临床护理文书书写制度

一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改：原则上不能修改。

若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。

不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。

治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。

护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。

为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。

第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

护理文书书写制度一、概述护理文书是医院护理工作的重要组成部分，是医疗工作质量的重要体现。

良好的护理文书书写规范能够提高工作效率，减少错误发生，确保患者的安全和满意度。

为了规范护理文书的书写，确保信息的准确性和完整性，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有护理部门及有关人员。

所有护理人员应当按照本制度的要求进行护理文书的书写。

三、护理文书的分类根据使用的功能和目的，护理文书可分为以下几类：1. 护理记录：用于记录患者的护理过程、护理措施、护理效果等信息。

2. 护理评估：用于评估患者的身体状况、护理需求等。

3. 护理计划：用于制定患者的个别化护理计划，以满足其特殊需求。

四、护理文书的书写要求1. 清晰可见：护理文书应当使用黑色或蓝色墨水书写，字迹清晰、工整，不得使用涂改液涂改或者使用铅笔书写。

2. 符合规范：护理文书应当按照医疗规范和标准进行书写，遵循统一的术语和缩写规则。

缩写应当是已经标准化和广泛应用的，不得自创缩写或者使用不规范的缩写。

3. 内容完整：护理文书应当反映完整的护理过程和护理效果，不得遗漏重要信息。

每次护理操作都应当有相应记录，包括时间、护理措施和效果。

4. 准确可信：护理文书应当真实反映患者的情况，不得故意隐瞒或夸大病情。

书写过程中不得随意猜测或推断患者的症状和反应。

5. 时间及签名：护理文书应当标明护理记录的时间，并由护理人员亲自签名或者使用电子签名，确保记录的真实性和可信度。

6. 保密性：护理文书应当妥善保管，不得随意外借或泄露患者的个人隐私。

在护理记录中涉及患者隐私的内容应当予以特别保护，不得直接写出患者的姓名和具体信息。

五、护理文书的归档和保存1. 护理文书应当及时归档，存放在指定的护理文书柜中。

2. 归档后的护理文书应当按照科室和病区进行分类，便于查阅和管理。

3. 护理文书应当保存一定时间，具体的保存期限由医院相关规定决定。

六、违规处理任何违反本制度规定的行为，一经发现，将按照医院相关规定进行处理。

护理文件书写管理制度一、适用范围：本制度适用于医院护理部门所有护理人员。

二、书写要求：1. 护理单的书写必须规范、准确、完整并及时完成。

2. 护理记录应当详实、真实、准确。

3. 护理记录应当包括患者基本信息、护理过程、护理措施、患者反应等内容。

4. 在书写记录时，应当用黑色签字笔书写，不得使用不明显颜色的笔。

5. 患者姓名、病历号、日期、时间均应填写清晰，不得有错漏。

6. 如有错误，应当使用橡皮擦、涂改液等工具，不得使用修正带，修正液。

7. 阿拉伯数字书写应当清晰，不得有潦草、涂改的现象。

8. 护理记录下划线不得留白，应当保持整洁。

9. 各护理记录单应按照规定的格式填写，不得私自修改。

三、管理要求：1. 由护士长统一制定每日值班护士名单，明确每位护士值班职责和护理记录的责任人。

2. 护理部门应当定期组织护理记录汇总、审核和归档工作，确保护理记录的准确性和完整性。

3. 护理部门应当建立护理记录的电子化系统，提高护理记录的存储和管理效率。

4. 护理部门应当定期对护理记录进行质量评审和反馈，及时发现问题并采取有效措施加以改进。

5. 护理部门应当定期开展护理文件书写规范培训，提高护理人员的书写水平和规范意识。

四、责任追究：1. 对于书写不规范、不及时、不真实的护理记录，护理人员将被给予警告、记过、降职等处分。

2. 对于书写恶劣、严重影响患者利益的护理记录，将追究其法律责任。

3. 对于领导层对护理记录管理不力，造成严重后果的，将追究相关领导的责任。

五、制度执行：1. 本制度自发布之日起正式执行，护理人员必须严格遵守执行。

2. 护理部门应当制定相关操作规程，明确各项工作步骤和要求。

3. 护理部门应当定期对制度执行情况进行检查和评估，确保制度的有效实施。

六、制度改进：1. 护理部门应当根据实际工作需要和反馈意见，不断完善和改进本制度。

2. 护理部门应当定期对本制度进行评估，及时发现问题并及时进行改进。

七、附则：1. 本制度由护理部门负责解释和修订。

护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。

签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。

一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。

床号若（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。

临床护理文书书写的基本要求包括
临床护理文书的书写需要遵循以下基本要求：
及时性：记录应随时进行，以便于观察病情和患者的状况。

准确性：应准确地记录患者的病情变化、治疗措施和护理措施，不得有任何遗漏或错误。

完整性：记录应全面、详细，包括患者的病情、治疗、护理等方面的信息，不得有任何遗漏或未完成的部分。

客观性：记录应客观、真实，不得有任何主观臆断或虚假信息。

规范性：书写格式和用词应符合规范，不得使用不规范的语言或缩写。

清晰性：记录应清晰易懂，便于医生和其他医护人员阅读和理解。

保密性：患者的个人信息和隐私应得到保护，不得随意泄露或传播。

在书写临床护理文书时，还需注意以下几点：
书写应使用蓝黑或碳素墨水笔，以保证记录清晰、易于阅读。

记录应按照规定的格式和内容进行书写，不得随意更改或省略。

对于患者的病情和治疗方法等重要信息，应反复核对确认后再进行书写。

在书写过程中，如发现错误或遗漏，应及时修改或补充。

书写完毕后，应仔细检查一遍，确保没有遗漏或错误。

以上是临床护理文书书写的基本要求和注意事项，遵循这些要求可以提高护理文书的书写质量，为患者的治疗和康复提供更好的保障。

临床护理文书书写制度
1. 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、评判患者问题，为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法利益，减少医疗纠纷。

2. 护士书写护理记录要符合xx卫计委和xx省卫计委的要求。

3. 护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。

临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。

4. 护理记录的书写应该按要求反映护理工作的连续性，不重复记录。

按规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

5. 病历书写出现错字时，应画双线在错字上，注明修改时间，修改人签名。

6. 护理文书书写应当使用中文和医学术语。

7. 护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写。

临床护理文书的管理制度范文一、引言临床护理文书是医疗机构内记录患者护理过程和结果的重要文件，对保障患者安全、医疗质量和医患权益起着重要作用。

为确保临床护理文书的准确性、完整性和安全性，制定本管理制度以规范临床护理文书的编写、存储、保管和使用。

二、管理标准2.1 编写规范1.临床护理文书应根据医疗记录要求进行编写，确保内容准确、明确。

2.护士编写文书时应如实记录患者的护理措施、观察结果、患者的反应及其它重要信息。

3.收到护理交接班的护士应及时进行对接，并核实交接的临床护理文书的完整性和准确性。

4.护理文书应使用规定的文具，字迹清晰、可辨认。

5.护士需签名并注明时间，以确保临床护理文书的可追踪和责任明确。

2.2 完整保存1.所有护理文书应按规定格式进行归档，并存放于指定地点。

2.各科室的临床护理文书应按照科室分类存档，彼此之间应有明确的区分。

3.护理文书存储区域应保持整洁、干燥，并防止受潮、热、火灾和虫害等情况。

4.护理文书的存放期限原则上不得少于5年。

5.临床护理文书应按照医疗机构的文件保密制度进行保密，防止泄露和非授权查阅。

2.3 安全使用1.护士在使用临床护理文书前，应核实患者的个人信息和医疗记录的准确性。

2.使用纸质文书时，应注意防止遗失、破损或混淆。

3.使用电子化护理记录系统时，护士应当妥善保管账号和密码，严禁私自向他人泄露。

4.在使用电子化护理记录系统时，护士应按照系统规定的权限进行操作，并及时更新和保存数据。

5.撤销或更正临床护理文书时，应按照医疗机构的规定进行，并注明原因和修改者的姓名，并保留原始记录。

三、考核标准3.1 编写准确性1.评定标准：文书内容与实际护理操作相符，准确无误。

2.考核方法：抽查文书，与护理记录进行对照核实。

3.2 完整性考核1.评定标准：文书中涵盖了患者护理过程的全部关键环节和重要信息，记录完整。

2.考核方法：抽查文书，核对患者护理过程记录是否完整。

3.3 使用安全性考核1.评定标准：护士在使用临床护理文书时的操作符合规定，无违规行为。