2019-EAU上尿路尿路上皮瘤诊治指南课件-文档资料

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EAU上尿路尿路上皮肿瘤诊治指南课件

EAU上尿路尿路上皮肿瘤诊治指南课件
危险因素
暴露于烟草环境下增加UTUC发病风险2.5-7倍。
芳香族化合物的职业暴露大约7年有可能进展为尿路上皮肿瘤，终止暴露也有20年的潜伏期，芳香族化合物暴露发病风险约8.3倍
巴尔干地方性肾病、中草药、马兜铃酸（造成 P53基因第139密码子突变）台湾西南海岸好发，20-25%的尿路上皮癌发生于这个区域（乌足病、砷化物的接触？）
化疗、放疗
化疗：铂类为基础的化疗方案在临床中应用。然而化疗的毒性作用，特别是铂类衍生的肾毒性，也许与术后肾功能受损、生存期有降低关。仅有一项研究报道了新辅助化疗对UTUC有效，但尚需进一步的生存数据及随访结果来验证。接受辅助化疗的患者，无复发率可高达50%，但其对生存期的影响甚微。放疗：辅助放疗可以改善疾病的局部控制（不能改善预后）。当与以铂类为基础的化疗一起开展时，
只有在考虑功能性预后时腹腔镜手术才会优于开放手术.
除此之外，尽管过去30年诊断分期和手术更加精细，RNU的肿瘤相关预后并没有显著的改变。
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11Li
保守治疗 ➢输尿管镜 ➢节段性输尿管切除术 ➢经皮肾镜 ➢药物灌注
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保守治疗
流行病学
1.UTUC的自然病程与膀胱肿瘤有一定区别：60% 的UTUC诊断时已经发生浸润，膀胱肿瘤仅有15-25% 发生浸润。UTUC在70和80岁的人群重发病率达到峰值，男性发病率约为女性的3倍。
2.肾盂、肾盏肿瘤的发病率约为输尿管肿瘤的2倍。 17%同时发生膀胱肿瘤。22%-47%的上尿路尿路上皮癌（UTUCs）的病例在膀胱中复发，2-6%在对侧上尿路复发。 70%肿瘤发生于远端输尿管；25%中段； 5%上段。

上尿路上皮肿瘤

中华药网官方网站：此文档由中华药网收集整理，更多关于文档的信息，请访问：上尿路上皮肿瘤【概述】【诊断要点】分型分期临床表现实验室检查影像学检查其他检查【治疗概述】上尿路上皮肿瘤【概述】上尿路上皮肿瘤较少见，国外报道肾盂肿瘤约占全部肾肿瘤的10%，占全部尿路上皮肿瘤的5%。

双侧肿瘤少见，同时或先后发生上尿路上皮肿瘤占2%~5%。

输尿管肿瘤只及肾盂肿瘤的1/4。

国内报道肾盂癌占肾肿瘤的24%~26%。

男女比例为3∶1，年龄17~80岁，平均56.4岁。

上尿路上皮癌的病因与膀胱癌相类似。

吸烟及职业性致癌剂是重要因素。

遗传基因缺陷在外因的影响下促发癌变已愈来愈受重视。

地区性、种族性发病如“巴尔干肾病”可能与遗传及环境因素有关。

上尿路移行上皮癌可沿上皮扩展浸润肾实质及周围结构并沿淋巴或血行播散。

瘤“级”愈高者扩散倾向愈大。

国内、外资料均表明肿瘤沿上皮扩展多自上而下，肿瘤周围及远侧的输尿管常存在癌前期病变，如原位癌或发育不良。

自下而上扩展者多有膀胱输尿管反流。

淋巴转移依原发癌的部位而定，转移至同侧大血管旁、髂总血管和盆淋巴结。

肾盂癌可迁延入肾静脉和腔静脉。

血行播散常见部位为肝、肺及骨。

【诊断要点】分型分期肿瘤的分级与分期常用作选择治疗方法和估计预后的指标。

国外报道83%的患者分级和分期相匹配，其中分期是估计预后更为可靠的指标。

临床常用的TNM分期系统标准如下：①Tis：原位癌；②Ta：局限于黏膜，通常为乳头状；③T1侵犯黏膜下层；④T2：侵犯肌层；⑤T3：侵犯肾盂周围和输尿管周围组织或侵犯肾实质；⑥T4：侵犯邻近器官或结构；⑦N1：1个淋巴结转移，直径≤2cm；⑧N2：1个淋巴结转移，直径为2~5cm或多个淋巴结转移，直径＜5cm；⑨N3：转移淋巴结直径＞5cm；⑩M1：血行转移或远处淋巴结转移。

T3期的肾盂癌由于肾实质可作为防止进一步扩散的屏障，其预后比T3期输尿管癌好。

多年来学者们企图寻找与预后有关的分子标志物。

泌尿系统肿瘤图文PPT课件

经尿道手术（TUR）：包括电切和激光手术
0保n留g／肾m单•l为位异手膀常术。（胱ne肿phro瘤n sp是aring我su国rgery泌， N尿SS）外科最常见的肿瘤，占全部恶性肿瘤肾癌的临床诊的断主3要．依靠2影％像学，检查其中尿路上皮占95％以上，在尿路上皮肿瘤中，移行细胞癌占其中的92．8％，鳞状细胞癌和腺癌分别占内分泌治疗的方法包括：
3.超声检查:可以帮助确定膀胱癌的分期，并了解局部淋巴结有无转移，是否侵犯相邻器官如前列腺、子宫、阴道和盆壁。
4．CT可以发现肿瘤膀胱外浸润范围，淋巴结有无转移，是否侵犯相邻器官。
5．MRI比CT更容易发现肿瘤的软组织浸润，对膀胱肿瘤的分期优于CT和超声检查。
四．治疗
（一）表浅膀胱肿瘤的治疗：Ta，T1，Tis • 经尿道手术（TUR）：包括电切和激光手术 • 膀胱灌注化疗：膀胱表浅癌经尿道手术后复发率比较高，
腹腔镜手术示意图
腹腔镜肾切除术示意图
术后放疗，化疗
术后辅助治疗：肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。 • pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90％以上，不推荐术后
选用辅助治疗。 • PT1b～PT2期肾癌手术后1～2年内约有20％～30％的患
者发生转移。手术后的放、化疗不能减少转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。
要依据抑制肾上腺来源雄激素的合成
内分泌治疗的目的：抑制或控制前列腺癌细胞的生长
• 肾螺旋CT及 MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断外科手术是早期肾癌首选治疗方法。
PSA 是一种蛋白酶，通常只在前列腺液和精液测得，如果在血液中测得PSA存在，往往可作为发生良性或恶性前列腺病变的标志。前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，中国、日本及前苏联国家最低。

上尿路肿瘤的治疗ppt课件

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开放性输尿管节段切除术
一、输尿管节段切除术加输尿管端端吻合术
二、远端输尿管切除加输尿管再植术、输尿管膀胱再植加腰大肌悬吊或管状膀胱瓣（Boari瓣）输尿管吻合术
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18
一、输尿管节段切除术加输尿管端端吻合术
适应证适用于中上段输尿管较大的不能经内镜
切除的非浸润性G1、G2肿瘤，以及G3或浸润性肿瘤但需要保留肾脏者
为减少菌血症，每次灌注前都要评估患者是否存在活动性感染，而且必须行低压灌注。
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28
近距离放射疗法
采用具有放射性的铱丝或其他放射源插入肾造瘘口进行近距离放疗。
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二、根治性切除术后的辅助治疗放射疗法局部放疗的目的是用于减少局部晚期非器官局限性的肿瘤（T3~T4期，N+）行根治性手术后的局部复发。
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经皮肾镜
优点操作通道宽，可进入较大的器械，切除肾集合系统内任何位置的较大的肿瘤。
结果
上尿路肿瘤的患者的总复发率为27%，复发率与肿瘤分级密切相关。G1为18%，G2为 33%，G3为55%。
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辅助治疗
一、保留肾手术后的辅助治疗二、根治性切除术后的辅助治疗
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6
上尿路肿瘤分期和分级相关性
部位和分期肾盂
低高输尿管低高
高分级（%）
5 91
26 64
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7
肾盂肿瘤的开放性保留肾单位手术
适应证：需要保存肾功能的患者可考虑行保留肾脏的开放手术。
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尿路上皮癌ppt课件

-6
哈医大一院肿瘤二科
手术治疗：
根治性手术：肾输尿管全切除，因术后有30 ％～75％患者于输尿管残端或管口周膀胱壁有癌复发，需同时切除输尿管残端及周围膀胱壁。开放性手术切除部分肾或肾盂肿瘤，复发率达38％～60％，故被弃用。腹腔镜肾输尿管切除术：可达根治目的，减少并发症，加快康复。与开放性肾输尿管切除相近。但局部复发率较多。
膀胱癌可分为非肌层浸润性（Tis，Ta，T1）和肌层浸润性膀胱癌（T2以上）。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化较差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的几率要高得多。因此应将原位癌与Ta， T1加以区别。
-9
哈医大一院肿瘤二科
膀胱癌分期：
T（膀胱壁浸润的深度）N（盆腔或腹腔淋巴结浸润深度）M（其他器官转移情况） Tis：原位癌，分化差，局限于尿路上皮内 Ta：非浸润性乳头状癌 T1：浸入上皮下结缔组织 T2：浸润肌层，T2a，T2b T3：浸入膀胱周围组织，T3a（显微镜下见） T3b（肉眼见） T4：浸润邻近器官 N1~3：区域淋巴结浸润 M1：远处转移
-1 0
哈医大一院肿瘤二科
转移性膀胱癌的治疗：
常规行全身化疗，尤其是无法切除、弥漫转移、可测量的转移病灶。不宜接受根治性膀胱切除术的患者可行全省化疗+放疗。一线方案： GC, (CR12%-22%,PR33%,中位生存时间为 13.8个月)较MVAC方案耐受性好。 MVAC， (CR12%-50%,有效率为50-70%,中位生存时间为14.8个月) 顺铂、吉西他滨、紫杉醇,如肾功异常可用卡铂代替顺铂。
肾盂癌单发性肿瘤行肾切除术和不完全
性输尿管切除术后，12%在输尿管残端发生移行细胞癌，20%的患者以后有膀胱移行细胞癌的发生。

泌尿系统肿瘤课件

泌尿系统肿瘤
19
MRI：T1WI信号低于肾皮质，T2WI混杂高信号，假包膜低信号。对肾静脉和下腔静脉瘤栓显示明确。
泌尿系统肿瘤
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泌尿系统肿瘤
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诊断及鉴别诊断：
1、CT对肾癌诊断有重要意义，其诊断准确性高，并有助于手术前分期。磁共振成像(MRI)对肾盏的侵犯范围，肾静脉和腔静脉内癌栓以及淋巴结转移的诊断有一定优点。
通过输尿管而引起肾绞痛。 2.腰痛腰部钝痛，肿块增大累及肾包膜或侵
犯周围脏器和腰大肌所致。 3.肿块
泌尿系统肿瘤
5
CT表现：
1 进展期肾癌 1）不规则软组织肿块。 2）平扫：多数等或略低、混杂密度。增强：肿瘤不均匀强化。早期强化明显，后期相对低密度 3）肿瘤侵犯邻近组织，肾周脂肪模糊或消失，肾筋膜增厚。 4）肾静脉、下腔静脉内充盈缺损，管径增粗。 5）肾门、腹主动脉周淋巴结肿大；肝、肺、骨等转移病灶。
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泌尿系统肿瘤
右肾癌伴下腔静脉瘤栓及腹膜后淋巴结转移
17
•
右肾不规则强化低密度肿块，
下腔静脉及右肾静脉增粗，癌栓形成。
泌尿系统肿瘤
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肾Ca分期： 1期、肿瘤位于肾实质内，肾轮廓正常。 2期、肿瘤穿破肾包膜侵犯肾周脂肪，但仍局限在肾筋膜内。 3期、A 肿瘤侵犯肾静脉、下腔静脉。B 侵犯局部淋巴结。 C 侵犯局部淋巴结及血管 4期、A 肿瘤侵犯邻近脏器，腰大肌、横膈受侵。B 远处淋巴结和肝等脏器转移。
3、囊性肾细胞癌平扫：囊实性肿块，囊壁厚薄不均，内见分隔，或壁结节增强扫描：囊壁、肿瘤实性部分及分隔、壁结节强化。
泌尿系统肿瘤
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泌尿系统肿瘤
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上尿路上皮肿瘤的诊断PPT课件

B超：阳性率40%~50%，对于肿瘤的定性定位诊断有一定的局限性，当肿瘤小、无尿路积水时意义不大可以区分上皮肿瘤和阴性结石

MR、MRU：多平面成像，对软组织分辨力高，可描绘上尿路肿瘤的长度，提供肿瘤分期，明确有无淋巴结转移
除外膀胱同时存在病灶的可能可发现患者输尿管口有无喷血、有无肿瘤脱出及膀胱肿瘤可进行输尿管插管收集患侧尿液脱落细胞学检查或逆行造影
曹景源

定义：累及肾盏至远端输尿管之间的尿路的肿瘤新生物
发病率：约占全部肾肿瘤的5%~7%，约占全部尿路上皮肿瘤的5% 发病年龄：平均为65岁，40岁以前很少见（我国平均55岁，男女比例3:1） 5年总体生存率：原位癌95.1%，局限性癌 88.9%，区域淋巴结转移62.6%，远处转移 16.5%

CT：对于病灶的显示、肾内有无侵犯、肾周及邻近器官、区域淋巴结有无转移、进行准确分期移行细胞癌的CT平均密度为46HU，范围为 10-70HU；缺点： 1.但可能会将“层面”间的小充盈缺损病灶（＜5mm）漏诊； 2.对肾盂充盈缺损全貌的显示不佳 CTU:敏感性接近100%，特异性为60%

特异性高，敏感性差；同时还须判定恶性肿瘤细胞的来源位置输尿管插管，收集肾盂尿液或冲洗液可以提供更准确的细胞学检查结果采用生理盐水冲洗可以得到较大量的细胞样本，改善细胞学检查结果经逆行导管或输尿管镜采用刷取技术，敏感性 90%左右，特异性90%（可导致严重并发症发生，包括大量出血和尿路穿孔、尿外渗等）

鉴别： 1.阴性结石：边缘光滑的圆形或椭圆形充盈缺损；短时间复查结石的位置可移动或因结石的排出而消失；CT值常在80HU~120HU 2.血块：其边缘不整齐，常在数日内排出；充盈缺损的形态、位置、密度、大小可随时间不同而改变；CT增强扫描时血块无强化 3.胆脂瘤：25%~50%合并结石

尿路上皮肿瘤

MRI示膀胱右侧底部占位
6.膀胱镜检查：膀胱镜检查下病理活检是膀胱癌诊断的金标准
Tis：黏膜表层
T2：侵及肌层
Ta：上皮基底膜内 T1：黏膜固有层
T3、T4
膀胱镜下可见不同病理类型的膀胱癌
（三）治疗策略
1.原则（1）手术治疗为主，辅以放化疗（2）根据分化程度、分期情况及病人全身情况选择合适的手术方案 2.NMIBC的治疗（1）TURBt （2）经尿道激光手术（3）术后行辅助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗
切除
Thanks
膀胱右侧壁中低回声占位
膀胱左侧壁中低回声占位，血供丰富
4.静脉肾盂造影（IVU）：可了解肿瘤是否浸润输尿管口及有无上尿路肿瘤或积水
上尿路显影正常，无积水，膀胱左侧壁充盈缺损
膀胱右侧壁充盈缺损
5.CT和MRI：可判断浸润深度、范围及周围淋巴、脏器情况，MRI适用于肾功能较差者
CT示膀胱底部占位
4.治疗
（1）根治性肾、输尿管切除包括肾脏及输尿管全长和输尿管开口部位的膀胱壁（开放、腹腔镜或机器人辅助）（2）输尿管局部节段切除对于输尿管中下段肿瘤可作局部切除，尤其是对于远端输尿管肿瘤，可行远端输尿管切除后输尿管再植（3）肾盂、输尿管上段肿瘤内镜下手术切除或激光切除
（4）综合性治疗（化疗、放疗）
手术治疗
2.MIBC的治疗（1）根治性膀胱切除术+尿流改道术（2）保留膀胱的综合治疗：适用于不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术的MIBC （3）转移性膀胱癌的治疗：首选化疗，必要时行姑息性手术
手术治疗
二、肾盂、输尿管癌
1.临床表现（1）血尿
间断无痛肉眼血尿条形样血块镜下血尿（2）腰部胀痛常因肿瘤侵犯引起尿路梗阻和肾积水所致，少部分血块堵塞输尿管时，可引起肾绞痛

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治疗
根治性肾输尿管切除术（RNU）：根治性肾输尿管切除术+ 膀胱袖状切除是治疗的金标准。
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RNU治疗
存在的争议 ➢手术时机的选择：诊断和治疗上的延迟也会增加疾病进展的可能。然而手术时机的选择：45天还是3月一直存在争议。
➢淋巴结清扫：解剖学上对根治性肾输尿管切除时的淋巴结清扫的区域还没有准确的定义。相对于清除淋巴结的数量，淋巴结清扫区域的可能对患者的生存影响更大。对Ta/T1的UTUC淋巴结清扫可能是不必要的，因为相对于T2-4 16%的淋巴结转移，Ta/T1只有2.2%. 目前还不能有一个明确的淋巴结清扫指征或者淋巴结清扫的范围.然而，根据淋巴回流的淋巴结清扫在一些情况下可以施行：盆腔段输尿管肿瘤时：清扫输尿管内侧淋巴结。高位输尿管肿瘤和/或肾盂肿瘤清扫腹膜后淋巴结（右侧：腔静脉旁，左侧：腹主动脉旁）。
预后因素
➢分期、分级：肌层浸润的UTUC预后差。T2/T3期肿瘤5年特异性生存率<50%，T4<10%。 5年生存率：Ta/Tis 100%、T1 91.7%、T2 72.6%、T3 40.5% ➢年龄、性别（女性UTUC癌症死亡率比男性高25%） ➢种族 ➢肿瘤位置：输尿管癌以及多发肿瘤比肾盂肿瘤预后差 ➢吸烟 ➢淋巴（脉）管浸润：20% ➢外科切缘：病理医师应汇报切缘情况包括：输尿管断端、膀胱袖口、肿瘤周边（T2以上） ➢其他：广泛肿瘤坏死（>10%）；肿瘤形态（无蒂比乳头的预后差）；局限在器官内的肿瘤合并原位癌复发几率和肿瘤特异性死亡率较高（独立预后因素），ASA评分与RNU切除后肿瘤特异性生存率有关，但是 Eastern Cooperative Oncology Group认为仅与总生存率相关。肥胖和BMI与肿瘤特异性生存率呈负相关。
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肿瘤TNM分期
组织学分类
➢针对T3肿瘤：镜下浸润肾实质为T3a；肉眼浸润肾实质或肾盂周围脂肪组织为 T3b，T3b复发风险更高。 ➢淋巴结包括：肾门、腹主动脉旁、腔静脉旁淋巴结；输尿管癌还应该考虑骨盆内淋巴结。对侧淋巴结不影响N分期。
组织学分类
肿瘤分级 ➢低恶性潜能的乳头状尿路上皮瘤（neoplasia）（几乎没有） ➢低级别癌 ➢高级别癌
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RNU治疗
腹腔镜手术
腹腔镜下肾输尿管切除术安全性尚未完全被证明。早期有报道指出气腹状态时较大的肿瘤可能出现腹膜后播散还有在会沿着trocar的通道播散转移可能。应该有一些必要的防范措施，包括： ➢ 手术不能进入集合系 ➢ 避免手术器械直接接触肿瘤 ➢ 腹腔镜下肾输尿管切除术必须在一个封闭的环境下进行，肿瘤不能粉碎，还需要一个腔镜病理袋来取出肿瘤 ➢ 肾和输尿管必须被完整的切除，同时膀胱要袖状切 ➢ 侵蚀性或体积大（T3/T4、N+/M+）的肿瘤对腹腔镜下肾输尿管切除来说常见的恶性肿瘤，仅次于前列腺肿瘤（乳腺）、肺癌、结直肠癌。膀胱肿瘤发病率约占尿路上皮癌的90%-95%，是最常见的泌尿道恶性肿瘤。相反尿路上皮肿瘤在上尿路罕见，发生率仅为 5%-10%。西方国家每年估计的新发病例约为 2/100000。
危险因素
暴露于烟草环境下增加UTUC发病风险2.5-7倍。
➢逆行肾盂输尿管造影术也是排查UTUC的方法。但是因为逆行肾盂输尿管造影术可能破坏细胞学的标本建议优先选择尿脱离细胞学。
➢FISH对筛查UTUC意义不大。
诊断
诊断性输尿管镜检：输尿管软镜可发现和活检95%输尿管、肾盂和集合系统的肿瘤。软镜活检可诊断90%的病例。主要用于不确定的病例。
诊断
症状
肉眼或镜下血尿（70-80%）腰痛（20-40%）腰腹部包块（10-20%）
全身症状（厌食、体重下降、盗汗、发热、骨痛等）的出现须迅速考虑转移情况的进行评估
无症状（15%）
诊断
影像学： ➢CTU：CTU是最高精度的影像学检查已经取代泌尿系造影和超声是第一线影像学检查。敏感性 67-100%，特异性93-99%。排泄期应该在注入造影剂后的10-15分钟。肾盂积水的出现意味着高危的病理类型，预后较差。
流行病学
UTUC的遗传倾向与遗传性非息肉性结肠直肠癌 (HNPCC)相关，UTUC的病人病史采集时应注意筛查 HNPCC。如果一个小于60岁的UTUC患者有一个小于 50岁的HNPCC相关肿瘤的一级亲属，或者有2个 HNPCC相关肿瘤的一级亲属，则UTUC有遗传倾向。这类病人应做DNA定序以确定为遗传性肿瘤，这类病人应该密切随访，同时建议基因咨询。
危险因素
饮用咖啡（增加风险1.8倍）镇痛剂（非那西汀）慢性炎症、感染、化疗药（环磷酰胺）
组织学分类
病理类型 ➢膀胱肿瘤及UTUC95%为尿路上皮肿瘤。 ➢UTUC中单纯的非尿路上皮细胞肿瘤是不存在的（exceptions），但是有25%的病例中可见这种改变。 ➢肾盂鳞癌<10%，输尿管鳞癌更罕见。鳞癌发病与长期炎症刺激以及结石引起感染性疾病有关。 ➢其他病理类型：腺癌（<1%），小细胞癌，肉瘤，纤维上皮混合瘤、神经纤维瘤
EAU上尿路尿路上皮肿瘤诊治指南
流行病学
1.UTUC的自然病程与膀胱肿瘤有一定区别：60% 的UTUC诊断时已经发生浸润，膀胱肿瘤仅有15-25% 发生浸润。UTUC在70和80岁的人群重发病率达到峰值，男性发病率约为女性的3倍。
2.肾盂、肾盏肿瘤的发病率约为输尿管肿瘤的2倍。 17%同时发生膀胱肿瘤。22%-47%的上尿路尿路上皮癌（UTUCs）的病例在膀胱中复发，2-6%在对侧上尿路复发。 70%肿瘤发生于远端输尿管；25%中段； 5%上段。
➢MRI：<2cm的肿瘤，增强MRI敏感性75%，但是以钆作为对比剂MRU，不能用于严重肾功能不全的患者（肌酐清除率< 30 ml/min），有导致肾源性系统性纤维化的风险。
诊断
➢膀胱镜检、尿脱离细胞学：尿脱落细胞学阳性高度提示UTUC（当排除膀胱、尿道、前列腺原位癌）。即使是高级别的病变，UTUC的敏感性也低于膀胱肿瘤，所以脱落细胞应该严格的执行。
芳香族化合物的职业暴露大约7年有可能进展为尿路上皮肿瘤，终止暴露也有20年的潜伏期，芳香族化合物暴露发病风险约8.3倍
巴尔干地方性肾病、中草药、马兜铃酸（造成 P53基因第139密码子突变）台湾西南海岸好发，20-25%的尿路上皮癌发生于这个区域（乌足病、砷化物的接触？）
遗传：SULT1A1×2基因变异（降低了磺基转移酶的活性）染色体8q24的T等位基因多态性增加UTUC患病风险。