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急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者P2Y12受体抑制剂的指南建议与新证据急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脉综合症（ACS）中的一种严重类型，目前研究认为其发病的主要原因是由于冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂、血小板聚集、血管收缩、血管闭塞，并最终出现心肌缺血或坏死等一系列病理生理改变。
在STEMI发生发展的过程中，血小板的聚集和活化都发挥了重要的作用。
在ADP诱导下，G蛋白偶联嘌呤受体P2Y12能增强并维持血小板的激活状态。
以一种P2Y12受体拮抗剂和环氧化酶-1（COX-1）抑制剂阿司匹林为基础的双联抗血小板治疗（DAPT）是ACS患者急性期及长期预防缺血事件的推荐方案。
在阿司匹林基础上加用P2Y12抑制剂能较单一药物更显著地降低血小板反应性。
虽然目前阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板疗法确实能使患者获益，但仍有相当一部分患者出现不良血栓事件。
这可能与氯吡格雷需经肝脏代谢而致起效慢，以及抗血小板效应存在个体间差异性相关。
药效学研究证实，约30-40％患者接受氯吡格雷治疗后仍保持高血小板反应性，导致其预后不佳；且大型临床试验发现，增加该类患者氯吡格雷剂量并未使患者获益更多。
一、P2Y12受体拮抗剂在指南中的推荐FDA分别在2009和2011年批准了新型的口服P2Y12受体抑制剂—普拉格雷和替格瑞洛的临床应用。
相比于氯吡格雷，上述药物起效更快，作用更强，预测性更好，从而更好改善ACS患者临床结局，但部分药物出血风险也相应增加。
2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏学会（AHA）针对STEMI患者的双联抗血小板治疗方案，特别是在行急诊PCI术前推荐尽早应用波立维（600mg）、普拉格雷（60mg）或者替格瑞洛（180mg）；在置入药物洗脱支架（DES）后推荐在服用阿司匹林的基础上服用上述P2Y12受体拮抗剂至少一年。
在2014年欧洲心脏病协会（ESC）发布的2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南中，在STEMI 血运重建时对新型的P2Y12受体拮抗剂给予了更高的推荐：替格瑞洛（负荷剂量180mg；维持量90mg，2/日）和普拉格雷（负荷剂量60mg；维持量10mg，1/日）；在上述两种药物不适用或有禁忌情况下建议应用氯吡格雷（负荷剂量600mg；维持量75mg，1/日）。
【资讯】P2Y12受体拮抗剂如何转换？且看国际专家共识推荐双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂）是急性冠脉综合征（ACS）患者预防血栓事件的首选治疗方法。
由于多种原因，治疗中P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷及坎格雷洛）转换的现象并不少见，但目前指南并未详细说明如何进行转换。
2017年由北美和欧洲抗血小板基础、转化及临床专家牵头共同制定的《P2Y12受体拮抗剂转换使用国际专家共识》提供了详细建议。
不同P2Y12受体拮抗剂的药物特性对比在转换用药时，P2Y12受体拮抗剂的结合位点（竞争性或非竞争性）、半衰期、起效速度及失效等药理学差异均可影响其抗栓疗效和安全性。
为此，共识对四种P2Y12受体拮抗剂的特性进行了概述（表1）。
表1 四种P2Y12受体拮抗剂的药物特性与氯吡格雷和普拉格雷相比，替格瑞洛是第一个可以口服却不需要生物转化就可直接发挥药效且可与P2Y12受体可逆结合的抗血小板药物，可快速起效、且不受基因型影响。
替格瑞洛对P2Y12受体的抑制效果强于氯吡格雷，与血小板可逆结合，停药后血小板功能迅速恢复，更有利于抗栓过程中出血的处理。
P2Y12受体拮抗剂转换策略推荐共识对不同P2Y12受体拮抗剂之间的转换模式进行了定义（表2）。
表2 常见P2Y12受体拮抗剂的转换模式从表2可以看到，升级治疗不涉及药物相互作用。
降级治疗会有潜在的药物相互作用发生，比如是从替格瑞洛转换为氯吡格雷。
（一）口服P2Y12受体拮抗剂之间的转换口服P2Y12受体拮抗剂转换模式有3种，分别为升级、降级和转换（图1）。
图1 口服P2Y12受体拮抗剂之间的转换急性期（事件发生<24h）/早期（1～30天）及晚期（30天～1年）/极晚期（＞1年）1.升级（从氯吡格雷转换为替格瑞洛或普拉格雷）早期（尤其是急性期），从氯吡格雷转换为替格瑞洛或普拉格雷时，无论最后氯吡格雷的给药时间及剂量如何，均建议给予负荷剂量（LD），即替格瑞洛180mg或普拉格雷60mg，后以常规剂量（MD）维持，即替格瑞洛90mg Bid或普拉格雷10mg Qd。
NSTE-ACS综合治疗策略新进展-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-403-NSTE-ACS综合治疗策略新进展备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项一)NSTE-ACS治疗策略指南解读1、中国NSTE-ACS指南建议对具有至少1条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略（<2h），如（）A、心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降B、ST段或T波的动态改变（有或无症状）C、糖尿病D、致命性心律失常或心脏骤停[正确答案]E、PCI史2、中国指南建议所有NSTE-ACS患者双抗疗程至少（）A、3个月B、6个月C、12个月[正确答案]D、18个月E、24个月3、中国NSTE-ACS指南建议对具有至少1条高危标准的患者选择早期侵入策略（<24h），如（）A、血活动力学不不乱或心原性休克B、药物治疗无效的重复发作或延续性胸痛C、GRACE评分>140[正确答案]D、初期心肌梗死后心绞痛E、PCI史4、根据XXX指南，如果入院时hs-cTn水平（），此后1小时内显著升高，提示NSTEMI可能性极大A、≥5ng/LB、≥12ng/LC、≥32ng/LD、≥50ng/LE、≥52ng/L[正确答案]5、中国NSTE-ACS指南建议进行高敏肌钙蛋白的检测并在（）内获得结果A、30minB、60min[精确谜底]C、2hD、3hE、6h6、中国NSTE-ACS指南推荐对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测（）或直至PCIA、6hB、12hC、24h[正确答案]D、36hE、48h7、中国NSTE-ACS指南中替格瑞洛的负荷剂量为（）A、75mgB、90mgC、180mg[精确谜底]D、300mgE、600mg8、多半NSTE-ACS患者心律变态变乱产生在症状发作（）以内A、6hB、12h[正确答案]C、24hD、36hE、48h9、中国指南发起NSTE-ACS归并糖尿病患者降压治疗舒张压的方针值为（）A、＜80mmHgB、＜85mmHg[精确谜底]C、＜90mmHgD、＜95mmHgE、＜100mmHg10、NSTE-ACS最敏锐和最特异的生物标志物是（）A、心肌肌钙卵白[精确谜底]B、肌红卵白C、CK-MBD、CKE、LD1二)NSTE-ACS抗凝治疗战略1、以下关于UFH与XXX有误的是（）A、UFH的平均分子量为B、XXX难监测C、UFH的生物利费用>90%[精确谜底]D、LMWH的清除以肾脏为主E、UFH的抗Xa/抗IIa为1:12、比伐芦定对已经结合的凝血酶抑制率可达到（）A、0.5B、0.6C、0.8D、0.9E、1[精确谜底]3、磺达肝癸钠的半衰期为（）A、11小时B、13小时C、15小时D、17小时[正确答案]E、19小时4、在PCI或经皮腔内冠状动脉成形术中，比伐芦定滴注时间可延长至术后（）A、2小时B、4小时[正确答案]C、6小时D、8小时E、10小时5、以下关于磺达肝癸钠有误的是（）A、单一化学实体成份B、靶位高度选择性C、经肝脏代谢肃清[精确谜底]D、高度特异结合抗凝血酶E、无药物间相互作用6、中国NSTE-ACS指南建议，无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠（）皮下注射的药效和安全性最好A、1.0mg/dB、1.5mg/dC、2.0mg/dD、2.5mg/d[正确答案]E、3.0mg/d7、以下关于比伐芦定特点的特点有误的是（）A、是凝血酶的直接、特异抑制剂B、与游离和结合的凝血酶均能直接结合C、与凝血酶的结合过程是可逆的D、抗凝结果可展望，且耐受性好E、会激活血小板[精确谜底]8、磺达肝癸钠抑制凝血酶的作用靶点为（）A、凝血酶ⅠB、凝血酶ⅡC、凝血酶ⅡaD、凝血酶XE、凝血酶Xa[正确答案]9、比伐芦定的半衰期约为（）A、5分钟B、15分钟C、25分钟[正确答案]D、35分钟E、45分钟10、华法林属于（）A、间接凝血酶抑制剂B、间接凝血酶抑制剂C、凝血酶受体拮抗剂D、维生素K依赖性抗凝剂[正确答案]E、去纤维蛋白原制剂三)NSTE-ACS抗血小板治疗进展1、根据2017ESCDAPT指南，推荐ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛；推荐替格瑞洛（）用于高缺血风险心梗史患者延长期治疗A、30mgB、60mg[正确答案]C、90mgD、120mgE、180mg2、根据2016中国PCI指南对NSTE-ACS患者的推荐，所有无禁忌证、缺血中-高危风险的患者，建议首选（）A、XXXB、氯吡格雷C、XXXD、替格XXX[正确答案]E、依诺格雷3、NSTE-ACS患者口服阿司匹林首剂负荷量为（）A、50～100mgB、75～150mgC、100～200mgD、150～300mg[精确谜底]E、200～400mg4、NSTE-ACS抗血小板治疗中，P2Y12受体抑制剂除非有极横跨血风险等忌讳证，在阿司匹林基础上应结合使用1种P2Y12受体抑制剂，并维持最少（）A、3个月B、6个月C、12个月[正确答案]D、18个月E、24个月5、以下必需静脉给药的是（）A、XXXB、氯吡格雷C、XXX[精确谜底]D、XXXE、依诺格雷6、NSTE-ACS抗血小板治疗的基石是（），如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服A、阿司匹林[正确答案]B、氯吡格雷C、XXXD、替XXXE、XXX7、以下属于可逆性非噻吩并吡啶类P2Y12受体抑制剂的是（）A、噻氯匹定B、氯吡格雷C、XXXD、替格XXX[正确答案]E、替XXX8、替XXX的失活工夫为（）A、30-60minB、6-12hC、1-3天D、3-5天[精确谜底]E、5-7天9、XXX禁止与（）联合用药A、XXXB、头孢克肟C、XXXD、克拉霉素[精确谜底]E、阿奇霉素10、以部属于噻吩并吡啶类P2Y12受体抑制剂的是（）A、阿司匹林B、氯吡格雷[精确谜底]C、XXXD、XXX。
我国急性冠状动脉综合征诊疗的现状和挑战童珊珊;陈宇;李田昌;曹丰【摘要】Acute coronary syndrome (ACS) is a clinical syndrome due to thrombosis after the rupture or invasion of coronary atherosclerotic plaque .It includes ST elevation myocardial infarc-tion ( STEMI ) , non-ST elevation myocardial infarction ( NSTEMI ) and unstable angina ( UA ) . Nowadays , the mortality of ACS decreased significantly with the improvement of its diagnosis and therapy .However , it still exists some questions such as:low level of diagnosis , undesirable situation of following guidelines and poor patient ’s compliance .This article is a review about the current situa-tion and challenge of diagnosis and therapy of ACS in China .%急性冠状动脉综合征（ acute coronary syndrome ，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。
近年来随着诊治水平的提高，ACS患者的病死率明显降低，但我国依然存在诊断水平低、指南实施不理想、患者依从性不高等问题。
ESC2015 指南: 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（中文版）2015-09-01 09:09来源：丁香园作者：Tylen Chen字体大小-|+关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议1. 诊断和风险分层（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。
（I，A）（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。
为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。
（I，B）（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。
（I，C）（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。
（I，A）（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。
（I，B）（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。
如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。
（I，B）（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。
（I，B）（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。
（IIb，B）2. 影像学检查（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。
（I，A）（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。
（I，C）（3）如果心肌钙蛋白和 / 或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。
P2Y12受体拮抗剂之答禄夫天创作P2Y12受体拮抗剂是一类作用于血小板P2Y12受体，对二磷酸腺苷引起的血小板聚集起抑制作用的药物，临床上主要用于预防和治疗心血管疾病的血栓事件。
P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用的双重抗血小板治疗方案，是各种指南推荐、临床上经常使用的心血管病抗栓治疗方案。
目前，临床上可供选用的P2Y12受体拮抗剂有氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛，这些药物各自有哪些作用特点，疗效和平安性又有何差别？氯吡格雷氯吡格雷是第二代P2Y12受体拮抗剂（注：第一代P2Y12受体拮抗剂为1979年上市的噻氯匹定，其副作用较多，在临床应用中逐渐被氯吡格雷所取代），其在化学结构上属噻吩并吡啶类化合物，是前体药物，需要在肝脏中通过细胞色素 P450（CYP 450）酶代谢成为活性代谢物后，才会不成逆地抑制P2Y12受体，抑制血小板的聚集反应。
因此，氯吡格雷抗血小板活性的发挥存在延迟现象，即起效时间比较长。
氯吡格雷在临床应用中存在一些缺陷，包含：消除半衰期较长，个体差别较大，部分患者服用该药后未发生抗血小板效果即“氯吡格雷抵抗”, 与质子泵抑制剂（PPI）合用时可能会升高不良反应的发生率。
目前，已经明确CYP 2C19是与氯吡格雷抵抗相关的代谢酶之一，美国食品与药物管理局（FDA ）已增加了氯吡格雷的黑框警告，建议临床医生选用氯吡格雷前对患者进行基因检测，对弱代谢患者应增加剂量。
普拉格雷普拉格雷是第三代P2Y12受体拮抗剂，同氯吡格雷相同，此药也是噻吩并吡啶类化合物和前体药物，需要在体内转化为其活性代谢产品后，才会不成逆地抑制P2Y12受体从而发挥作用。
研究显示，与氯吡格雷的尺度剂量或更大剂量相比，普拉格雷对血小板的抑制作用更快、更持续、更强。
同时，由于普拉格雷的强抑制血小板聚集的作用，也增加了其出血风险。
替格瑞洛与噻吩并吡啶类药物（氯吡格雷和普拉格雷）的化学结构分类分歧，替格瑞洛是一种环戊烷三唑并吡啶类的新型抗血小板药物，故之前的中文名“替卡格雷”现已更换为“替格瑞洛”。
2011ESC《NSTE-ACS诊治指南》解读2011ESC《非ST段抬高急性冠脉综合征( NSTE-ACS)管理指南》囊括11项要点：应动态观察高敏肌钙蛋白；血糖和血常规也是判断预后的标准；临床证据还应包括出血危险评分；早期常规应用β受体阻滞剂缺乏循证学证据；对多种P2Y12受体拮抗剂的建议；不建议上游常规应用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂；磺达肝葵钠联合应用普通肝素预防导管血栓；低分子肝素应用建议不变：强化抗栓治疗应当预防出血；应个体化多学科处理多支病变；低体重患者尤其要调整药物剂量。
1、PCI策略由发病时间和病情决定对早期稳定且选择早期冠脉造影的NSTE-ACS患者，其进行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确。
早期或立即对不稳定冠脉病变行心导管检查及血运重建可防止缺血事件，相反，术前强化抗栓治疗可能减低血栓负荷，稳定斑块，改善冠脉介入治疗时的安全性，同时降低围手术期缺血并发症（图1）。
基于3个比较NSTE-ACS患者早期和延迟PCI的研究，建立了ESC新指南推荐意见的基础。
ISAR-COOL试验烙410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或肌钙蛋白增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或替罗非班）后6h或3～5 d进行冠脉造影；3Od随访发现，早期造影组患者的一级终点（死亡或大块心肌梗死）较延迟组显著减低( 5.9% vs. 11.6%, P=0.04)。
TIMACS试验入选了24 h内发作心绞痛且>60岁、心脏标记物增高或缺血性心电图改变的患者，并随机分为早期介入组（平均14 h内干预）和延迟介入组（至少36 h后干预，平均50 h）。
各例接受抗栓治疗包括阿司匹林、氯毗格、肝素或磺达肝葵钠以及GPⅡb/Ⅲa抑制剂（23%）。
结果显示，与延迟介入组一级终点轻度减低( 9.6%vs.11.3%，P=0.15) 但二级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减低( 9.5% vs.12.9%，p=0.003)，主要由于早期介人组顽固性缺血减少(1.0% vs.3.3%．P140的NSTE-ACS 患者，早朝介入治疗使一级心肌缺血终点发生率明显降低（从21.0%降至13.3%．P=0.006）；GRACE风险积分<140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似( 7.6% vs．6.7%，P=0.48)。
