护理文书书写规范

护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。

重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。

护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。

护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。

护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。

护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。

护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。

完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。

准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。

规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。

02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。

01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。

02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。

病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。

评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。

调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。

1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。

每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。

( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。

护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。

如诊断较多，写2个主要诊断。

（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。

2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。

3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。

4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。

5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。

6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。

7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。

8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。

以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。

在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。

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2023年护理文书书写规范引言：护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，也是护理工作的重要组成部分。

良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性，提高工作效率和质量，保证护理工作的安全可靠。

本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。

一、护理文书书写的基本规则1.1 字迹工整：护理人员在书写护理文书时，应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。

使用黑色或蓝色的钢笔书写，避免使用铅笔或者彩色笔。

1.2 避免涂改：护理人员在书写过程中，应尽量避免涂改，如有需要涂改时，应使用涂改带进行处理，并在涂改上方注明原来的书写内容。

1.3 使用规范词语：护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语，避免使用口语化的表达，确保信息的准确性和专业性。

1.4 留有空白：在书写护理文书时，应保留足够的空白或者空行，方便他人填写或者添加信息。

二、常见护理文书书写规范2.1 护理记录单：护理记录单是记录护理过程的重要文书，书写时应注意以下几点：（1）填写日期和时间：在每一条护理记录上方标明日期和时间，确保记录的时效性和准确性。

（2）目的和手法：清晰地描述护理目的和采用的具体方法，以便其他护理人员能够了解和实施。

（3）护理观察和措施：详细记录护理观察和所采取的护理措施，包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等，确保信息的完整性和连续性。

（4）签名和注解：每次完成记录后，在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号，对于记录中的异常情况，要及时注解并报告相关医务人员。

2.2 护理评估表：护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据，书写时应注意以下几点：（1）全面准确：评估表应包含患者的基本信息、生活习惯、家族病史、主观评估和客观观察等内容，全面准确地反映患者的整体情况。

（2）按照逻辑顺序：评估表应按照逻辑顺序填写，每一项内容都要清晰明了，便于其他护士了解患者的健康状况。

（3）记录时间：在填写评估表的每一项内容时，应标明填写的日期和时间，以便后续对病情的变化进行跟踪和分析。

护理文书书写基本规范护理文书书写是医务人员在工作中必不可少的一项技能，它记录了患者的情况、护理措施和效果等信息，是医务人员之间交流的重要工具。

因此，护理文书的书写应符合一定的基本规范。

下面将介绍护理文书书写的基本规范。

一、整洁规范护理文书是记录和传递信息的工具，因此，书写应保持清晰、整洁、易读。

字迹应端正、规范、工整，避免倾斜、歪斜、断笔、潦草等现象。

如果在书写过程中犯错误，应使用橡皮擦或涂改液进行修改，切勿使用剪刀剪裁或使用涂改带进行涂改。

二、准确规范护理文书要求准确详细地记录患者的情况和护理措施等内容。

应使用专业术语，避免使用模糊、漏洞的词语，以免产生歧义或误解。

如对患者的病情、症状进行描述时，应明确、全面地叙述其表现特点。

对实施的护理措施，应具体、详细地记录步骤、时间、剂量等信息，以便他人了解和参考。

三、编号规范护理文书应按照一定的编码规范进行编号。

常见的编号方式有按照时间顺序编号、按照患者病历号编号等。

编号可以方便护理人员和其他医务人员查找和管理文书，避免文书混乱或遗失。

四、时间规范护理文书应在事情发生后及时书写，避免遗忘或记错。

对于需要连续记录的护理措施，应按照事实发生的时间顺序进行书写，以便他人了解护理的顺序和过程。

五、签名规范护理文书的签名是确认文书真实性和责任归属的重要标志。

护理人员在书写完毕后，应在文书的相关位置签上自己的姓名和职称，并注明签名时间。

签名应清晰、完整，避免模糊不清或出现划线等情况。

同时，签名后的文书应加盖护理章或其他相关章印，以确保其真实性和有效性。

六、机密规范护理文书涉及患者的隐私和个人信息，因此，应保持机密性。

在书写护理文书时，要注意保护患者的隐私，并遵守相关法律法规和医院规定的保密制度。

不得将患者的隐私信息泄露给无关人员，确保护理文书的安全性。

总之，护理文书书写的基本规范包括整洁规范、准确规范、编号规范、时间规范、签名规范和机密规范。

遵守这些规范，能够提高护理文书的质量和效果，保障医务人员之间的交流和患者护理的连续性和安全性。

护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。

护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。

为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。

二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。

三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。

（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。

（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。

（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。

2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。

（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。

（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。

3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。

（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。

（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。

4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。

（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。

（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。

（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。

五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。

（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。

对于严重的问题，要进行个人指导和培训。

2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。

（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。

3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。

护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改：原则上不能修改。

若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。

不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。

治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。

护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。

为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。

第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。

因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。

本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。

一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。

1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。

1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。

二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。

2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。

2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。

三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。

3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。

3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。

通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。

只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。

希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。

医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。

二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。

四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。

护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。

五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。

六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。

七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。