一、病情观察记录的内容
患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施
特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时 间及途径。
抢救记录 及时完成，并与医师病程记录、 医嘱保持一致性。
危急值记录 接到危急值时通知医生并在护 理记录单上记录，以及处理措施，并追踪处 理后的结果。
15次
体温单填写说明
连续三天正 常体温
长期
医嘱 单
临时
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行
保管半年，以备查） Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现 特殊用药如：退热止惊、地塞米松、集落刺激因子、速尿、
西地兰、甘露醇。。。等药物需记录并有后续追踪情况并 记录
（5）咳嗽喘吼患儿 记录口唇颜色、呼吸情况，严重者记录有无呼吸困难、三凹征， 以及处理措施，如给予雾化吸入、吸痰护理，半小时后追踪处理效果。

护理文书书写规范


大便以次为单位
超过三天无大便 应报告医师给予对症处理
0/E表示灌肠1次后无大便
！！！
1/E表示灌肠1次后排大便1次
大便失禁表示用“※”，须每天填写
人工肛门表示用“☆”，须每天填写
体温单下栏书写要求
留置尿管当日记录患者小便次数 次日记录尿量ml表示 拔出导尿管当日记录尿量ml 次日记录小便次数
体温单下栏书写要求
书写基本要求
首次护理记录单包括内容： 入院方式、时间、通知医生时间、入院后病 情（主诉、生命体征、症状、体征、心理状态）、 护理级别、饮食、主要治疗原则、特殊检查及处置 情况、 药物过敏史、分娩病人胎次、产程、分娩 方式、时间及会阴切口、恶露等。
书写基本要求
特、一级病人护理记录单： 至少每2小时记录1次病情或护理措施，每4 小时记录生命体症（医嘱规定的频次除外），并 记录24小时输液量及尿量。病情变化随时记录 。按时间的先后顺序记录生命体征、抢救措施、 停止抢救时间等，如因抢救记录不及时者，在6 小时内补记，并注明时间。
医嘱单书写要求
药物过敏史记录要求： 执行护士把皮试结果填写在蓝色笔标注的一 个括号内。 皮试结果阴性，用蓝黑或碳素墨水笔填写 “-” 皮试结果阳性，用红色墨水笔填写“+”
健康教育表书写要求
及时做用药、饮食、服药的注意事项指导 。
根据病情及时做疾病宣教、手术前后、康 复功能指导。
依据检查项目讲明注意事项，指导病人建 立良好的健康生活方式。
凡病危患儿无论年龄大小均测T、P、R。
测 量 T. P. R 次 数
预术病人在术前晚8点及次晨需测量生 命体征（如为当日医嘱需下午手术者，
11：00 加测生命体征一次）。 术后病人T、P、R应4/日测量，连测 3 天（含手术当日），如体温正常3天后可改 为1/日测量。

护理文书书写规范及要求


④体温不升时，可将“不升”
二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降 温30分钟后至两小时内测量的 体温以红圈“○”表示，画在降 温前温度的同一纵格内，以红 虚线（下降）或红直线（上升） 与降温前温度相连，体温无变 化时在降温前温度外画红“○” 表示。
⑥患者拒绝测体温、擅自离院
③“※”表示小便失禁，导尿以
“C”表示，长期留置尿管以 “C+”表示。长期留置尿管尿 量记录：量/ C+ /时间（小时 数），如：2800/ C+/20；如 满24小时则不需写时间，如： 3000/ C+。
（4）大便
①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便
次数或总量记录在相应日期 栏内,每隔24小时填写1次。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭
证。 2002 年国务院颁布的 《医疗事故处理条例》及卫 生部和国家中医药管理局联 合印发的《病历书写基本规 范》中，进一步明确了临床 护理文书的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中
的证据 2.商业保险理赔的根据 3.医保付费凭据 4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举 证的重要证
①单位：毫升（ml）。
②记录频次：将24小时总入量
记录在相应日期栏内,每隔24小 时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时 数），如1500/13。
①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数
（3）尿 量
或总量记录在相应日期栏内,每隔 24小时填写1次。不足24小时按 实际时间记录：量/时间（小时 数），如1600/15。
（1）血压
①单位:
毫米汞柱 （mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压 （130/80）。

护理文书书写规范及要求

4.体温单填写、绘画过程中出 现错误时应重新书写。
精选
26
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、 姓名、性别、年龄、住院病历 号（或病案号）、入院日期， 均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住 院天数、手术后天数等。
精选
27
（1）日期：住院日期首页第1日 及跨年度第1日需填写年-月-日 （如：2010－07－29）。每页体 温单的第1日及跨月的第1日需填 写月-日（如08-01），其余只填 写日期。
精选
16
客观、真实、 准确、及时、 完整
精选
17
四、基本要求
1. 护士需要填写、书写的护理 文书包括：体温单、医嘱单、 病危（病重）患者护理记录单、 手术清点记录单。
2. 护理文书一律使用蓝黑墨水 笔书写。
精选
18
四、基本要求
3. 护理文书一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，日期 用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
符号、图表等资料的总和，是
护士在观察、评估、判断患者
护理问题，以及解决患者问题
而执行医嘱、护嘱或实施护理
行为过程的记录。
精选
6
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭
证 。 2002 年 国 务 院 颁 布 的
《医疗事故处理条例》及卫
生部和国家中医药管理局联
合印发的《病历书写基本规
范》中，进一步明确了临床
精选
11
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护 士及相关人员在某个时间地点 上为患者提供的护理技术、服 务和实行某种患者安全管理的 护理行为。
精选
12
三、基本原则
符合卫生部《病历书写基本规范》 及《广东省病历书写规范》的要求。

护理文件书写基本规范与管理制度

护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改：原则上不能修改。

若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。

不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。

治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。

护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。

为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。

第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

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对于护理工作而言，护理文书的书写也是培养、 培训护士专科护理能力的重要手段 护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。
护理文书的作用主要表现在以下几个方面：
(1)反映患者病情发展和动态变化。 (2)反映患者住院期间的医疗护理过程。 (3)在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的
重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。 (4)反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个 时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患 者安全管理的护理行为。
护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求： (1)符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
(2)有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 (3)客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不
重复记录。 (4)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 (5)体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、
患者住院期间，需要对患者病情及其动态进行连续不断 的观察、评估和记录，护士可以通过护理记录单的观察和 护理项目来体现。
2)执行医嘱、实施护理行为的记录。实施护理行为也是一 个连续不断的过程。实施护理行为必须有记录。这部分的 记录可以在医嘱单、护嘱单、护理记录单上体现。
临床护理文书书写制度
一、临床护理文书书写的基本原则
专业内涵和发展水平。
临床护理文书书写制度
(7)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录， 不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时 性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
(8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场 所应当随着“流动 护理工作站(车)”前移到病房或任何护 理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做 (观察、评估)随时记。
(5)提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的 《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合 印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理 文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温 单、医嘱单．护理记录单等属于需要提供患者复印或复制 的范围。
(6)体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和《临 床护理技术规范》的具体实施。
(8)因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员 应在抢救后6 h内及时据实补记。
临床护理文书管理制度
一、临床护理文书管理的基本原则
(1)护理部要完善本医院的护理文书质量评价标准，危 重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。
二、临床护理文书书写的基本要求
（1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。 (2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 (3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、 字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中 出现错字时，应当画双线在错字上(并签名)，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 (4)护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容 易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护 士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护 士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后 方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必 须由本院执业护士修改并签名。
(2)保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包 括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接 记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等 各类护理文书。
二、临床护理文书的作用
护理文书的表格及书写是护理文书质量最集 中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也 是具有法律效应的重要文件。
二、临床护理文书书写的基本要求
(5)护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体 温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
(6)为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过 敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患 者时要在护理记录中注明起始时间。
(7)实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意 书。
临床护理文书规范和 基本要求
广东省医院协会
一、临床护理文书的概念和种类
临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中 形成的全部文字、符号、图表等资料的总和， 是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以 及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护 理行为过程的记录。
临床护理文书书写是护士及其相关人员在临床 护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理 过程的记录。
(9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、 连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
(10）明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 (11)健全临床护理文书书写和管理制度。 (12)在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各 个专科领域。护理文书范畴基本包括两类：
(1)反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包 括体温单、首次护理记录单(含入院首次综合评估)、 护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会 诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同 意书等。
(7)评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量 依据，评价护士专业能力的依据。
临床护理文书能反映护士临床护理思维、解决问题和评价 反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程。对于培养护 士的临床思维和专科护理能力具有重要的意义。
护理文书的用途和适用范围
I)观察、评估、判断的记录。对患者病情状况和护理需要 的评估是护理计划和护理措施的基础。护士依据对患者病 情和护理需要的评估，组织实施并向患者提供临床护理。 护士的评估能力是护士需要具备的重要核心能力之一，也 是护士临床思维、护理工作思维和专科护理能力的重要组 成，表现在对患者病情的观察、分析、判断和决定，是临 床一切护理工作的起始。