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内科护理学讲义-内分泌与代谢系统疾病病人的护理概述甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症皮质醇增多症糖尿病第一节概述包括：内分泌系统的生理与功能内分泌系统疾病病人的症状评估一、内分泌系统的生理与功能（一）内分泌系统的组成及作用内分泌系统由人体内分泌腺（下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛等）及一些具有内分泌功能的脏器、组织及细胞所组成的一个体液调节系统。
内分泌系统主要通过它所分泌的激素对人体生长、发育、生殖、代谢、运动、脏器功能、衰老等生命现象进行调节，以维持人体内环境的相对平衡和稳定。
（二）主要内分泌腺、激素及其生理功能常见的内分泌激素及其作用有：①生长激素：由腺垂体分泌，刺激骨及身体组织的生长。
②甲状腺激素：由甲状腺分泌，主要调节热能代谢，同时促进糖、蛋白质、脂肪代谢，促进生长发育。
③皮质醇：由肾上腺皮质分泌，参与物质代谢、抑制免疫功能，抗过敏、抗炎、抗毒素等。
④醛固酮：肾上腺皮质分泌，调节远端肾小管电解质含量，维持有效血容量。
⑤胰岛素：由胰岛分泌，促进葡萄糖的利用和转化，使血糖下降。
（三）内分泌系统的功能调节1.神经系统和内分泌系统的相互调节内分泌系统直接由下丘脑所调控，下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的枢纽。
2.内分泌系统的反馈调节正常情况下，下丘脑-垂体-靶腺激素的相互作用处于相对平衡状态。
反之，内分泌系统对下丘脑-垂体存在反馈调节作用，当周围靶腺激素分泌增高时，下丘脑-垂体促激素的分泌受到抑制。
而靶腺激素水平减退时，下丘脑-垂体促激素的分泌增加。
3.神经、内分泌与免疫系统的相互调节神经、内分泌系统与免疫系统之间存在着双向信息传递机制，相互作用，这种功能是通过神经、内分泌系统和免疫系统共有的化学信息分子与受体而实现的，形成一个神经、内分泌、免疫系统的调节网络。
二、内分泌系统疾病病人的症状评估1.评估身体外形的改变（1）身材的变化：评估病人有否：①巨人症：在发育成熟前垂体功能亢进，体格可异常高大；②侏儒症：垂体功能减退，生长激素及生长激素释放激素缺乏致骨骼及组织生长发育迟缓，体格异常矮小，最终身高＜130cm；③呆小症：婴幼儿甲状腺激素分泌不足则生长受限，造成呆小症。
第十五章内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理第一节内分泌系统的解剖生理内分泌系统组成：由人体内分泌腺（下丘脑、垂体、靶腺器官）及具有内分泌功能的脏器、组织及细胞组成。
包括：下丘脑、垂体、靶腺器官（甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛）等。
这些特殊的腺体所分泌的活性物质，称之为激素，直接进入血液或淋巴。
功能：内分泌系统是在神经支配和物质代谢反馈调节基础上释放激素，调节人体代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等许多生理活动和生命现象，维持人体内环境稳定。
一、下丘脑下丘脑：人体最重要的神经内分泌器官是神经系统与内分泌系统联系的枢纽。
下丘脑作用：下丘脑的神经内分泌细胞，具有神经和内分泌两种特性，能将传入的神经信号转变成神经激素性信使，再作用于垂体，对整个内分泌系统起调节作用释放激素有：② 促甲状腺激素释放激素（TRH）促性腺激素释放激素（GnRH）（包括黄体生成激素释放激素和卵泡刺激素释放激素）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）生长激素释放激素（GHRH）泌乳素释放因子（PRF）黑色素细胞刺激素释放因子（MRF）等③ 丘脑分泌的释放抑制激素有：生长激素释放抑制激素（GHRIH）泌乳素释放抑制因子（PIF）黑色素细胞刺激素释放抑制因子（MIF）二、垂体垂体：主要的中枢性内分泌腺位于：颅底蝶鞍内垂体分前、后两叶。
垂体：①垂体（前叶）分泌下列激素：（促-激素）促甲状腺激素（TSH）促肾上腺皮质激素（ACTH）黄体生成激素（LH）卵泡刺激素（FSH）：LH 及FSH 又称促性腺激素，对周围相应靶腺合成及释放激素起调节作用；生长激素（GH）：促进物质代谢与生长发育泌乳素（PRL）：起刺激泌乳、维持黄体分泌作用；黑色素细胞刺激素（MSH）：作用于皮肤基底细胞层的黑色素细胞，促进黑色素沉着。
②神经垂体（后叶）1）抗利尿激素（ADH）作用：肾远曲小管及集合小管，使水分再吸收增加而使尿浓缩为高渗性，从而调节体内水量、有效血容量、渗透压及血压。
第七章内分泌与代谢性疾病病人的护理主要内容常见症状护理弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症病人的护理糖尿病病人的护理第一节常见症状护理一、常见症状（一）色素沉着1.常见原因：主要是促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加。
垂体ACTH前身物质可刺激黑色素沉积于皮肤、组织。
临床上ACTH增高见于慢性肾上腺皮质功能减退症、Cushing病、异位ACTH综合征等。
2.临床表现：全身皮肤呈弥漫性棕褐色，在暴露部位极易出现，也可出现在乳晕、外生殖器周围，特别在受压、受摩擦部位、皮肤褶皱、瘢痕及肢体的伸侧面明显。
（二）身材矮小指身高低于同种族、同性别、同年龄均值以下3个标准差者。
常见病因及临床表现：1.生长激素及生长激素释放激素缺乏：如垂体性侏儒症。
临床表现为最终身高＜130cm，身体比例适当，骨龄落后；面容幼稚、皮肤细腻；性幼稚，第二性征缺如，常有不育，但智力无障碍。
2.甲状腺激素分泌不足：甲状腺激素可促进中枢神经系统和骨骼的分化及生长。
婴幼儿时期甲状腺激素分泌不足则造成呆小症。
临床表现为下肢短，上部量＞下部量；骨龄落后、性发育迟缓，智力低下；部分呈黏液性水肿；地方性呆小症者常伴耳聋及神经病变。
（三）消瘦体重低于标准体重10%以上为消瘦。
常见原因及临床表现：1.营养物质分解代谢增强：糖尿病病人因胰岛素不足，血糖利用不好并大量丢失，则蛋白质、脂肪分解消耗增加以补充体内的能量需求。
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）者，因甲状腺激素水平增高，使糖、蛋白质、脂类物质分解代谢增加。
临床上均有易饥饿、食欲亢进表现，进食量明显增加，但体重却下降。
2.胃肠功能紊乱。
（四）肥胖体重超过标准体重的20%称为肥胖。
常见原因：1.摄入过多或消耗过少：嗜食中枢与厌食中枢功能失调；喜食甜食、零食、高脂饮食及不必要的营养补品；轻体力、久坐的工作，人到中年社交活动和体力活动逐渐减少，能量消耗也随之降低，此时如不相应减少进食量，剩余能量会转化为脂肪贮存在皮下。
2.代谢性疾病：见于甲状腺功能减退症、肾上腺皮质增生、垂体功能不全等疾病。
二、护理（一）消瘦护理措施1.根据原发病来制订饮食计划，如甲亢者则要给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；糖尿病者饮食应低糖、低脂、高蛋白质、高纤维素饮食；肾上腺皮质功能低下者应给予高蛋白、高糖、高维生素、高钠低钾饮食。
2.对于食欲不振者应尽量提供其喜爱吃的食物，可少量多餐，同时应保证良好的进餐环境。
3.对于极度消瘦者可遵医嘱给予完全胃肠外营养。
（二）肥胖护理措施1.饮食护理：饮食应低脂、低热量、少盐、粗纤维、富含维生素。
饥饿时可给低热量的蔬菜如芹菜、冬瓜、黄瓜、南瓜等，以增加饱食感。
限制糖类食品的摄入，但也要防止热量摄入不足时发生酮症的危险。
2.运动疗法：鼓励病人积极参加运动，增加活动量，以消耗能量，但要注意逐渐增加活动量。
3.有气急、心悸、水肿、高血压、高血糖等情况时对症护理。
第二节弥漫性毒性甲状腺肿甲状腺功能亢进症病人的护理一、病因和发病机制弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）为自身免疫性疾病的一种特殊类型，女性多见，各年龄组均可发病，以20～40岁为多，本病病因及发病机制尚未完全阐明，已明确的有以下因素：1.遗传因素。
2.自身免疫。
3.应激因素：感染、创伤、精神刺激、劳累等。
【例题】引起甲状腺功能亢进症的主要因素是A.病毒感染B.理化因素C.手术创伤D.自身免疫E.遗传因素『正确答案』D『答案解析』自身免疫是引起甲状腺功能亢进症的主要因素。
二、临床表现1.甲状腺激素分泌过多综合征（1）高代谢综合征：怕热、多汗，低热等。
（2）精神、神经系统：易激动、紧张焦虑。
（3）心血管系统：心率增快、脉压增大，心律失常以房性期前收缩最常见；重则出现严重心律失常、心脏扩大、心力衰竭，称甲亢性心脏病。
（4）消化系统：病人食欲亢进、消瘦、严重者呈现恶病质；大便频繁甚至慢性腹泻。
（5）肌肉骨骼系统：多数病人有肌无力、肌萎缩，行动困难，临床上呈慢性甲亢性肌病。
不少病例可伴有周期性瘫痪，还可伴有重症肌无力等。
（6）血液系统：白细胞计数偏低，可伴血小板减少性紫癜；部分病人有轻度贫血。
（7）生殖系统：女性常有月经稀少、闭经；男性多阳痿、乳房发育；男、女生育力均下降。
【例题】甲亢患者循环系统临床表现的描述正确的是A.脉搏慢而弱B.休息时脉率大于100次/分C.心搏出量减少D.周围血管收缩，脉压减小E.第一心音减弱『正确答案』B『答案解析』甲亢患者心血管系统表现：心率增快、脉压增大，心律失常以房性期前收缩最常见；重则出现严重心律失常、心脏扩大、心力衰竭，称甲亢性心脏病。
甲亢患者大便次数多，是因为A.肠蠕动过快B.甲状腺素过少C.高热D.饮水过多E.进食纤维素过多『正确答案』A『答案解析』甲亢患者大便次数多是因为肠蠕动过快。
2.甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，质地较软无压痛，随吞咽动作上下移动，听诊可闻及震颤及杂音。
3.突眼征分非浸润性及浸润性突眼。
【例题】毒性弥漫性甲状腺肿患者甲状腺肿大的描述，错误的是A.柔软B.双侧对称C.压痛明显D.可有震颤E.能随吞咽运动『正确答案』C『答案解析』甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，质地较软无压痛，随吞咽动作上下移动，听诊可闻及震颤及杂音。
3.突眼征分非浸润性及浸润性突眼。
（1）非浸润性突眼（单纯性突眼）：由于交感神经兴奋性增加，眼外肌群及上睑肌张力增高所致，随着治疗可恢复。
可无自觉症状，仅眼征阳性：①眼球向前突出，突眼度≤18mm；②瞬目减少；③上眼睑挛缩，睑裂增宽；④上睑后缩，下视时上睑不能随眼球下移；⑤辐辏反射减弱，双眼聚合不良等。
（2）浸润性突眼（恶性突眼）：与自身免疫有关，眼球后水肿、淋巴细胞浸润，突眼度＞18mm；病人主诉怕光、复视、视力减退。
4.老年性甲亢：也叫淡漠型甲亢，起病隐袭，表现为嗜睡乏力、反应迟钝、心动过缓，症状多不典型。
5.甲状腺危象：系病情恶化时的严重综合征，可危及生命。
（1）诱因：①应激状态、如感染、手术、放射性碘治疗等；②严重躯体疾病：如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等；③口服过量TH制剂；④手术中过度挤压甲状腺等。
（2）表现：①T≥39℃；②心率≥140次/分；③恶心、畏食、呕吐、腹泻、大汗、休克；④神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷；⑤可合并心力衰竭、肺水肿等。
【例题】患者女，32岁。
甲亢患者。
近2周来，眼球突出，眼裂增宽，瞬目减少，突眼度18mm，辐辏反射减弱，双眼聚合不良。
出现上述表现的原因最可能是A.眶内继发肿瘤B.球后组织水肿C.球后淋巴细胞浸润D.上、下睑肌麻痹E.眼外肌和上睑肌张力增高『正确答案』E『答案解析』非浸润性突眼（单纯性突眼）：由于交感神经兴奋性增加，眼外肌群及上睑肌张力增高所致。
（三）辅助检查1.基础代谢率（BMR）正常BMR为-10%～+15%，约95%的本病病人增高。
测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。
常用BMR简易计算公式：BMR% =脉压+脉率-111。
2.甲状腺摄131I率正常2小时为5%～25%，24小时为20%～45%；甲亢病人摄碘率增高且高峰前移。
3.血清总T3、总T4（TT3、TT4）为甲状腺功能基本筛选试验，不受外来碘干扰，甲亢时增高。
4.血清游离T4（FT4）是具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响，可诊断妊娠甲亢。
5.促甲状腺激素（TSH）测定明显降低时有助于甲亢诊断。
6.甲状腺自身抗体测定甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性有助于Graves病诊断。
（四）治疗原则抗甲状腺药物目前常用药物分为硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）及咪唑类（甲巯咪唑、卡比马唑）。
作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。
丙硫氧嘧啶可抑制T4转变为T3。
（1）适应证：①症状轻、甲状腺较小；②年龄＜20岁、妊娠（以丙基硫氧嘧啶为宜）、年老体弱等不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除术后复发；⑤作为放射性131I辅助治疗等。
（2）不良反应：主要是粒细胞减少及药疹。
粒细胞缺乏为致命性。
【例题】停用抗甲状腺药物的指征是A.血粒细胞缺乏B.突眼加剧C.牙龈肿胀D.甲状腺肿大加重E.出现胃肠道症状『正确答案』A『答案解析』粒细胞缺乏具有致命性，所以停用抗甲状腺药物的指征是血粒细胞缺乏。
（五）手术1.适应证①中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。
2.禁忌证①较重或发展较快的浸润性突眼者；②有严重心、肝、肾、肺等并发症，不能耐受手术者；③妊娠早期及晚期；④轻症可用药物治疗者。
【例题】手术治疗甲亢的禁忌证A.中、重度甲亢，药物治疗无效B.甲亢复发或不愿长期服药C.妊娠早期和晚期。
D.结节性甲状腺肿伴甲亢E.胸骨后甲状腺肿伴甲亢『正确答案』C『答案解析』手术治疗甲亢的禁忌证：①较重或发展较快的浸润性突眼者；②有严重心、肝、肾、肺等并发症，不能耐受手术者；③妊娠早期及晚期；④轻症可用药物治疗者。
（六）放射性碘利用131I释放的β射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放。
1.适用于25岁以上、不能用药物或手术治疗或复发者，2.禁用于妊娠哺乳妇女、肝肾功能差、活动性结核等。
3.放射性碘治疗可致永久性甲低。
（七）β-受体阻滞剂小剂量可对抗甲状腺激素的效应，大剂量（160mg/d以上）阻断T4转变为T3。
（八）甲状腺危象的治疗1.将病人安置在安静低温的环境中，密切观察神志变化。
2.对症及处理并发症（1）高热可做药物或物理降温，必要时使用异丙嗪进行人工冬眠。
禁用阿司匹林，该药可与甲状腺结合球蛋白结合而释放游离甲状腺激素，使病情加重。
（2）补充足量液体。
（3）持续低流量给氧。
（4）积极治疗感染、肺水肿等并发症。
3.抑制甲状腺激素合成及T4转变为T3首选丙硫氧嘧啶，口服或胃管灌入。
4.抑制已合成的甲状腺激素释放入血可选用碘化钠或卢戈碘液。
5.其他（1）β受体阻断剂能降低周围组织对甲状腺素的反应；（2）糖皮质激素可提高应激能力、有助于度过危机；（3）血浆置换或腹膜透析能去除循环中高水平的甲状腺激素，可缓解症状，但价格昂贵。
（九）护理措施1.避免各种刺激。
2.饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，限制含纤维素高的食物，注意补充水分。
3.症状护理有突眼者，应加强眼部护理，如经常点眼药，外出时戴茶色眼镜，以避免强光与灰尘的刺激，睡前涂眼药膏、戴眼罩，并抬高头部，低盐饮食，以减轻眼球后软组织水肿。
4.药物护理高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏，定期复查血常规。
WBC＜3×109/L、粒细胞＜1.5×109/L、出现肝脏损害及药疹等应停药。
5.预防甲亢危象若体温升高、脉搏明显加快、焦虑不安、大汗淋漓、畏食、恶心、呕吐、腹泻，应考虑可能发生甲亢危象，立即与医师联系。
