健康史采集方法与技巧

病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。

大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。

给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。

然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。

接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。

只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。

2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。

每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。

两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。

一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。

卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。

还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。

完全是看评卷老师的心情给分。

温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。

1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。

相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。

是否有手术史。

5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。

次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。

简述健康信息收集的方法
健康信息收集的方法可以分为以下几种：
1. 健康调查问卷：通过设计并分发问卷，收集个人的健康信息，如医疗史、家族病史、饮食习惯、运动习惯等。

2. 体检和化验：通过接受定期的身体检查和化验，获得个人的生理指标，如血压、血糖、血脂、尿检等。

3. 健康监测设备：使用健康监测设备，如智能手环、智能手表、心率监测器等，实时收集个人的生命体征信息，如心率、运动量、睡眠质量等。

4. 个人日志记录：自己定期记录个人生活中与健康相关的信息，包括饮食、运动、睡眠、体验感受等，以便分析和评估健康状况。

5. 社交媒体和网络平台：通过社交媒体和网络平台，如健康论坛、健康App等，分享个人的健康信息和经验，并从其他人
那里获取相关健康信息。

6. 医疗记录和医保数据：通过医疗机构和医保系统收集个人的医疗记录和医疗费用数据，包括就诊记录、药物使用信息等，用于评估个人健康状况。

7. 生物传感技术：利用生物传感技术，如基因检测、蛋白质检测等，获取个人的遗传信息和生物标志物，以评估个体的健康
风险和预测患病风险。

以上这些方法可以单独使用，也可以结合使用，以获取更全面和准确的健康信息，从而为个人提供针对性的健康建议和管理计划。

医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。

通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。

本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。

一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。

医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。

下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。

医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。

2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。

还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。

3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。

4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。

5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。

6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。

二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。

医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。

2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。

3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。

其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。

护理病史采集与检查【护理评估】一、健康史采集方法：通过观察、会谈、对护理对象进行身体检查、心理测试的方法，获得护理对象生理、心理、社会、精神和文化等各方面的资料。

在护理评估的过程中，要做到态度和蔼、语言亲切、通俗易懂、关心体贴和尊重病人，注意保守秘密，并尽量避免第三者在场。

二、健康史采集采集内容1.一般项目：姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民俗、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院时间、观察病人入院方式。

2.主诉：了解就医的主要问题，主要症状或体征出现的时间，持续时间和病人的应对方式。

主诉通常不超过20个字，若非本人陈述内容，应注明与病人的关系。

3.现病史：围绕主诉了解发病的时间原因，可能的诱因，病情发展经过，就医经过，采取的护理措施及效果，按时间顺序行询问。

4.月经史：询问初潮年龄、月经周期、持续时间、经量多少、有无血块、经前期有无不适、有无痛经和疼痛部位性质程度、末次月经时间等。

5.婚育史：包括结婚年龄、婚次，男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史。

生育情况包括足月产、早、流产次数及现存子女数，可简写为足-早-流-存。

6.既往史：询问健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病与妇产科疾病密切相关的疾病、手术等。

7.个人史：询问病人的生活和居住情况，出生地和曾居地，个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生、习惯等。

8.家族史：包括父母，兄弟、姐妹、子女的健康情况，有无遗传疾病，可能与遗传有关的疾病以及传染病等。

三、身体评估内容及方法1.全身体格检查：包括生命体征、身高体重、精神状态、发育情况、皮肤、淋巴结、心肺、脊柱四肢等。

2.腹部检查：应在盆腔检查前进行，视诊观察腹部形状大小、有无隆起、斑痕等；扪诊腹壁厚度、肝脾无增大压痛等。

若为孕妇，应进行四步触诊和胎心率听诊检查。

3.骨盆测量4.肛门指诊检查：一方面：了解宫颈消退及宫口扩张，胎先露部位及下降程度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度等。

健康史采集方法与技巧交谈是健康史采集的主要方法。

交谈的方式有：•正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。

谈话对象：病人、家属或病史知情者。

谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。

•非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。

谈话对象•病人、家属或病史知情者•主要是患者本人（被评估者）•对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不能自诉病史的儿童，由其家属或病史知情者代诉谈话阶段•准备阶段•明确交谈目的及内容•安排合适时间•安排良好环境•查阅门诊资料•评估者的仪表•交谈阶段•结束阶段交谈的技巧•应用合适的提问方式开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。

封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。

•灵活应用肢体语言•巧用过渡语言，掌控交谈速度•及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。

•特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。

@交谈▪闭合式问题简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。

▪开放式问题叙述病史更客观、更全面。

▪常用的核实方法有：①澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；②复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；③反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。

医生如何进行有效的病史采集和体格检查病史采集和体格检查是医生诊断病情和制定治疗计划的重要步骤。

这些步骤需要医生准确收集患者的信息，并通过检查身体各个系统来发现病情。

本文将介绍医生进行有效病史采集和体格检查的方法与技巧，以提高诊断准确性和治疗效果。

一、病史采集病史采集包括主诉、现病史、既往史、家族史等方面的信息。

医生应通过以下步骤进行病史采集：1. 倾听和建立良好的沟通医生需要耐心倾听患者的陈述，建立良好的沟通，让患者充分表达自己的症状和感受。

同时，医生应避免打断患者，用简单易懂的语言与患者对话，确保信息的准确传递。

2. 主诉和现病史医生应询问患者的主诉，即患者对自身病情的陈述。

同时，医生需要详细了解患者的现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率和严重程度等。

3. 既往史和家族史医生应询问患者的既往史和家族史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及近亲是否有类似病史。

这些信息有助于医生了解患者的疾病风险和病因。

4. 综合分析和记录医生需要对患者提供的信息进行综合分析，并作出初步判断。

同时，医生应将病史记录清晰明了，包括主诉、现病史、既往史和家族史等，以备后续参考和沟通。

二、体格检查体格检查是通过观察、听诊、叩诊、触诊等方式对患者身体各个系统进行检查。

以下是医生进行体格检查的方法与技巧：1. 观察医生应仔细观察患者的外貌特征，包括面色、皮肤、黏膜、呼吸、步态等。

通过观察可以发现一些明显的异常表现，如黄疸、皮疹、肿胀等。

2. 听诊医生应通过听诊器仔细倾听患者的心脏、肺部和血管等器官的声音。

听诊器的应用要准确，注意排除干扰，判断器官是否正常。

例如，心脏听诊可以听到心音、杂音等。

3. 叩诊叩诊是用手指轻敲患者身体各个部位，观察声音的产生和传导。

医生应通过叩诊来确定器官的边界、大小和密度。

例如，叩诊腹部可以确定肝脾的大小和位置。

4. 触诊触诊是用手掌、指尖等进行触摸和按压，以了解器官的质地、温度和敏感性。