记 小时出入量 护理文书书写规范

人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。

实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。

3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。

护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。

5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。

时间采取24小时制记录。

6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。

二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。

科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。

如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

护理文书书写规范及要求一、基本要求(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。

(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。

二、护理文件书写规范（一）体温单体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。

住院期间体温单排列在病历最前面。

体温单的书写要求：1．楣栏：用蓝黑墨水，碳素墨水填写(1)病人姓名，年龄，性别。

（2)入院日期。

(3)科室：如：消化内科，肝胆外科。

(4)床号：如：妇科(10病区)8病室21床，床号为10—8—21。

(5)住院号。

2．日期：用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写每页第一日填写年、月、日(如：04—8—28)，其余6天，只填写日期，遇到新的月份，应填月、日、遇到新的年度，填写年、月、日。

3．住院天数：依次以蓝墨水笔填写，手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第14天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成1<2>，括号内的“2”表示第二次手术。

4．体温、脉搏、呼吸的绘制：(1)腋下温度用蓝叉“X”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，8:00点呼吸书写在底下，12:00点呼吸在上边，16:00点呼吸书写在底下， 20:00点在上边。

护理文书书写基本规范（修定版）一、护理文书书写基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正,并在右上方签全名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院小结、会诊记录、化验单、其他辅助检查单、路径知情同意书、路径表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、血氧记录单、体温单、知情同意书、入院护理评估单、健康教育计划表、跌倒坠床评估、压疮评估、自理能力评估、拒收红包记录、新农合查房记录。

上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

宁夏自治区人民医院护理文书书写规范及要求(第三次修订）一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要书写的护理文书包括：体温单、病危（病重）患者护理记录单、出入量记录单、医嘱单、病室交班报告、手术清点记录单、手术病人交接记录单、转科护理交接记录单、患者入院告知书等。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、准确、及时、真实、完整。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错误时，用双横线划在错字上，继续书写。

之后发现错误，需修改时用红色笔双横线划在错字上，在上方修改并签名、注明修改时间，保留原记录清楚、可辨。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1. 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2. 各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3. 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4. 体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】1. 楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、入院日期，均使用蓝黑中性笔填写。

更换科室、床位者在续页时写新科室、新床号。

2. 一般项目栏包括：日期、住院日期、手术日期。

（1）日期：住院日期首页第1日及新的年度开始第1日需填写年-月-日（如：2012－7－29）。

护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确,语句通顺,标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处,任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容,应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷.9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单（如:脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存.医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求.11、护理文书页面清洁整齐,打印清晰。