(临床医学)临床护理文书规范和基本要求
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护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》(2010版)并结合我院护理电子病历的运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。
2.护理文书书写应使用中文和医学术语。
避免使用自编略语、俗语、习惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书的眉栏应逐项填全,具体内容根据患者病情等进行填写。
4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
在书写过程中出现错字(句)时,应用同色笔双线横行划在错字(句)上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书书写应当按照规定内容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。
5.1.实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
5.3.无职业资格护士签名时,格式为“老师/学生”。
6.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。
7.护理文书书写的时间统一采用24h制,如下午2点则书写为14:00。
8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体,不得擅自变更,而且应对操作人员设置使用权限,操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制,但复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。
护理文书书写规范一、引言护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分,它是记录、传达和交流护理信息的载体,能够提供全面、准确、及时的护理资料,对于保障患者的安全和护理质量具有重要意义。
良好的护理文书书写规范是护理人员必须具备的基本技能之一,本文将从文书的内容、格式、语言等方面就护理文书书写规范进行详细介绍,并结合临床实践给出相关示例,以期对广大护理人员提供参考和借鉴。
二、护理文书内容规范1. 护理记录护理记录是护理人员描述和记录患者护理过程中所观察到的信息的主要形式。
护理记录应具备以下要素:(1) 时间:准确记录护理时间,包括日期、小时、分钟。
示例:2019年10月18日 08:20(2) 患者身份信息:准确记录患者姓名、性别、年龄等基本身份信息,以保护患者隐私。
示例:患者姓名:张三性别:男年龄:60岁(3) 护理措施:详细记录进行的护理措施及护理操作的具体过程。
应准确明确操作部位、时间、方法等。
示例:清洁患者面部和四肢,使用温水和无香味的洗面奶,使用柔软的毛巾握住患者手腕,用上下、左右交替的轻柔擦拭动作,避免强力擦拭。
(4) 观察结果:准确描述所观察到的患者症状、体征等。
应包括颜色、形态、大小、气味、排泄量等信息。
示例:大便颜色为黄褐色,形态为软糊状,无异常气味,排泄约50ml。
(5) 患者反应:记录患者对护理措施的反应和评价。
包括患者的主观感受、生理变化等。
示例:患者表情轻松,反馈感觉洗面奶无刺激感。
(6) 护理问题及处理:记录护理过程中发现的问题和采取的措施,包括护理计划的制定和实施。
示例:发现患者出现红肿、疼痛情况,及时停止清洁动作,并记录相关观察结果,并联系医生进行进一步处理。
(7) 签名:记录完成护理的护士签名,以保证文书的准确性和可靠性。
示例:护士A签名:________2. 护理评估护理评估是护理工作的重要环节,用于了解患者的身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等,为制定个性化的护理计划提供依据。
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水,一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改:原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时,请使用本色笔,错字处划双横线,再重新书写,保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量,及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训,并定期对运行中的护理文件进行检查,保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单(含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单)、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分,护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程,也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为,切实减轻临床护士书写护理文书的负担,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,密切互患关系,提高护理质量,保障护理安全,根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》(卫医政发[2010]7号)、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发[2010]11号)、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》(卫医政发[2010]125号)及《海南省病历书写基本规范》的有关要求,简化护理文件书写,采用表格式护理记录单,特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
临床护理文书规范(通用1篇)护理文书书写规范(2022年2月26日第三次修订)2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。
4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”。
将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内,依此类推。
5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。
6、诊断变更:用铅笔划一箭头后书写新的诊断,在次周按新的诊断写。
如诊断较多,写2个主要诊断。
(一)体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。
2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,绘制在降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
3、体温低于35℃(含35℃)时,为体温不升,在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”,不再与前次和下次测得体温相连。
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分,记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此,护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论,以期帮助护理人员提高文书书写水平,确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写,包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息,确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列,清晰明了,以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确,不得夸大或缩小患者病情,不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容,全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了,避免使用口头用语或缩写词,以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时,应当使用黑色字迹,确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写,字体大小适中,排版整洁,内容完整,避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时,应当注意根据患者的实际情况进行记录,不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述,我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书,才能确保文书的准确性和全面性,为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求,提高书写水平,为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
临床护理文书书写的基本要求包括
临床护理文书的书写需要遵循以下基本要求:
及时性:记录应随时进行,以便于观察病情和患者的状况。
准确性:应准确地记录患者的病情变化、治疗措施和护理措施,不得有任何遗漏或错误。
完整性:记录应全面、详细,包括患者的病情、治疗、护理等方面的信息,不得有任何遗漏或未完成的部分。
客观性:记录应客观、真实,不得有任何主观臆断或虚假信息。
规范性:书写格式和用词应符合规范,不得使用不规范的语言或缩写。
清晰性:记录应清晰易懂,便于医生和其他医护人员阅读和理解。
保密性:患者的个人信息和隐私应得到保护,不得随意泄露或传播。
在书写临床护理文书时,还需注意以下几点:
书写应使用蓝黑或碳素墨水笔,以保证记录清晰、易于阅读。
记录应按照规定的格式和内容进行书写,不得随意更改或省略。
对于患者的病情和治疗方法等重要信息,应反复核对确认后再进行书写。
在书写过程中,如发现错误或遗漏,应及时修改或补充。
书写完毕后,应仔细检查一遍,确保没有遗漏或错误。
以上是临床护理文书书写的基本要求和注意事项,遵循这些要求可以提高护理文书的书写质量,为患者的治疗和康复提供更好的保障。
护理文书书写规范一、执行依据根据卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发【2010】11号)卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发【2010】7号)卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发【2010】125号)自贡市卫生局《关于在全市医疗机构推行统一表格式护理文书的通知(自卫发【2010】105号)文件要求制定本规范。
二、护理文书书写基本要求护理文书:是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情,对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文书包括:体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单。
(一)护理文书书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(二)应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
(三)应当使用中文、医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
(四)书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,不留空行。
在书写过程中出现错字时,应当用同色笔双线划在错字上,保留原纪录清楚、可辨。
1、同行改错可不签名和时间。
如:患者自述心慌不是适,遵医嘱。
2、在错字上面改错,修改人应签名并注明修改时间,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
如:患者自述心慌不是李力2011.5.20 16:00,遵医嘱。
3、上级护理人员审查修改下级护理人员书写的病历用红色笔修改,签名,并注明修改人职称或职务、修改时间。
如:患者自述心慌不是李力主管护师2011.5.20 16:00,遵医嘱。
(五)应当按照规定的内容书写,并由相应护理人员签名。
实习护理人员、试用期护理人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。
进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
(六)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
三、体温单(一)体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况。
XXXX医院护理文书书写基本要求与格式护理文书是护士在临床护理过程中对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载,包括体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。
一、护理文书书写基本要求(一)准确:1.记录内容的表述应清楚准确,不应使用模糊不确定的描述,比如:“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。
”2.记录时间应与实际执行时间一致;与其他医疗文件内容一致,互相补充,不应有矛盾。
(二)客观、真实:1.记录内容应描述患者的客观信息,护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息,不应有主观的推测、判断,禁止伪造。
2.记录内容应反映患者接受的真实照护,包括健康教育和心理护理。
(三)完整:1.记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
2.记录内容应反映护理程序的全过程,体现护理问题的解决思路和过程。
(四)清晰:护理文书书写应字迹工整,清晰可辨。
护士签名能辨认,不许摹仿或代签名。
(五)及时:为避免记忆错误或遗漏,应在事件发生后及时记录,如果因各种原因未及时记录,应由责任护士当班完成补记。
(六)有序:护理文书应当根据事件发生的时间顺序,进行客观记录。
(七)规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范1.护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写,记录人应为所记录内容的执行人。
2.上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任,实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书,应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名,形式如下:学生/老师。
3.纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写,不应使用铅笔及可涂擦笔。
4.护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字,24小时制。
5.计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
6.护理文书书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
7.护理文书记录应使用规范医学术语。
8.护理文书书写过程中出现错别字时,应用同色双横线划掉,保持原记录清楚可辨,在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。