第五节流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis内容概述病原学流行病学发病原理病理学临床表现并发症和后遗症实验室检查诊断鉴别诊断治疗预防【概述（General Description）】·流行性脑脊髓膜炎简称流脑。
·由脑膜炎双球菌引起的经呼吸道传播的化脓性脑膜炎。
·临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征。
·典型流脑脑脊液呈化脓性。
·可散发或大小流行。
·冬春好发、儿童多见。
【病原学Etiology】☆脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，肾形,能产生毒力较强的内毒素。
☆该菌营养要求较高，用血液琼脂或巧克力培养基，在37℃、含5-10%CO2、pH7.4环境中易生长.专性需氧菌。
☆该菌仅存在于人体，可从鼻咽部、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体。
☆根据本菌的夹膜多糖抗原的不同，通过血凝试验将本菌分为13个血清群.☆根据细菌外膜脂质成分脂寡糖抗原（LOS）、外膜蛋白（Opa-e）、菌毛抗原分析，进一步分成不同血清亚群.☆以A、B、C群为多见。
我国以A为主，B及C群为散发菌株，但近年来发现某些地区B群流行有上升之势，小儿中以B群流行为主.☆脑膜炎双球菌对磺胺的耐药现象日益普遍，尤其以C群和B群最为严重。
我国除个别地区，A群脑膜炎球菌磺胺耐药率高于50％以外，一般在10％左右。
☆本菌含自溶酶，对寒冷、干燥较敏感，一般的消毒剂处理极易使其死亡。
脑膜炎球菌☆奈瑟菌属，G-, 双球菌☆需氧菌，培养用血琼脂培养基☆分13群：A,B,C最常见☆致病力:内毒素，自溶酶☆外界生活力很弱, 采标本后须立即送检【流行病学Epidemiology】☆传染源是带菌者和病人。
病人从潜伏期末开始至发病后10天内具有传染性。
以B, C群为主，而引起流行者主要为A群。
☆传播途径病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从呼吸道传播。
密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。
☆人群易感性任何年龄均可发病，6个月至14岁发病率最高.☆流行特征-季节性：从年前11月份开始，次年3、4月份达高峰，5月份开始下降。
其他季节有少数散发。
-周期性：由于人群免疫力下降，易感者的积累，以往通常每3-5年出现一次小流行，8-10年出现一次大流行。
-年龄：0.5-2岁发病率最高，男女发病率大致相等。
15岁以下发病者占总发病率的一半以上。
-感染类型：带菌者60-70%，败血症型25%，上呼吸道炎7%，典型流脑1%。
-流行的有利条件：长期室内生活，空气不流通，人口流动，上呼吸道病毒感染【发病原理Pathogenosis】爆发性脑炎发病类型脑膜炎败血症（迁徙性化脓性病灶）原发性肺炎暴发休克型（华佛综合征）【病理(Pathology)】☆上呼吸道感染期:局部炎症.☆败血症期:血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀班.☆脑膜炎期: 大脑两半球和颅底软脑膜充血,浆液性渗出及局灶性小出血点。
后期则有大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗-化脓。
粘连损害颅N。
脑水肿严重者可有脑疝形成。
☆暴发型流脑：微循环障碍。
由于微循环血流缓慢，局部酸中毒，使血液凝固性增高；缺氧引起血管壁损伤和内毒素直接对皮肤、内脏血管内皮细胞的损伤，胶原暴露及内外凝血系统被激活，加之血小板的凝集破坏和凝血物质的大量消耗，导致DIC(disseminated intravascular coagulation )及继发纤溶亢进。
【临床表现(Clinical features)】潜伏期数小时-10日，一般2-3日。
临床类型•普通型：约占90%左右-上呼吸道感染期（前驱期）-败血症期-脑膜脑炎期-恢复期•爆发型：-休克型-脑膜脑炎型-混合型•轻型：•慢性败血症型：普通型1.上呼吸道感染期:☆大多无症状、部分可有低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多。
☆容易误诊。
☆鼻咽拭子培养阳性。
2.败血症期:☆感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠。
☆皮疹( 70%）:-皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。
-部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。
3.脑膜炎期☆多与败血症期症状同时出现，持续2－5天,发热、感染中毒症状。
☆中枢神经系统症状:-颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐.-脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性.-脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍.4.恢复期☆体温下降。
☆瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合。
☆颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转.爆发型1.休克型·多见于儿童，急，寒战高热·毒血症状：头痛，呕吐，烦躁不安，精神萎靡·全身广泛瘀点瘀斑，迅速融合成大片伴中央坏死·循环衰竭·大多无脑膜刺激征·并发DIC ·CSF正常2.脑膜脑炎型·多见于儿童，脑实质损害明显·高热，头痛，呕吐，意识障碍加深，迅速昏迷，反复惊厥，锥体束征阳性·BP ,HR ,呼吸不规则，瞳孔忽大忽小，眼底静脉迂曲或乳头水肿·脑水肿，脑疝，呼吸衰竭3.混合型·严重全身毒血症症状。
·顽固性休克、大片瘀斑。
·脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰、脑疝。
·预后极其严重。
轻型·流脑流行后期症状轻微：-低热，轻微头痛，咽痛·皮肤粘膜有少数小出血点·脑膜刺激征（+）·CSF正常·咽培养（+）慢性败血症型少见，多为成人. 病程迁延.以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征. 血培养可阳性.婴幼儿流脑·临床表现不典型·呼吸道和消化道症状·烦躁不安，尖声哭叫，惊厥，囟门隆起·脑膜刺激征不明显老年流脑·爆发型发病率高·上呼吸道感染多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高·病程长（10d），并发症多，预后差，病死率高·WBC不高暴发型:·多见于儿童.·起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡.坏死性紫癜: 炎性血管内血栓形成皮肤深部溃疡【并发症与后遗症（complication and sequela）】☆继发感染:肺炎、褥疮、角膜溃疡尿道感染等。
☆化脓性迁徙性病变:中耳炎、化脓性关节炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎等。
☆脑及其周围组织因炎症或粘连引起颅N损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。
☆后遗症可由并发症引起，常见为耳聋、失明、瘫痪、智力或精神异常等。
【实验室检查Laboratory examination】☆血象：白细胞总数一般在10-30×109/L以上，中性粒细胞在80-90%以上。
☆血液学：有DIC者血小板减少、血纤维蛋白原明显降低、凝血酶原时间延长、血浆鱼精蛋白副凝（3P）实验阳性、血纤维蛋白降解产物（FDP）增加。
上述检查进行性改变更有意义。
☆脑脊液(CSF)检查：颅内压升高,化脓性改变。
混浊，WBC>1000×106/L，以多形核为主，蛋白质增高，糖及氯化物明显减低.☆细菌学检查：涂片、细菌培养。
–鼻咽部分泌物、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体☆鲎溶解物试验（LLT）：–检测内毒素–海洋生物的血细胞与内毒素发生凝集反应☆血清学检查：–特异性抗原的检测：是流脑快速诊断方法。
用特异性抗体测定抗原，常用方法有以下几种：·对流免疫电泳法（CIE）·乳胶凝集试验（LA）·免疫荧光法·葡萄球菌A蛋白（SPA）·协同凝集试验（COA）·酶联免疫吸附试验（ELISA）–特异性抗体的检测：·间接血凝法·ELISA抗体一周后升高，不能早期诊断。
阳性率70%-90%。
【诊断(Diagnosis)】☆流行病学资料：本病在冬春季节流行，多见于儿童，大流行时成人亦不少见。
☆临床表现：突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大），脑膜刺激征。
☆实验室检查【鉴别诊断(Differential Diagnosis)】☆其他化脓性脑膜炎（肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金葡菌）☆败血症、虚性脑膜炎☆结核性脑膜炎☆流行性乙型脑炎☆其他化脑：肺炎球菌、金葡菌、链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等引起化脑与流脑比较。
a.起病较流脑缓。
b.一般为继发，有原发病灶，如中耳炎、疖疮。
c.后遗症多（脑积水、耳聋、盲视、失语、痴呆、瘫痪）。
d.淤点、淤斑少见。
e.脑脊液外观常规不易区别，主要通过病原学鉴定。
☆结脑：a.6月-3岁幼儿多见，成年人以青年多见。
b.起病多缓，有密切接触史。
c.全身血行结核的一部分，可发现其他部位的结核病灶。
d.结核中毒症状，潮热、盗汗、消瘦。
e.颅神经受损多见（因颅底病变所至）。
f.眼底见结核结节。
g.脑脊液改变间于化脓性与非化脓性之间。
h.脑脊液见蛋白网状物，涂片可查见抗酸杆菌。
☆乙脑：a.农村小孩多见，7、8、9三月为发病高峰期。
b.脑实质广泛损害：高热、惊厥、呼衰。
c.脑脊液病脑样改变。
e.重症后遗症多。
f. .乙脑特异性抗体IgM抗体阳性。
【预后（prognosis）】☆过去本病病死率较高，使用磺胺药、青霉素等抗菌素治疗以来，病死率降至5-10%。
☆普通型低于1%。
☆以下因素与预后有关：·暴发型患者病情凶险，预后较差。
·年龄以2岁以下及高龄者预后较差。
·反复惊厥，持续昏迷者预后差。
·治疗较晚或治疗不彻底者预后不良，易发生后遗症。
【治疗（treatment）】普通型流脑的治疗☆一般治疗：卧床休息，保持空气流通。
流质饮食，保持口腔、皮肤清洁，防止角膜溃疡形成。
防褥疮发生，防呕吐物吸入，给氧。
☆对症治疗：高热用酒精擦浴，头痛剧烈者用脱水剂，惊厥时用冬眠灵、安定等镇静剂。
水电解质平衡。
病原治疗：☆磺胺在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50-80%，曾为首选药物。
☆青霉素G青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10-30%，大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度。
A迄今未发现耐青霉素菌株。
青霉素G剂量儿童为20-40万U/kg/日，成人每日1000-1200万U，分次静滴或肌注，疗程5-7日。
☆氯霉素：脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的30-50%，剂量成人50mg/kg/日，儿童50-75mg/kg/日，分次口服、肌注或静滴。
疗程3-5日。
注意副作用，尤其对骨髓的抑制，新生儿、老人慎用。
