2017年护理文书书写规范

护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。

2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。

3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。

4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。

5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。

6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。

7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。

8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。

以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。

在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。

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护理文书书写规范一、基本要求1. 客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化、护理措施及效果。

2. 使用蓝黑或黑色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦。

3. 书写应使用医学术语，表达准确、规范。

4. 遵循一定的格式和顺序，便于查阅和理解。

二、体温单1. 准确绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注测量时间。

2. 记录出入量、体重等重要信息。

3. 特殊治疗、手术等应在相应位置注明。

三、医嘱单1. 准确记录医嘱执行时间、执行者签名。

2. 临时医嘱应在执行后及时注明执行时间和结果。

四、护理记录单1. 详细描述患者的病情观察、护理措施及效果。

2. 记录特殊检查、治疗的配合及患者反应。

3. 体现护理的连续性和动态性。

4. 对患者的心理状态、社会支持等方面进行记录。

五、护理计划1. 根据患者病情制定个性化的护理计划。

2. 明确护理目标、措施及评价标准。

六、交接班报告1. 简明扼要地记录本班患者的重点情况。

2. 包括病情变化、特殊治疗、护理重点等。

七、书写注意事项1. 保持记录的一致性和连贯性。

2. 避免主观臆断和模糊表述。

3. 遇有疑问及时与医生沟通确认。

4. 定期进行护理文书质量检查和反馈。

八、法律意义1. 护理文书是重要的法律依据，应妥善保管。

2. 确保记录的真实性和可靠性，以应对可能的法律纠纷。

护理文书书写规范的严格执行，对于保障患者安全、提高护理质量、促进医患沟通以及维护医疗秩序都具有重要意义。

护理人员应高度重视护理文书的书写，不断提高书写水平和质量。

护理文书书写规范
是指在记录患者信息和护理过程时，要遵守一定的格式和规范，以确保文书的准确、清晰和一致性。

以下是一些常见的护理文书书写规范：
1. 文书标题：每份护理文书应包含明确的标题，如“护理计划”、“护理评估”、“护理记录”等，以标识该文书的类型。

2. 日期和时间：每个文档应注明记录的日期和时间，以确保时效性和连贯性。

3. 患者身份信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保文书与患者正确对应。

4. 护理过程：详细记录护理过程中的主要内容，包括患者的生命体征、身体问题和护理措施等。

必要时，也要记录相关的患者言语或反应。

5. 文字表达清晰明确：使用简洁、明确的文字表达，避免使用模糊、隐晦或多义词语。

避免使用缩写、俚语或不标准的语言。

6. 使用正确的格式和标点：使用正确的段落结构和标点符号，确保文档的条理清晰。

例如，使用标题、子标题或编号来组织段落和信息。

7. 正确使用单位和计量：使用正确的单位和计量形式来描述患者的生命体征、药物剂量等。

避免使用不确定或不标准的单位。

8. 注重机密性：确保护理文书中的患者数据保密，不得泄露患者的个人隐私信息。

9. 文件签名和审阅：每份护理文书应由相关护士或医生签名，并在签名后注明其职位和日期，以确认文书的准确性和可靠性。

总之，护理文书书写规范是为了确保记录准确、规范和权威性。

遵守这些规范可以帮助护理人员更好地沟通和传递患者信息，促进团队间的协作和沟通，并为患者提供安全、有效的护理服务。

护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。

因此，护士必须严格执行护理文书管理制度，熟练掌握护理文书书写内容及要求，防范护患纠纷，确保护理质量。

一、护理文书书写基本要求一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。

三)由注册护士书写。

实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。

进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

如果出现错字，应用双横线画在错字上方，用同色笔更正，并注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。

不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。

各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。

六)使用医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。

应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。

护理文书书写规范文护理文书是护理工作中非常重要的一部分，它记录了护理过程中的关键信息和护理计划，为患者的治疗和照顾提供依据。

因此，护理文书的书写规范十分重要，下面将就护理文书的书写规范进行详细介绍。

一、书写工具和格式要求1. 书写工具：使用黑色或蓝色的水性签字笔书写，以保持文书的清晰和易读性。

2. 纸张格式：使用A4纸张进行书写，整洁有序。

3. 文书标题：在文书的顶端，要注明患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科别等。

4. 文书时间：在标题下方标注文书的日期和时间，以确保对护理过程进行准确记录。

二、护理文书内容1. 记录要详尽：护理文书要详细记录每一次护理过程的内容，包括患者的症状、体征、用药情况、特殊情况等。

需要进行准确和全面的观察和描述。

2. 表达要准确：使用准确的护理术语和词汇来描述护理过程，避免使用模糊、不具体或多义词语。

例如，描述患者的体温应该使用具体的数字而不是“正常”或“高”。

3. 分析要客观：根据护理观察和记录的内容，进行客观的分析和评估。

采用客观的描述和量化的指标来评估患者的状况和护理效果。

4. 引用要准确：如需引用药物、检查和治疗等内容时，要准确标注药物名称、用量、途径以及执行人员等信息。

三、书写要求1. 书写工整：书写要清晰、端正、工整。

字迹要匀称、横平竖直，不能有模糊、潦草或乱涂的情况。

2. 语言简洁：要使用简洁、明确的语言进行书写，避免冗长、废话或与护理无关的内容。

句子要简单明了，逻辑条理清晰。

3. 段落分明：按照不同的护理内容，分段书写，每一段的内容要有明确的主题，以便于阅读和理解。

4. 符号规范：在书写过程中，要注意符号的使用规范。

例如，使用句号标点，不使用逗号代替句号；使用正确的缩写和符号等。

5. 涂改规范：如需涂改文书内容，应使用红笔或涂白笔进行覆盖，不能使用橡皮擦或直接划掉，以示修改的明确和真实性。

四、书写要注意的问题1. 时间记录：在记录中要标明护理操作的实施时间以及对应的观察结果，以便于了解护理措施的时效性和有效性。

护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。

2017年护理文件书写规范体温单：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

按照体温单项目分为：眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。

（眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

）一、眉栏包括病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写二、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。

一般项目栏（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写¡°Ⅰ¡±。

自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写¡°Ⅱ/第一次手术后天数¡±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

三次以上手术以此类推。

三、生命体征绘制栏体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1．体温:（1）.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写。

死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。

（2）.体温符号体温用蓝色笔描记口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×体温描记（3）.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

2017年护理文书书写规范护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，提高临床护理质量，维护医患双方合法权益，适应相关法规要求，我院护理质量管理委员会经讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。

一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写要客观、真实、准确、及时、完整、清晰，使用中文和医学术语，避免使用自编略语、俗语、惯语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。

3.手写护理文书应统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。

出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.护理文书书写应按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。

实护士、试用期护士书写的病历，应经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。

进修护士经考核合格后可独立书写护理文书，考核不合格者应经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。

无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

5.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应在抢救后6小时内据实补记。

6.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00.7.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。

书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

二、护理病历书写的主要内容1.体温单（电子版）2.护理记录单（电子版）2.1内科、外科、妇产科、儿科用的护理记录单2.2母婴同室婴儿护理记录单3.入院评估单（电子版）3.1内科、外科、儿科、妇科用的入院护理评估记录单3.2产科入院护理评估记录单4.输血安全记录单5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单适用于评分低于18分的患者。

四川省护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。

护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。

护理文件书写基本要求是：(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。

(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。

实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

(一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。

（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。

如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。

(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。

如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。

三次以上手术以此类推。

(四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。

护理文书书写规范
护理文书是记录患者护理过程和重要信息的文档，书写规范对于保证文书的准确性和可读性非常重要。

以下是一些常见的护理文书书写规范：
1. 使用规范的书写工具：护理文书应使用黑色或蓝色水笔书写，以便于阅读和复制。

2. 使用清晰的字体和字号：为了保证文书的可读性，应使用清晰明了的字体和适当的字号。

常用的字体有Arial、Times New Roman等。

3. 文书头部：每一页护理文书的头部应包含以下信息：患者姓名、住院号、病历号、年龄、性别、科室、病床号、入院日期、文书日期和时间。

4. 使用术语准确简洁：避免使用模糊的词语或缩写，使用准确简洁的科学护理术语进行描述，以确保信息的准确性和一致性。

5. 填写完整的内容：护理文书应包含患者的个人信息、主诉、护理评估、护理措施、护理计划、护理效果等必要的内容。

6. 准确记录时间：每次护理操作或观察应准确记录时间，以便于判断护理效果和时间安排。

7. 使用格式清晰的表格：对于频繁记录的内容，可以使用格式清晰的表格，以便于整理和查阅。

8. 注意文书的连续性和一致性：避免中断、跳页和信息不连贯的情况发生，保持文书的完整性和一致性。

9. 书写规范的缩写：使用规范的医学缩写，避免使用不明确或混淆的缩写，以确保信息的准确性和清晰度。

10. 注明签名和日期：每个护理文书的末尾应有护士的签名和日期，以便于追溯和责任追究。

通过遵循以上护理文书书写规范，可以确保护理文书的准确性、可靠性和规范性，提高护理质量和安全性。