护理文书书写基本原则和要求

1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。

每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。

( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。

护理文书书写要求的基本原则是护理文书是医疗护理中不可或缺的一部分，它记录了患者的相关信息、护理计划和实施情况，对提供连续的护理服务和保证患者安全起到了关键作用。

为了确保护理文书的准确性和可读性，以下是护理文书书写要求的基本原则：1. 笔迹清晰、工整：护理文书中的内容需要清晰地展现出来，以便医护人员能够准确地阅读和理解。

为了达到这个目的，护士在书写护理文书时应注意书写工整，避免模糊不清的笔迹。

2. 使用规范的术语和缩写：护理文书中应使用规范的医学术语和常见的缩写，以便医护人员能够准确理解患者情况和护理计划。

同时，应避免使用个人独特的缩写和术语，以免产生歧义。

3. 逻辑清晰，条理分明：护理文书中应按照一定的顺序和结构进行组织，使内容具有逻辑性和连贯性。

例如，可以按照时间顺序记录相关的护理措施和患者反应，或者根据护理计划的各个方面来组织文书内容。

4. 精确记录：护理文书中的内容应准确地反映患者的状况和护理过程。

需要记录的内容包括患者的主诉、体温、脉搏、呼吸等生命体征指标的测量结果，以及给药、输液、疼痛评估等护理措施的实施情况。

准确的记录有助于医护人员进行患者状况的评估和护理计划的调整。

5. 及时更新：护理文书应及时更新，反映患者的最新情况和护理计划的变化。

特别是在发生重大事件或重大护理措施变更时，应立即记录并通知相关的医护人员。

及时更新的护理文书可以为医护人员提供及时的信息和指导，确保患者得到恰当的护理。

6. 保护患者隐私：在书写护理文书时，应注意保护患者的隐私权。

患者的姓名、个人信息应该谨慎处理，避免泄露患者的隐私。

在讨论患者情况和护理计划时，应在保护患者隐私的前提下进行。

7. 合理使用缩写和符号：在护理文书中，合理使用缩写和符号可以提高书写效率，但需要遵循规范和统一的约定。

不正确使用缩写和符号可能会导致误解和错误的解读，因此护士应对常用的缩写和符号进行熟悉，并遵循医疗机构的规定和流程。

综上所述，护理文书书写要求的基本原则包括笔迹清晰、使用规范的术语和缩写、逻辑清晰、精确记录、及时更新、保护患者隐私以及合理使用缩写和符号。

护理文书书写要求的基本原则是护理文书书写的基本原则是确保内容清晰准确、结构合理、条理清楚、规范统一。

在书写护理文书时，需要遵循以下几个基本要求。

首先，内容要清晰准确。

护理文书的内容应该准确反映患者的情况和护理措施，例如患者基本信息、病情描述、护理诊断、护理计划等。

信息要准确，不得夸大或隐瞒实际情况，要遵守医疗伦理和法律法规。

其次，结构要合理。

护理文书的结构应该清晰明了，包括标题、摘要、患者信息、护理评估、护理措施、效果评价等部分，各部分之间要有明确的分隔和标识。

每个部分的内容要有层次感，可以采用标题、数字或列表等方式进行整理。

再次，条理要清楚。

护理文书的内容要有逻辑性，各部分之间要有明确的联系和顺序。

例如，在护理措施部分，可以按照时间顺序或优先级进行安排；在效果评价部分，可以根据目标设定进行填写。

通过明确的条理结构，读者可以更加清晰地了解患者情况和护理过程。

此外，在书写护理文书时，还需要注意以下几点：1. 使用简洁明了的语言：避免使用过多的专业术语和缩写，遵循普通人也能理解的原则。

同时，避免使用难懂的长句和过多的修饰性词语，以免造成歧义。

2. 注意语法和标点符号的正确使用：使用正确的语法和标点符号可以使文书更加易读和易懂。

例如，要注意主谓一致、时态使用、句子和段落的结构等。

3. 遵循规范要求：护理文书需要按照医疗机构或相关标准规定的格式进行书写，例如护理记录单、护理评估表等。

在书写时，要遵循统一的表头、表格框架等规定，并填写完整、规范。

最后，不得在护理文书中出现链接。

链接的出现可能会引起信息的误解或不准确，而且纸质文书无法直接跳转到链接所指的内容，因此在护理文书的书写中应避免出现链接。

总之，护理文书的书写要求基于内容准确、结构合理、条理清楚的原则，并遵循简洁明了的语言、规范要求和正确使用语法和标点符号的要求。

这样可以确保护理文书的质量，提高信息传递的效果，保障患者的安全和护理质量。

护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。

如诊断较多，写2个主要诊断。

（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

护理文书书写要求的基本原则是护理文书书写是护士工作中的重要环节之一，具有重要的临床意义。

为了确保文书的准确性、规范性和可读性，以下是护理文书书写的基本原则：1. 内容准确全面：护理文书应真实记录患者的病情信息和护理过程，包括患者的个人信息、主要症状、体征指标、护理措施、治疗效果等。

内容需详实，不得夸大或隐瞒实情。

2. 使用简洁明了的语言：护理文书的语言应简练、准确，避免使用口语化、模糊或含糊不清的表达方式。

要使用专业术语，避免使用缩写词、俚语或不规范的口语表达。

3. 结构合理清晰：护理文书应具有明确的结构，包括标题、时间、患者信息、主诉、病情描述、护理措施、效果评价等。

可以根据实际情况增加或调整结构，但要保持整体的逻辑性和清晰性。

4. 规范书写格式：护理文书要遵循医疗机构的相关规范和标准，包括字体、字号、行距、边距等方面的要求。

需使用黑色或蓝色的水笔书写，不得使用红色墨水，以免误导或影响阅读。

5. 笔迹清楚可辨：护理文书的书写要求字迹清晰、工整，不得涂改或使用涂改液。

字体大小适中，不得过小或过大，以保证所有用户能够轻松阅读。

6. 日期和时间准确记录：在护理文书中记录的日期和时间应准确无误，以便于医护人员查阅和沟通。

需要注意的是，不得使用模糊的时间表达方式，如“昨天”、“今天”等，应使用具体明确的时间。

7. 不得出现链接：护理文书中不得出现任何链接，尤其是外部网址链接。

因为纸质文书无法直接点击链接，链接的出现可能导致信息缺失或难以访问，影响文书的完整性和可读性。

8. 保护患者隐私：在护理文书书写过程中，要严格遵守保护患者隐私的原则，不得透露患者的敏感信息，如姓名、年龄、地址等。

尤其是在与其他科室或医疗机构进行信息交流时，要注意隐私的保护。

总之，护理文书书写的基本原则是确保准确性、规范性、可读性和隐私保护。

护士在书写文书时，应严格遵守这些原则，确保文书的质量和价值，提高护理工作的效率和安全性。

护理文书书写基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。

2.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。

3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。

4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。

应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。

6.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。

一、入院告知书入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。

1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。

遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。

2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。

3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。

二、入院患者护理评估入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。

1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。

遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。

2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“√”表示。

3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。

4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。

5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。

有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。

7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。

8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。

护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。

（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。

实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。

（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。

（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。

不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。

（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。

如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。

（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。

（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。

二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。

2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。

（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。

护理文书书写要求及存在的问题一、护理文书书写要求护理文书是护士对病人进行护理过程中记录的文书，对于病人的病情观察、护理措施、效果评估等起到了非常重要的作用。

因此，护理文书的书写要求非常高，必须准确、清晰、完整、规范。

以下是护理文书书写的基本要求：1. 准确性：护理文书必须准确地反映病人的病情和护理过程，严禁编造虚假信息。

2. 清晰性：护理文书必须清晰易懂，使用简练明了的句子和专业术语，避免口头表达的模糊性和歧义。

3. 完整性：护理文书必须包括病情观察、护理措施、效果评估等主要内容，护士需要在护理过程中做到全面观察和记录。

4. 规范性：护理文书必须符合相关的护理文件书写规范，包括字体、字号、行距、格式等方面的要求。

同时，需要使用正确的术语和标点符号，注意书写的整齐和规范。

二、存在的问题尽管护理文书书写有着严格的要求，但在实际操作中仍然存在着一些问题，这些问题常常会影响到病人的护理质量和安全性。

以下是一些常见的问题：1. 错误的术语使用：有些护士对于专业术语的理解不够准确，常常将相似但含义不同的术语混淆使用，导致护理文书的准确性受到影响。

2. 不规范的格式：有些护士对于护理文件的书写格式不够熟悉，导致文书的格式不规范，字体大小、行距等方面不符合要求，给阅读者带来了困扰。

3. 缺乏完整性：有些护士在记录护理过程中经常遗漏重要的观察内容，导致病人的病情评估不准确，影响后续的护理计划的制定。

4. 语言表达不清：有些护士在书写护理文书时，语句表达不清晰，使用的句型复杂，容易引起歧义，给读者带来了困惑。

三、解决办法对于存在的问题，我们可以采取以下措施来加以解决：1. 加强术语学习：护士应当注重学习相关的专业术语，通过不断学习和积累，确保在护理文书中使用准确的术语。

2. 规范书写格式：护士应当熟悉并掌握相关的护理文书书写规范，遵循规定的字体、字号、行距等要求，保证文书的格式规范。

3. 注重完整性：护士需要全面观察病人的病情，并在护理文书中记录下来，确保护理过程的完整性和连续性。

护理文书书写制度
一、原则：护理文书书写应遵循《安徽省护理文书书写要求》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整和规范。

二、笔色：使用蓝黑或碳素墨水，打印纸张时油墨应清晰。

三、语言：使用中文和通用的外文缩写，应用医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺；用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。

四、修改：
（一）书写中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨、并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（二）实习生、进修生及未取得执业证书的护士书写的文书，应由本机构合法执业护士审阅、修改后签全名。

（三）护士长有审查修改护士书写质量的责任。

五、时限：
（一）医嘱执行时间和危重护理记录时间应具体到分钟。

（二）因抢救危重患者未能及时书写的，应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。

（三）打印：电子护理文书满页后及时打印、签字。

入院护理评估记录单要求本班内完成打印、签名。

六、保管：所有病历资料，在使用期间由病人所在科室妥善保管，离院后应由医院病案室统一保管。

七、样册：具体护理病历书写内容和要求参照医院护理书写样本册。

护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合医疗事故处理条例及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化,有利于促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录,具有客观性、真实性,不能推测;2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写不分白天、晚上;3. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划线,在划线的错字上方签全名,应保持原记录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语;通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;5. 护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应的护士签名;实习护士、试用期护士书写的病历,应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名;6. 因抢救危重患者,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以注明;护理文书书写规范各项记录均应正确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写,并须保持整洁,均应填明年、月、日;签名要写全名,字体必须端正清楚、容易辨认;一、体温单附图一眉栏用蓝笔填写下列各项：1姓名；2科别；3病区；4床号；5住院号；6住院日期；7日期每张体温单的第一日应写明年月;床号若二在42～40°横线之间,用红笔记录下列各项：1入院时间；2手术不写名称；3转科注明科别；4分娩时间；5出院；6死亡时间时间一律用中文书写×时×分；与临时医嘱时间应一致;7体温拒试应写“拒试”;三自呼吸记录以下各项,用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位;1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录;2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数,如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E,加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次,灌肠后解2次；/E表示清洁灌肠后大便多次;人工肛门、大便失禁者写“”;3、小便是记录24小时内的次数,入院第二日开始填写,以后每日填写一次,根据医嘱记录24小时尿量者,在本栏内只填写数字,C表示导尿,表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内;5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写;6、空格做机动用,记录痰量、抽出液、腹围等的数字,不作他用,液体记ml数,长度记cm数,免记单位名称;7、体重：以kg计数填入,凡因各种原因不能测体重者,首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”;8、血压：单位为mmHg,如120/80;每日两次均记录在体温单上,每日三次,记录一次在护理记录单上;9、手术后日期：一般记一周即止,如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1,第二天写成Ⅱ-2,依此类推;此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数;10、页码以蓝笔写;四体温：按实际测量读数记录,不得折算;1、口内温度以蓝点表示“”;2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温,以红圈表示,并用红色虚线与物理降温前的体温相连,下一次体温亦应与物理降温前体温相连;5、任何异常的高或低体温,应重复测量,待肯定无误后记入,并须立即报告护士长或医师,体温＜35°,则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字,曲线断开不连;患者外出因故未测体温,前后两次体温断开不连;五脉搏：1、脉率以红点表示;2、心率以红圈表示;3、若需记录脉搏短绌图表,则于心率与脉率之间以蓝笔涂满;六脉搏与体温重迭于一点时,先画体温,再将脉搏用红圈画于其外,若系肛表体温,先以蓝圈表示体温,其内以红点表示脉搏;二、医嘱本一凡需改变医嘱,均需停止原医嘱,另开新医嘱;二有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等,均须有医嘱方可执行;所有医嘱均由医师直接书写,仅于紧急情况下可先做后补,并应及时抄写在医嘱本上,待医师到达立即签名;三医嘱一律用蓝黑墨水书写;必须准确正规,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”,并由医师签全名;长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出,特殊情况例外;医嘱内容：医嘱时间×时×分、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法,其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等,医师签名;四临时医嘱有效期不超过24小时的医嘱开出后必须在15分钟内执行；执行后,写上执行时间,签全名;五长期医嘱有效期超过24小时的医嘱由护士转录于治疗单、服药单;六各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或皮下,皮内注射写作IC或皮内,静脉注射写作IV或静注,静脉滴入写作VD或静滴,肌内注射写作IM或肌;七每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱,校对后签名;每周应进行总查对一次; 八医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时写作7am,中午12时写作12n,午夜12时写作12mn或0am,中午12时5分,则写1215/pm;九书写医嘱用拉丁文缩写词或中文,每日3次写为tid或3/日,每4小时1次写成q4h 或1/4小时,每晚一次写为qn或1/晚;三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写,小夜班、大夜班用红笔书写;一要完整填写眉栏各空白项目,无入院者写“O”,不能写“/”;备注栏内可填写病房内须特别交待的事项;二按床号顺序报告下列情况的患者：1、减员：出院、转院及转科应交待转出原因及去向、死亡应扼要交待病情变化及抢救经过,呼吸、心跳停止时间;2、增员：入院、转入注明由何科转来;3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者;4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等;5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者,应在姓名项下以红笔注明;三报告内容：1、新入院患者,应报告体温、脉博、入院时间、主诉;病情、曾行过何种治疗、目前的病情,入院后做何种处理,并交代下班须观察及注意的事项;2、手术患者,应报告施行何种手术、术中情况,清醒时间,创口敷料有无渗血,是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等;3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化,所用治疗方法、护理措施、效果、反应等;4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况;5、预手术,预检查、待行的特殊治疗,应注明注意事项,术前用药及准备情况;6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况;首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录;1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成;遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在24小时内完成;2．有过敏史者,应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状;3．有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗诊断;4．饮食异常者,应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等;5．睡眠使用药物时,应详细写明药名、剂量;6．皮肤有破损或压疮时,应注明部位,详细情况记入护理记录;7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容,如专科护理情况、特殊需求等,应在备注栏内加以描述;住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应在患者入院后4小时内完成;二、凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写阿拉伯数字;三、出生年月日应按公历填写;四、中医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的中医门急诊诊断;五、西医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的西医门急诊诊断;六、主诉：应以专业术语,不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外;七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称,如：青霉素、普鲁卡因等;八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况,如褥疮等;九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述,如：血尿、尿频、尿急、黑便等;十、告知内容包括病区环境、有关规章制度如探视、进餐、作息时间等,经治医师和责任护士等;十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目; 一般患者护理记录书写要求护理记录单一一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录;记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等;1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2. 日期记录为“年—月—日” ,时间具体到分钟;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3. 记录具体内容时,应及时、依日期顺序记录,体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性;记录完毕,在记录内容的最后一行的最右边签全名;4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次;入院当日、手术当日天及出院前应有记录,患者病情变化时随时记录;入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项;手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同;出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理等;危重患者护理记录书写要求护理记录单二危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录;内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名; 1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2．时间记录方式为“年—月—日”,时间具体到分钟;与医嘱时间一致;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3．记录内容：①体温单位为“℃”;②脉搏单位为“次/分”;③呼吸的单位为“次/分”;④血压单位用“mmHg”;⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等;⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时,在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时,应分别写明两侧瞳孔的实际大小;⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等,如为输液应注明液体加入药物后的总量;⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量,各种引流量等,同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内;大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”;⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等;⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等,后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果;4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果,医嘱“病危”的患者至少每班记录1次,病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次,病情发生变化时随时记录;5．记录应体现专科护理特点;应客观记录24小时内病情的动态变化,护理措施和效果,手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等;6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”;前者为6:00-18:00的出入水量,后者为6:00至次日6:00的出入水量,总出量记入出量栏中最后一空格内,并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示,同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内;7．因故停止或更换液体时,护士应在记录出入量栏内注明丢弃量,在数字前加“-”如“-100”,并在病情观察栏内说明;8．每次记录均需签名,一次记录多行时在最后一行签名;9．危重病人的抢救应与医生积极配合,协调一致,记录及时、准确、客观、真实;10特殊监测结果表示：1SpO的记录以数字表示,计量符号为“%”2CVP的记录以数字表示,计量单位为“cmHO”;3血糖以数字表示,计量单位为“mmol/L”;4皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等,后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况5气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理,包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等;记录时,以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示; 11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时,在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样,另起一行如实填写抢救经过;抢救内容书写完毕后,再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间,应具体到分钟,并在签名栏内签全名;护理文件书写补充规定1. 护理单上不须填写的项目一律画“/”,方向同护理记录单;如：门诊中医诊断等;病人的出生年月日不填具体时间而画“/”,只须填写病人的年龄,以免与医生所写的不一致;2. 首次护理时间不可与病人入院时间相同,须在作完入院宣教等之后记录;如病人9AM入院,首次记录的时间可为9 30/AM,在4小时以内完成即可;因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间;3. 病人不可在护理记录单上签名,可在入院介绍下面书写,如：“为了您的健康,手术后未经医生许可,不可擅自坐起或下床活动,请病人签字”等,以为凭证;4. 病人术晨日的BP,护理记录单、三测单上均要填写;5. 行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等;如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律,律齐等,小结时要记录波动范围;6. 护理记录要记录病人客观存在的症状,不要加上自己的主观判断;如不要写呼吸平稳,而记录呼吸的频率、节律等;7. 护理记录单二每次记录要求空两格;药名要写全名、规范;如：不要把“地塞米松”写成“地米”,%Nacl不可记录为%盐水等;8. 发烧℃以上的患者,应每4小时测一次体温,高热患者应每1小时测一次体温,并绘制在三测单上的相应位置;9. 规范病人不在病房的记录;若病人请假“写病人请假”,回家以后不要每次记,只须记录回病房的时间；若病人未请假,则每次均要写“病人不在病房”;未测者三测单不绘制,前后不连线;若病人回病房后,补测的生命体征记录在护理单上即可;护理文件书写中的潜在的法律问题一、体温单1. 体温单绘制与病人实际情况应相符;如病人外出、手术等体温未测时,体温不绘,前后不连线;2. 体温单与护理记录单应相符;如生命体征、出入量等;3. 体温不升填写正确4. 原始质料应真实二、医嘱单1. 处理及执行医嘱时,做与写应同步;2. 护士执行医嘱后应签全名;3. 取消医嘱时再次用红笔签全名,护士应签在护士签栏内;4. 执行医嘱时间应具体;什么时间执行,签什么时间;医生开医嘱时间不对时,应指出;临时医嘱执行一组,签一组,谁执行谁签名;三、护理记录单1. 记录书写应及时、准确;2. 护理记录书写应完整、详细;3. 记录书写应客观、真实,不能主观判断和虚构;4. 记录重点应突出和具有连续性,特殊用药、治疗后,应有效果观察;5. 健教告知内容应全面记录和体现;6. 护理记录书写应规范,记录应有针对性,运用医学术语;药名、治疗名等均应写全名;7. 护理记录应与医疗记录一致;。

XXXX医院护理文书书写基本要求与格式护理文书是护士在临床护理过程中对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，包括体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。

一、护理文书书写基本要求（一）准确：1.记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。

”2.记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。

（二）客观、真实：1.记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。

2.记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。

（三）完整：1.记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。

2.记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。

（四）清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。

护士签名能辨认，不许摹仿或代签名。

（五）及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。

（六）有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。

（七）规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范1.护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。

2.上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师。

3.纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。

4.护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。

5.计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。

6.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

7.护理文书记录应使用规范医学术语。

8.护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。

医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。

二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。

四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。

护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。

五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。

六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。

七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。

护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。

保持原记录清晰可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

护理文书书写的基本原则
1.符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律、法规要求的原则。

2.符合医疗护理常规、制度、职责和规范要求的原则。

3.符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。

4.符合患者早诊断、早治疗、早康复的原则。

5.符合客观、真实、准确、及时、完整、规范记录的原则。

6.符合有利于提高护理质量的原则。

7.符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。

8.符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。

9.符合有利于科学、规范护理管理,预防护理差错、事故及纠纷的原则。

10.符合方便、快捷，提高工作效率的原则。