上尿路尿路上皮癌的诊治关键

中华药网官方网站：此文档由中华药网收集整理，更多关于文档的信息，请访问：上尿路上皮肿瘤【概述】【诊断要点】分型分期临床表现实验室检查影像学检查其他检查【治疗概述】上尿路上皮肿瘤【概述】上尿路上皮肿瘤较少见，国外报道肾盂肿瘤约占全部肾肿瘤的10%，占全部尿路上皮肿瘤的5%。

双侧肿瘤少见，同时或先后发生上尿路上皮肿瘤占2%~5%。

输尿管肿瘤只及肾盂肿瘤的1/4。

国内报道肾盂癌占肾肿瘤的24%~26%。

男女比例为3∶1，年龄17~80岁，平均56.4岁。

上尿路上皮癌的病因与膀胱癌相类似。

吸烟及职业性致癌剂是重要因素。

遗传基因缺陷在外因的影响下促发癌变已愈来愈受重视。

地区性、种族性发病如“巴尔干肾病”可能与遗传及环境因素有关。

上尿路移行上皮癌可沿上皮扩展浸润肾实质及周围结构并沿淋巴或血行播散。

瘤“级”愈高者扩散倾向愈大。

国内、外资料均表明肿瘤沿上皮扩展多自上而下，肿瘤周围及远侧的输尿管常存在癌前期病变，如原位癌或发育不良。

自下而上扩展者多有膀胱输尿管反流。

淋巴转移依原发癌的部位而定，转移至同侧大血管旁、髂总血管和盆淋巴结。

肾盂癌可迁延入肾静脉和腔静脉。

血行播散常见部位为肝、肺及骨。

【诊断要点】分型分期肿瘤的分级与分期常用作选择治疗方法和估计预后的指标。

国外报道83%的患者分级和分期相匹配，其中分期是估计预后更为可靠的指标。

临床常用的TNM分期系统标准如下：①Tis：原位癌；②Ta：局限于黏膜，通常为乳头状；③T1侵犯黏膜下层；④T2：侵犯肌层；⑤T3：侵犯肾盂周围和输尿管周围组织或侵犯肾实质；⑥T4：侵犯邻近器官或结构；⑦N1：1个淋巴结转移，直径≤2cm；⑧N2：1个淋巴结转移，直径为2~5cm或多个淋巴结转移，直径＜5cm；⑨N3：转移淋巴结直径＞5cm；⑩M1：血行转移或远处淋巴结转移。

T3期的肾盂癌由于肾实质可作为防止进一步扩散的屏障，其预后比T3期输尿管癌好。

多年来学者们企图寻找与预后有关的分子标志物。

上尿路尿路上皮癌诊断金标准
上尿路上皮癌是指发生在尿路的上皮细胞中的恶性肿瘤。

诊断上尿路上皮癌的金标准通常包括以下几个方面：
1. 病史和临床表现：病史询问包括尿血、尿频、尿急、排尿疼痛等症状的发生时间、程度和持续时间。

临床表现包括病人的一般情况、体征和其他相关的症状。

2. 尿液检查：尿液检查对尿路上皮癌的诊断具有重要价值。

常规尿液检查可以观察到红细胞、白细胞和上皮细胞的情况。

尿液细胞学检查是一种重要的诊断方法，可以观察到恶性上皮细胞的存在。

3. 影像学检查：包括腹部超声、CT扫描、MRI和膀胱镜检查等。

这些检查可以帮助确定肿瘤的位置、大小和侵犯范围。

4. 组织病理学检查：对于疑似上皮癌的患者，需要进行组织学检查，通常采用膀胱镜检查取得病变组织进行病理学检查。

病理学检查可以确定肿瘤的类型、分级和分期。

综上所述，上尿路上皮癌的诊断金标准包括病史和临床表现、尿液检查、影像学检查和组织病理学检查。

需要综合考虑这些方面的结果，以确定诊断和制定治疗方案。

具体的诊断及治疗应在医生的指导下进行。

上尿路尿路上皮癌患者的评估和诊断尽管是一种罕见的疾病，上尿路尿路上皮癌的发病率正在上升。

它与多种风险因素有关，包括吸烟、接触芳香胺、摄入马兜铃酸和砷以及慢性炎症。

CT 尿路造影是推荐的首选成像方式，并在特定情况下辅以 MRI、超声和 IV 尿路造影。

正在积极寻找用于检测上尿路尿路上皮癌的尿液标志物。

流行病学上尿路尿路上皮癌(UTUC) 是一种罕见疾病，仅占所有尿路上皮癌的 5-10%。

1]。

在所有接受血尿检查的患者中，有 0.1% ～ 0.7% 出现这种情况[2,3]。

近年来，AUA 要求对所有可见血尿和≥35 岁的镜下血尿患者进行检查，这导致发病率和诊断后早期迁移的增加。

美国国家癌症研究所的监测、流行病学和最终结果 (SEER) 数据库研究发现，年发病率从 1973 年的每 10 万人 1.88 例上升到 2005 年的 2.06 例。

4]。

尽管如此，大多数患者（高达60%）仍然在晚期肌肉浸润阶段被诊断出来，而膀胱肿瘤中只有 15-25% [5]。

5 年疾病特异性生存率总体为75%，原位、局部、区域和远处疾病的生存率分别为95%、88.9%、62.5% 和16.5%。

与膀胱尿路上皮癌相似，UTUC 对男性的好发率为 3:1，发病率在 70-90 岁人群中达到高峰[6]。

发生 UTUC 的风险因素包括接触烟草、职业接触致癌芳香胺、摄入马兜铃酸和砷以及慢性炎症。

烟草暴露会以剂量依赖的方式增加 UTUC 的风险：在 20 包年或以下的患者中增加两倍，在 60 包年或以上的患者中高达 6.2 倍。

7]。

幸运的是，戒烟有助于将 UTUC 风险从 4.4 倍降低到 2.3 倍 [8]。

此外，在接受根治性肾输尿管切除术的患者中，重度吸烟史和手术时吸烟状况与疾病复发和癌症特异性死亡率的风险增加有关。

9]。

接触联苯胺和β-萘等职业危害也会增加UTUC 的风险。

尽管这些物质自1960 年代以来已被禁止，但在接触后可能会长时间发生肿瘤 [7]。

膀胱尿路上⽪癌的诊疗原则膀胱癌是全球第⼗⼤常见肿瘤1，2018年全球估计有54.9万例新发膀胱癌病例，20万死亡病例。

男性⼈群的发病率(9.6/10万)和死亡率(3.2/10万)⼏乎是⼥性的四倍。

我国膀胱癌发病率与死亡率男性同样远⾼于⼥性。

2018年我国膀胱癌发病8.22万例，其中男性6.42万例(男性恶性肿瘤第8位)、⼥性1.79万例；膀胱癌死亡3.82万例，男性2.86万例(男性恶性肿瘤第12位)、⼥性0.95万例。

膀胱癌中90%以上为膀胱尿路上⽪癌。

除特殊的芳⾹胺类化学物质职业暴露和⽔污染外，吸烟是膀胱癌明确的主要危险因素，使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并且吸烟强度和时间与癌症风险成正⽐，约50%的膀胱癌患者有吸烟史2。

临床表现膀胱癌患者的主要症状包括⾎尿、膀胱刺激征(即尿频、尿急、尿痛)。

当肿瘤阻塞输尿管时，可出现腰部不适、下肢⽔肿。

少数患者可因膀胱三⾓区及膀胱颈部的肿瘤导致出⼝梗阻，⽽出现排尿困难症状。

当疾病发展⾄晚期，患者可出现体重减轻、肾功能不全、腹痛或者⾻痛等晚期表现。

其中⾎尿是膀胱癌最常见的临床表现，80%~90%的患者都是先出现间歇性、⽆痛性全程⾁眼⾎尿。

早期患者⼀般没有临床体征，局部晚期肿瘤有时可触及盆腔包块。

诊断原则膀胱癌的诊断应依据患者病史、症状、体征，结合实验室检查、影像学检查、尿细胞学和肿瘤标志物检查以及膀胱镜检查做出判断。

其中，超声检查最常⽤、最基本；膀胱镜最重要；膀胱镜下活检⾏病理检查是⾦标准；⽽诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)则集诊断和治疗为⼀⾝。

诊断流程2(图1)。

图1. 膀胱癌诊断流程2膀胱癌分期膀胱癌的分期对后期制定治疗策略⾮常重要。

根据肿瘤的浸润深度，膀胱癌可分为⾮肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(MIBC)3。

⾮肌层浸润性膀胱癌是指局限于膀胱黏膜层(Tis、Ta)及固有层(T1)，肌层未见浸润，既往称为表浅性膀胱癌，约75％的患者初诊时为⾮肌层浸润性膀胱癌。

·述评·581中国医刊 2021 年第56卷第6期上尿路尿路上皮癌：应重视的恶性肿瘤许永德，吉正国，胡新一，杨培谦*（首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科，北京 100050）关键词：上尿路尿路上皮癌；流行病学；诊断；治疗中图分类号：R737.11；R737.13 文献标识码：A 文章编号：1008-1070（2021）06-0581-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2021.06.001上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）是起源于肾盂和输尿管尿路上皮的一种多源性恶性肿瘤，包括肾盂癌和输尿管癌。

在国外，UTUC的发病率相对较低，主要与吸烟及接触含芳香胺类毒物有关，预后较差，而国内不少UTUC患者的病因与服用含马兜铃酸（aristolochic acid，AA）的中药有关，女性多见，且多合并终末期肾病。

虽然目前我国各类含AA的中药已被禁用，但临床上仍有一些服用该类中药引发的UTUC患者。

对于中国人AA所致UTUC的特殊性，临床医生应给予足够的重视。

本文参考国内外最新的指南、专家共识及研究进展，对UTUC的相关内容进行汇总分析，以期为国内泌尿科医生诊治UTUC提供借鉴。

1　上尿路尿路上皮癌的流行病学特点在西方国家，尿路上皮癌发病率居泌尿系统恶性肿瘤的第4位，其中膀胱癌所占比例高达90%～95%，而UTUC仅占全部尿路上皮癌的5%～10%，人群发病率约为2/10万[1]。

2018年中国UTUC诊疗及专家共识表明，UTUC占全部尿路上皮癌的9.3%～29.9% [2]，明显高于西方国家。

与西方国家相比，中国人群UTUC发病有一些特殊之处：①中国UTUC 患者的病理级别、肌层浸润及淋巴结转移发生率高于西方国家人群；②中国UTUC患者的男女比例为1:1.3，而西方国家为2:1[3-4]；③中国人群肾盂癌和输尿管癌发病率基本相当，而西方国家肾盂癌发病率约为输尿管癌的2倍[5-6]。

2020年CSCO尿路上皮癌诊疗指南9月20日，首个《CSCO 尿路上皮癌诊疗指南》（以下简称《指南》）在2020 CSCO学术年会上发布。

在发布仪式上，编委会代表、北京大学第一医院张崔建医生和崔传亮医生就《指南》里内科治疗部分和外科治疗部分的内容进行了详细解读。

CCMTV现将崔传亮医生所报告的《指南》中最受关注的内科治疗部分的重要内容进行整理，以飨读者。

以下为内容概要：1、肌层浸润性膀胱癌术后辅助治疗对于肌层浸润的膀胱癌患者，经尿道膀胱肿瘤切除术联合术后放化疗的综合治疗方案可获得与标准膀胱癌根治术相似的10年中生存率和无进展生存率；可作为不适宜或拒绝行全膀胱切除术患者的治疗选择；标准膀胱癌根治术后多出现远地转移，有病例对照研究结果显示，对于手术切缘不净、局部病变较晚，仅行姑息手术的患者，术后放疗有可能提高局部控制率。

对于pT3/4和或淋巴结阳性，且无远处转移(M0)的患者，根治性膀胱切除术后行辅助化疗仍有争议。

2、免疫治疗改变了尿路上皮癌的治疗选择内科部分最为华彩的是内科免疫治疗对于进展期膀胱癌的治疗，免疫治疗、靶向治疗及ADC药物的出现，在很大程度上丰富了晚期膀胱癌的治疗手段，改变了晚期膀胱癌的治疗策略。

晚期尿路上皮癌一线治疗首先推荐化疗，对于铂类不耐受，尤其是顺铂不耐受的患者推荐一线免疫治疗；在二线治疗上，除了免疫治疗，还推荐靶向治疗等其他选择。

一线治疗对于肾功能处于边界范围或轻度异常情况下(eGFR为40-60ml/min)，顺铂可以考虑分次给药进行(如35mg/m2 d1，2或d1，8)；符合以下一条或一条以上标准：①肾功能不全，eGFR＞30ml/min且eGFR<60ml/min②一般情况ECOG评分为2③听力下降或周围神经病变2级或2级以上帕博利珠单抗以及阿替利珠单抗尚未在国内获得晚期尿路上皮癌治疗适应症，其仅适用于PD-L1表达的患者，或不能任何铂类化疗的患者。

人群筛选无论是一线治疗还是二线治疗，PD-L1单抗的有效率都为20%左右，所以一线治疗和二线治疗都共同面临着患者筛选的问题。

上尿路浸润性尿路上皮癌的诊断分析位志峰;徐晓峰;周文泉;张征宇;程文;葛京平;高建平【摘要】目的上尿路浸润性尿路上皮癌少见,术前诊断较为困难.文中通过探讨上尿路浸润性尿路上皮癌的诊断方法,提高其诊断水平.方法分析27例上尿路浸润性尿路上皮癌的临床资料,所有患者均进行B超、CT尿路成像(computed tomography urography,CTU)、静脉尿路造影(intravenous urography,IVU)、尿脱落细胞学、膀胱镜、输尿管镜等检查.结果 B超发现肾盂占位11例,阳性率为73.3%;输尿管占位3例,阳性率为25%.CTU检查发现肾盂占位14例,阳性率为93.3%;输尿管占位10例,阳性率为83.3%.IVU发现肾盂充盈缺损10例,阳性率为66.7%;输尿管充盈缺损或狭窄6例,阳性率为50.0%.尿脱落细胞学检查发现癌细胞6例,阳性率为22.2%.膀胱镜检查发现患侧输尿管口喷血8例,阳性率为29.6%,膀胱肿瘤2例.输尿管镜成功检查并发现病变24例,阳性率为88.9%.所有患者均行根治性手术.结论 CTU、输尿管镜是上尿路浸润性尿路上皮癌重要的检查手段.上尿路浸润性尿路上皮癌因无典型的乳头状改变,输尿管镜下易于误诊,应提高对其认识.%Objective Invasive upper urinary tract transitional-cell carcinoma( IUUTTCC ) is a rare disease and difficult to be diagnozed. This study was to research for effective methods for the diagnosis of IUUTTCC. Methods We analyzed the clinical data of 27 cases of IUUTTCC, all examined by ultrasonography, computed tomography urography ( CTU ), intravenous urography ( IVU ), urinary cytology, cystoscopy and ureteroscopy. Results The detection rates of renal pelvic carcinoma and ureteral carcino-ma were 73. 3 and 25% by ultrasonography, 93. 3 and 83. 3% by CTU, and 66.7 and 50. 0% by IVU. The positive rates of urinary cytology, cystoscopy andureteroscopy were 22. 2, 29. 6 and 88. 9% , respectively. All the patients underwent radical nephroureterecto-my. Conclusion CTU and ureteroscopy are important methods for the diagnosis of IUUTTCC. It has to be realized that IUUTTCC is apt to be misdiagnosed by ureteroscopy for absence of typical papillary changes.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2012(025)004【总页数】3页(P392-394)【关键词】肾盂;输尿管;泌尿上皮癌;输尿管镜;诊断【作者】位志峰;徐晓峰;周文泉;张征宇;程文;葛京平;高建平【作者单位】210002,南京,南京军区南京总医院泌尿外科;210002,南京,南京军区南京总医院泌尿外科;210002,南京,南京军区南京总医院泌尿外科;210002,南京,南京军区南京总医院泌尿外科;210002,南京,南京军区南京总医院泌尿外科;210002,南京,南京军区南京总医院泌尿外科;210002,南京,南京军区南京总医院泌尿外科【正文语种】中文【中图分类】R7370 引言上尿路浸润性肿瘤是指起源于肾盂和输尿管的恶性肿瘤，临床较少见，仅占尿路上皮肿瘤的2% ～5%［1］。

【摘要】　上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma ，UTUC ）是一种相对少见的尿路上皮恶性肿瘤，其更具有侵袭性，60%的患者在诊断时即处于进展期。

UTUC 的发病呈现显著地域差异，我国UTUC 发病率高于西方国家；由于尿路上皮癌具有多中心、易复发的生长特性，传统的肾输尿管全长切除术可能导致患者出现慢性肾脏病甚至需要终身透析，显著降低患者生活质量并影响其远期预后；保留肾脏手术则需要根据患者疾病风险分层慎重选择，避免使其暴露于疾病进展甚至转移风险中；另外，如何降低复发风险也是目前亟待解决的问题之一。

【关键词】　尿路上皮癌；上尿路；保留肾脏手术；肾输尿管全长切除术；治疗Kidney sparing surgery for upper tract urothelial carcinomaZhang Cuijian, He Zhisong (Department of Urology, Peking University First Hospital, Institute of Urology, Peking University, National Urological Cancer Center, Beijing 100034, China)Correspondingauthor:ZhangCuijian,E-mail:*********************【Abstract 】　Of all urothelial cancers, the upper tract urothelial carcinoma (UTUC) is relatively rare comparing to bladder cancer but more aggressive in its biological nature, for about 60% of all UTUC patients would be found with locally advanced or metastatic diseases. UTUC has a varied distribution all over the world, and Chinese population has a higher incidence than western population. Since UTUC has the feature of multi-centered and with high recurrence possibility, the conventional radical nephroureterectomy might leads to chronic kidney disease or even worse, cost both kidneys for patients with bilateral diseases and leads them to life-long dialysis, which would significantly lower their quality of life and affect their long-term prognosis. Kidney sparing surgery requires strict patient selection according to disease risk stratification to avoid exposing patients under high risk of disease progression; and as to reducing disease recurrence, the solution is still in exploring. 【Key words 】　Urothelial carcinoma; Upper tract; Kidney sparing surgery; Radical nephroureterectomy; Treatment上尿路尿路上皮癌保留肾脏的手术治疗张崔建，何志嵩（北京大学第一医院　泌尿外科　北京大学泌尿外科研究所　国家泌尿男性生殖系肿瘤研究中心，北京　100034）通信作者：张崔建　E-mail ：*********************DOI ：10.12151/JMCM.2020.04-02上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carci-noma ，UTUC ）是一种相对少见的尿路上皮恶性肿瘤，其发病率远低于膀胱肿瘤，占所有尿路上皮癌的5%～10%[1,2]。