健康史采集(初稿)

病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。

大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。

给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。

然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。

接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。

只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。

2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。

每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。

两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。

一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。

卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。

还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。

完全是看评卷老师的心情给分。

温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。

1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。

相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。

是否有手术史。

5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。

次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。

实验1 健康史采集[目的]1.掌握健康史评估方法、技巧、注意事项及内容2.能熟练采集健康史3.培养尊重病人、认真、严谨的工作作风与合作精神[准备]评估者、被评估者准备；健康史采集内容的影像资料；病历资料[方法与步骤]1.观看有关健康是采集方法及内容的视频2.分组交谈，一人扮演评估者一人扮演被评估者3.认真阅读资料，了解病人的基本情况4.采集健康史，并予以记录5.对资料进行分析、归纳、整理[注意事项]1.实验前认真阅读病历资料2.环境保持安静，评估者以貌整洁，言语行为规范，举止得体3.被评估者要认真扮演自己的角色，其他同学配合[记录]姓名：张三性别：男年龄：32岁婚姻：已婚民族：汉族职业：司机籍贯：江苏宿迁住址：湖滨新城合欢路6号入院日期：2010年09月07日记录日期：2010年09月07日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复上腹痛三年，黑便一天现病史：患者3年来于秋冬季节反复发作上腹剑突下饥饿样隐痛不适，多于空腹发作，餐后2~3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气。

曾间断服用“雷尼替丁”，腹痛能控制。

昨天下午又发剑突下腹痛，呈持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，服“654-2”不能缓解。

下午6时有便意，后解柏油样、稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便后腹痛缓解。

既往史：患者平素体健，无传染病史，无药物食物过敏史，无手术外伤史。

预防接种按计划进行。

个人史：出生于当地，无长期外地居留史，从事出租车司机职业，平时饮食无规律。

喜辛辣。

抽烟6年，每天约10支，不酗酒。

无性病和冶游史。

婚育史：结婚5年，爱人今年28岁，身体健康。

夫妻关系和睦。

育有一子，现年3岁，体健。

家族史：父母及一兄健在，家族中无类似患者，无遗传性及家族性疾病患者。

实验2-1 一般状态的评估[目的]1.掌握生命体征、意识状态、发育与体型、营养状态、体位、步态的基本评估方法及内容2.能正确判断成人的发育情况3.能按顺序进行营养状态的评估[准备]体温计、血压计、软尺、体重计、听诊器、笔、录像带、表。

科别：病区：健康史采集床号：住院号：姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族：籍贯：文化程度：医疗费用支付形式：住址：联系电话：入院时间：入院诊断：资料收集时间：资料来源：资料可靠程度：入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室）入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他入院处置：□沐浴□更衣□未处置入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他主诉：现时健康史：目前用药情况：无/有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应既往健康史：既往健康状况：良好/一般/较差患病史：无/有住院史：手术史：外伤史：过敏史：月经史：初潮岁行经期（天）末次月经日期绝经年龄岁月经周期（天）结婚年龄：夫妻关系：生育史：妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎父：健在/患病/已故（死因）母：健在/患病/已故（死因）兄弟姐妹：子女及其他：功能性健康型态健康感知/健康管理型态Health perception and health management 自觉健康状况：□良好□一般□较差□差既往病史：□无□有：家族史：□无□有：过敏史：药物：□无□不详□有：食物：□无□不详□有：吸烟：□无□有：（年，平均支/日，戒烟：□未□已年）饮酒：□无□有：（年，平均两/日，戒酒：□未□已年）药物依赖/药瘾/吸毒：□无□有（名称，剂量/日，年）环境中危险因素：□无□有：遵从医护计划健康指导：□完全遵从□部分遵从□不遵从（原因）寻求促进健康的行为：□无□有：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识营养/代谢型态Nutrition And metabolism 膳食种类：□普通膳食□软食□半流质□流质□禁食□治疗膳食饮食习惯：□偏食：□忌食：□其他：食欲：□正常□亢进（天）□减退（天）进食方式：□正常□亢进□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他饮水：□正常□多饮（ml/日）□限制饮水（ml/日）近6 个月内体重变化：□无□增加（kg）□减少（kg）咀嚼困难：□无□有（原因：）吞咽困难：□无□有（原因：）排泄型态elimination 排便：次/d 颜色：性状：□便秘（1 次/d）□腹泻（次/d）□失禁（次/d）□造瘘（类型能否自理：□能□否）应用泻剂：□无□有：排尿：次/d 颜色：性状：量：ml/d□尿失禁（级）□排尿困难□尿路刺激征□留置尿管□膀胱造瘘引流：□无□有（类型：性状：量：ml）活动/运动型态activity and exercise 生活自理能力：项目0 1 2 3 40=能够独立完成1=须借助辅助用具才能完成2=需有他人帮助才能完成3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成4=自己不能完成，完全依赖他人帮助进食/饮水沐浴穿衣/洗澡如厕床上活动转位走动上下楼梯购物烹饪理家辅助用具：□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他活动耐力：□正常□容易疲劳□呼吸困难□吸氧睡眠/休息型态sleep 睡眠：□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠午睡：□无□有()休息后精力是否充沛：□是□否（原因）and rest 辅助睡眠：□无□有：()疼痛：□无□有（部位：；性质：；程度：；认知/与感知型态持续时间：）辅助药物□无□有(□有效□无效）视力：□正常□近视□远视□失明(□左眼□右眼）听力：□正常□耳鸣□减退(□左耳□右耳）Cognition and perception□耳聋(□左耳□右耳）味觉：□正常□减退□缺失□其他：记忆力：□良好□减退(□短时记忆□长时记忆）□丧失注意力：□正常□分散语言能力：□正常□失语□构音困难定向力：□正常□障碍自我概念型态self-concept 对自我的看法：□满意□不满意□其他：情绪：□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他：角色/关系型态Roles and 就业情况：家庭功能：□正常□异常家庭结构：家庭关系：□和谐□紧张社会交往情况：□正常□较少□回避角色适应：□良好□角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消relation-Ships 退经济状况：□良好□一般□较差性/生殖型态Sexuality And 性生活：□正常□障碍月经：□正常□紊乱□痛经□绝经经量：□正常□一般□多持续时间：reproduction 生育史：孕次：产次：压力/应对型态Stress and coping 对疾病和住院的反映：□否认□适应□依赖过去一年内重要生活事件：无□有□()支持系统：照顾者：□胜任□勉强□不胜任家庭应对：□忽视□能满足□过于关心价值/信念型态Valuesand beliefs宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其他：其他辅助检查结果初步护理诊断（护理问题）护士签名：。

健康史的范文健康史范文。

健康史是指一个人的健康状况的历史记录，包括个人的疾病史、手术史、用药史、过敏史等。

健康史对于医生诊断疾病、制定治疗方案非常重要，也是保险公司审核保单的重要依据。

下面是小明的健康史。

小明，男，28岁，身高175cm，体重65kg，体质偏瘦。

小明从小身体健康，很少生病。

但是在上大学的时候，因为学习压力大，作息不规律，导致经常失眠，头痛，胃痛等症状。

大学毕业后，小明开始工作，工作压力大，生活规律差，饮食不健康，经常加班到深夜，导致身体状况逐渐变差。

2015年，小明因为胃痛到医院就诊，被诊断为慢性胃炎。

医生建议他注意饮食，少吃辛辣食物，多吃蔬菜水果，定时作息，保持心情愉快。

小明按照医生的建议调整了生活方式，胃痛症状逐渐减轻。

2017年，小明因为感冒到医院就诊，医生发现他的血压偏高，建议他定期测量血压，避免情绪激动，控制饮食，适量运动。

小明的家族中有高血压病史，医生告诉他要注意遗传因素对健康的影响。

2019年，小明因为工作压力大，精神紧张，出现了焦虑症状，包括心悸、失眠、头晕等。

他到医院看心理医生，接受了心理治疗，同时开始运动减压，逐渐恢复了健康。

小明的健康史告诉我们，生活方式对健康有着至关重要的影响。

不良的生活习惯会导致各种疾病的发生，而良好的生活习惯可以预防疾病，维持健康。

因此，我们应该注意饮食均衡，保持规律作息，适量运动，避免熬夜，保持心情愉快，这样才能拥有健康的身体和心态。

总结，健康史是一个人健康状况的历史记录，对于医生诊断疾病、制定治疗方案非常重要。

小明的健康史告诉我们，生活方式对健康有着至关重要的影响，良好的生活习惯可以预防疾病，维持健康。

希望大家都能注意饮食均衡，保持规律作息，适量运动，避免熬夜，保持心情愉快，拥有健康的身体和心态。

健康史采集报告健康史采集是现代医学中重要的流程之一。

在接诊患者前，医生通常会要求患者提供自己的健康史，以便更好地了解病情和制定治疗方案。

本文将就健康史采集的重要性、采集方法以及对医疗保健的影响进行探讨。

首先，健康史采集对医生来说具有极高的重要性。

通过患者的健康史，医生可以了解患者的疾病史、家族病史、个人生活习惯等信息，有助于判断病情和制定治疗方案。

例如，如果患者有家族中有高血压病史，医生就会更关注患者的血压情况，并采取相应的措施进行预防和治疗。

此外，对于某些慢性疾病如心脏病、糖尿病等，医生需要了解患者的病史以进行长期监控和干预。

针对健康史采集，医生通常会在初诊时提供一份详细的问卷，患者填写后交还给医生。

问卷内容包括个人基本信息、既往和现病史、手术史、家族病史、生活习惯、过敏史等。

此外，医生还会进行详细的面询，以获得更准确的信息。

采集到的健康史应该客观、细致、准确，这对患者的诊断和治疗有重要影响。

然而，由于个人记忆的局限性和不完全性，患者提供的健康史可能存在一定程度的误差。

这就需要医生在采集过程中耐心细致，通过适当的引导和补充问询，尽可能获取最准确的健康史信息。

另一方面，患者也应该真实地向医生提供信息，不隐瞒或夸大事实，以免影响到自己的治疗效果。

健康史采集对于医疗保健具有重要的影响。

根据患者的健康史，医生可以为患者提供个性化的医疗服务。

例如，对于患有哮喘的患者，医生可以根据患者个人情况，对治疗方案进行调整，如调整药物剂量、指导日常生活中的注意事项等。

此外，健康史采集还有助于医生预测患者的健康风险，及时采取干预措施，对重大疾病进行早期筛查和治疗。

基于健康史采集的信息及其重要性，近年来，越来越多的医疗机构开始发展电子健康档案系统。

通过电子健康档案，患者的健康史可以更加方便地存储和管理，医生也能够更便捷地访问和分析患者的健康信息。

这不仅提高了医生的工作效率，也为医疗保健的智能化和个性化提供了有力支持。

总之，健康史采集是医疗过程中至关重要的环节。

我刚刚经历了健康史采集过程，下面我把健康史采集的心得体会，以及需要注
意的地方说一说。

采集健康资料的内容应包括患者的生理、心理和社会、文化
等各方面情况，一般应包括:一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、体检查体的结果、近期进行的实验室和其他检查结果、心理状况、社会文化状
况等方面内容。

收集资料的方法有: (1)交谈是有目的交流谈话。

目的是帮助获得病人健康资料;沟通感情，建立良好的人际关系;及时向病人反馈有关其病情、检查、治疗、康复等方面的信息;为病人提供心理支持。

(2)观察法是运用感官获得健康信息资料的方法。

通过观察，可以获得患者生理、心理、精神、
社会、文化等各方面的资料。

(3)身体评估是系统地运用视、触、叩、听、嗅等体格检查手段和技术对患者进行检查和收集资料的方法。

应根据患者的疾病
特点着重检查受累系统的状况。

(4)查阅包括查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果等。

健康史采集报告健康史采集是医学领域中非常重要的一环，它能够帮助医生全面了解患者的健康状况，为制定合理的治疗方案提供重要依据。

在进行健康史采集时，我们需要收集患者的个人信息、家族史、既往史、生活方式等方面的资料。

下面将详细介绍健康史采集的内容和注意事项。

首先，个人信息是健康史采集的基础，包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

这些信息能够帮助医生建立患者的基本档案，对于后续的诊断和治疗非常重要。

在收集个人信息时，我们需要确保信息的准确性和完整性，避免因信息不全或错误导致后续工作受阻。

其次，家族史也是健康史采集中不可忽视的一部分。

家族史可以帮助医生了解患者是否有遗传性疾病的风险，以及家族成员是否有类似疾病的患病情况。

这对于预防和早期筛查具有重要意义，因此在进行健康史采集时，我们需要详细询问患者的家族史，并尽可能获取到准确的信息。

此外，既往史也是健康史采集中需要着重关注的内容。

患者的既往史包括以往患过的疾病、手术、药物过敏史等，这些信息能够帮助医生了解患者的健康状况和治疗经历，为后续的诊断和治疗提供重要参考。

最后，生活方式也是健康史采集中需要了解的重要内容。

患者的生活方式包括饮食习惯、运动情况、吸烟饮酒等生活习惯，这些因素与许多疾病的发生和发展密切相关。

因此，了解患者的生活方式能够帮助医生全面评估患者的健康状况，为制定个性化的治疗方案提供重要依据。

在进行健康史采集时，我们需要注意保护患者的隐私，确保信息的安全性。

同时，也需要与患者建立良好的沟通，引导患者如实提供信息，避免遗漏重要内容。

总之，健康史采集是医疗工作中不可或缺的一环，只有做好健康史采集工作，才能为患者提供更好的医疗服务，保障患者的健康。

一熟练掌握健康史的采集基本资料：姓名：性别：民族：年龄：职业：籍贯：婚姻状况文化程度家庭住址：联系方式：电话宗教信仰：医疗费支付经济状况：主诉：（感冒引起的发烧、头痛、头昏、胸闷、咳嗽有痰痰绸等症状，持续三天有余）现病史：（由感冒吃维C银翘片不管用，后发烧到药店购买感康，服后无明显效果，开始感觉头痛，咳嗽，后严重头痛头晕，咳嗽伴有胸痛且有痰，呈灰色粘稠状）。

既病史：（以前偶尔感冒，但不严重，吃药就可以康复。

大便无规律，小便正常。

对某些花粉过敏，但对药物不过敏。

曾因为心律不齐住院。

）月经史：（月经很正常，每隔30天来一次）家族史：（父母身体健康，父亲抽烟但不喝酒，母亲无不良嗜好，且家族无家族性遗传疾病。

）生活能力：（有自立自主能力，喜欢吃些水果，最近有些劳累，睡眠状况不好，偶尔自己会喝酒。

）生活环境：(生活环境幽静，空气清新，平常晚上进行锻炼，运动适宜，大约一小时左右。

) 二熟练掌握体格检查方法，内容和结果判断及临床意义护理体检是护士通过自己的感觉器官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等）对发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病变史，作出护理诊断，使病人得到行之有效的护理。

护理体检的目的是了解病人的健康状况，及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。

护理体检的准备工作和基本检查方法：（一）检查前的准备工作1.物品准备2.环境准备3.病人准备（二）基本方法1.视诊检查方法：是护士通过视觉进行观察和了解病人全身或局部的病变特征的一种检查方法。

要求：温暖的环境和适当的自然光线。

灯光下不能正确地辨别黄疸、皮疹和出血点。

2.触诊检查方法：是护士通过手的感觉对病人的某些器官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法。

意义：它可以补充视觉检查的某些不足3.叩诊检查4.听诊检查听诊前应注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查部位，避免与皮肤摩擦而产生影响听诊的附加音。

一份完整的健康史采集内容
一份完整的健康史采集内容如下：
1. 患病史
是否患有过某些疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、肝病、结核病、肺炎等。

2. 家族病史
家族中是否有某些疾病的人，如遗传疾病、癌症、心脏病等。

3. 过敏史
对某些食物、药物、花粉过敏等情况。

4. 手术/外伤史
是否进行过某些手术，有无遭受过外伤如严重的车祸或跌倒等。

5. 吸烟/饮酒史
吸烟、饮酒的历史和程度。

6. 运动史
喜欢哪些运动或锻炼方式，运动频率和时间长短等情况。

7. 生活环境史
所在的环境潜在的健康影响，如工作环境，是否有家人吸烟或者有宠物等。

8. 饮食史
每天的饮食计划，包括每种食物和饮品的摄入量和频率。

9. 睡眠史
每天的睡眠质量和时间，是否有失眠或其他睡眠问题。

10. 心理史
有无心理问题，如抑郁、焦虑等。

健康史采集报告模板内科1.个人资料姓名： [填写]性别： [填写]年龄： [填写]出生日期： [填写]近期联系方式： [填写]紧急联系人姓名： [填写]紧急联系人电话： [填写]2.主诉[填写病人的主诉，如：发热、头痛、咳嗽、呕吐等症状及持续的时间等。

]3.现病史[填写当前病情的病程史，包括疾病的起始时间、病情发展顺序、病情变化时间、症状等等。

]4.既往史[填写病人曾经患过的疾病、手术史、外伤史等。

如：糖尿病、高血压、冠心病、胆固醇异常、哮喘、甲状腺疾病等。

]5.过敏史[填写病人对某些药物、食物或者物质过敏，如青霉素、海鲜、花粉等。

]6.家族史[填写病人祖辈、父母、兄弟姐妹有无患有疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病、肺癌等。

]7.个人史7.1 吸烟史[填写病人是否吸烟、吸烟时间和数量。

]7.2 饮酒史[填写病人是否饮酒、饮酒时间和频率。

]7.3 饮食史[填写病人的日常饮食及习惯，包括饮食时间、饮食种类、是否偏食、喜欢熬夜等。

]7.4 运动史[填写病人的体育锻炼情况，如是否经常锻炼、锻炼时间和方式。

]8.体格检查[填写病人的体格检查结果，包括：体温、脉搏、呼吸频率、血压、心率等指标。

]9.辅助检查[如血常规、尿常规、肝功能检查、肌酸酐、B超、CT等检查结果。

]10.诊断与治疗[基于现病史、既往史、辅助检查结果进行诊断，并根据治疗方案对病人进行治疗。

]11.医师签名[填写医师的签名和日期，以表明该报告的真实性和有效性。

]以上是健康史采集报告模板内科的相关内容，该模板可规范统一内科领域的病历记录，有利于医护人员更好地了解病人的健康情况，为病人提供更加专业的医疗服务。