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健康史采集方法与技巧 PPT

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执业医师技能(三)病史采集第-讲PPT课件

执业医师技能(三)病史采集第-讲PPT课件
注重实践与理论的结合，通过临床实践不断积累经验，提高自己的临床技能和诊断能力。同 时，积极参加学术交流和研讨活动，与其他医师分享经验和心得，共同提高医学水平。
THANKS
感谢观看
执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。

第二章第一节 收集健康资料的方法

第二章第一节 收集健康资料的方法

二)交谈开始
礼貌的称呼、自我介绍、进
行一般性交谈，话题不能太 多，适可而止。
三）交谈过程：
1、循序渐进逐步深入
2、应用合适的提问方式
·开放性提问：
·封闭式提问：
避免使用医学术语、套问和诱问
三）交谈过程：
3、采取接受和尊重的态
度 4、非语言交流技巧 5、及时核实资料：复述， 澄清，反问，质疑，解析。
次要来源 次要来源
来源
次要来源 次要来源
既往健康记录
实验室及其他检查报告
主观资料
分类
客观资料 目前资料
既往资料
第一节 收集健康史的方法和注意事项
一、健康史采集方法
护士收集健康资料的方法很多，包括交谈、身体评
估、查阅病历或有关辅助检查结果等，其中最常用、 最基本、最重要的方法是交谈和身体评估。 交谈 身体评估
交谈是医护人员和病人交往成功的关键。有技巧性的 交谈可增加医护人员和病人之间相互满足的关系并可 能得到最佳结果。每一个医护人员都应该熟练掌握交 谈技巧。
——美国心理学家 伊内洛.斯威谢
一、健康史采集方法
一）交谈前准备 1.交谈环境： 舒适、安静、私密、宽松、和谐、光 线适宜 2.交谈时间 3.交谈资料准备
第二章 健康史评估
临床医学系 李娇娣
概念
健康史：关于患者目前、过去健康状
况及其影响因素的主观资料。
健目前、 过去健康状况及生活方式的主观资料， 并进行判断的过程
健康资料来源
健康资料分类
被评估者
主要来源 次要来源
知情人
其他卫生保健人员 目击者
四）交谈结束：
不能突然结束，护士应在交谈即将结

病史采集.ppt

病史采集.ppt
细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病

病史采集-PPT课件可编辑全文

病史采集-PPT课件可编辑全文

课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影
响因素.
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性 哮喘
心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、 发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、 失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性 疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无 精神刺激史.
患者全身一般情况。
2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何?
(二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思
维混乱,东一句西一句乱问。
三、问诊的内容及方法：
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,
效果如何?)
(二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,
基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作
适当的调整/询问的内容)
病史采集举例
病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上 述病史作出诊断.
课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血
块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急 起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的 时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无 关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测 是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有 酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十 二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定 有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体 位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状 发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解 因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、 血糖、尿素氮等检查.

2健康史评估

2健康史评估

二、健康史采集的注意事项
二、健康史采集的注意事项
• 1．健康史采集关键在于得到患者 的信任
• 护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语 言修养是取得患者信任的首要条件 • 当患者感到平等、受到尊敬时，才能坦诚 相告。
二、健康史采集的注意事项
• 2．健康史应尽量询问患者本人，
神志不清或其他原因而不能自述者则可由 家属或知情人代诉。患者一但清醒，应及 时核实或补充。
• 患者痛苦呻吟时，护士主动靠近患者站立， 且微微欠身与其对话，适当抚摸其躯体或 为其擦去泪水，会给患者以安慰的感觉。
（三）交谈过程
• （5）沉默：
• 沉默可以表达接受、关注和同情，也可以 表达委婉的否定和拒绝。 • 当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时， 可使用沉默的方法，让患者感到自己的愿 望得到尊重和理解，也可以提供护患双方 有思考的调适的机会。
二、健康史采集的注意事项
• 5．对一般患者交谈应于入院后2小时内完 成，入院评估记录应在24小时内完成。 • 6．对外观异常者不要显露惊奇，对相处困
难的护理对象要有耐心、不厌恶，对患者 的错误观点不要直接批评，而应提出 正确的观点供其参考。
二、健康史采集的注意事项
• 7．对心理、社会方面的评估资料，护士应 摒弃偏见，坦诚接受患者所有信息，并按 原话记录。
• • • • 从患者的面部表情了解到患者的状况 如患者担忧时可能会出现皱眉 患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌 疼痛时患者会出现非常痛苦的面部表情等。
（三）交谈过程
• （2）眼神的交流：
• 通常是希望交流的信号，表示尊重并愿意 倾听对方的讲述。 • 一般目光大体落在对方的嘴、头顶和脸 颊的两侧这个范围为好，给对方一种很恰 当地、很有礼貌地看着他面部的感觉，并 且表情要轻松自然。

健康史采集方法与技巧ppt课件

健康史采集方法与技巧ppt课件

19
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
；.
20
症状的评估
眼睛： • 视觉性症状 ：视力障碍（视力下降、眼前黑影、虹视、视野改变、
视物改变、幻视、色盲、夜盲）
• 感觉性症状：眼睑/眼球痛、灼热感、畏光、流泪、痒、眼干燥、 视疲劳等
1
格 拉
睁眼反应
斯
疼痛刺激时睁眼 语言刺激时睁眼
2 3
哥
自己睁眼
4
昏 迷
无语言
1
量
难以理解
2
表 言语反应
能理解，不连惯
3
（
对话含糊
4
正常
5
对任何疼痛无运动反应
1
痛刺激时有伸展反应
2
痛刺激时有屈曲反应 非偏瘫侧运动反应 痛刺激有逃避反应
3 4
痛刺激时能拨开医生的手
5
）
正常（执行指令）
6
注： 总分15分，8分或以下为昏；迷. 。
泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道 或阴道异常分泌物等
造血系统 皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、 脾肿大等
；.
16
系统回顾
内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、显著肥胖、消瘦、色素沉着、闭经等
肌肉或骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等
神经系统 头痛、记忆力减退、意识障碍、语言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐 等
精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常
；.
17
症状的评估

健康资料的采集方法讲课文档

健康资料的采集方法讲课文档
姓名、性别、年龄、婚姻、民族、文化程度、职业、医疗费支付 形式、通讯住址、联系人及其联系方式、入院日期、记录日期、病
史陈述者及可靠程度等。
现在四十四页，总共五十四页。
二、 主 诉
主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是 本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。
“发热、咳嗽2天，胸痛1天”
现在七页，总共五十四页。
现在八页，总共五十四页。
现在九页总共五十四页。
3、 深部触诊法：
（1）深部滑行触诊法
用于腹腔脏器或深部包块的检查。
现在十页，总共五十四页。
手法
被检查者应平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸， 医生以手掌置于腹壁，利用食、中、无名指的掌指运动 ，向腹部位深层滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做 上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。此法常 用于检查胃肠道病变有腹部包块。
用于腹腔积液时的脏器或包块的检查。
现在二十二页，总共五十四页。
手法
用3－4个并拢的指端，稍用力急促地反复向下冲击被 检查局部，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器。此法用 于有大量腹水且伴有脏器肿大或肿块的病人。因急促冲击下 触诊可使腹水暂时移开而较易触知腹水的脏器或肿块。
现在二十三页，总共五十四页。
（四）鼓音(tympante)
是一种比清音音响强、音时长而和谐的低音，在叩击 含有大量气体的空腔器官时出现，正常人见于胃泡区及腹 部叩诊时，可见于气胸、气腹或有较大肺空洞的患者。
现在三十一页，总共五十四页。
（五）过清音(hyperresonante)
是一种介于清音与鼓音之间的叩诊音，可见于肺组织弹 性减弱而含气量增多的肺气肿患者。
现在二十七页，总共五十四页。
叩诊锤

《健康史的采集》课件

《健康史的采集》课件

3 注意询问精度
4 免偏见
询问问题时需要准确和清晰，避免歧义和 引导性提问。
避免对患者的个人观点和经历形成偏见， 尽力保持客观和中立。
总结
健康史采集是诊断的重要环节。采用合适的方法和技巧，注重隐私和尊严维护，有助于提供全面的背景 信息，帮助医生进行准确的诊断和治疗。
填写表格法
优点：快速和方便，可以标准化采集信息。 缺点：有时表格无法提供足够详细的信息，需要进行进一步的询问。
健康史采集的重点内容
1 个人基本情况
2 主诉
包括姓名、年龄、性别、职业等基本信息。
患者最关注的症状或问题，需要详细而准 确地描述。
3 病史
4 个人习惯
过往疾病史和家族病史的采集，可以对疾 病可能的遗传风险和患者的健康状况进行 评估。
《健康史的采集》PPT课 件
健康史的采集是诊断的重要环节，采用适当的方法和技巧，并注重隐私和尊 严维护。
什么是健康史？
健康史是指收集患者的个人和家庭病史，个人习惯以及心理情况等内容的过程。健康史的作用在于为医 生提供了全面的背景信息，帮助诊断和治疗。
健康史采集的方法
面谈法
优点：能够深入了解患者的情况，可以提出针对性的问题。 缺点：需要花费较长时间，可能会有遗漏或者不准确的信息。
包括饮食习惯、运动习惯、睡眠情况以及 抽烟酗பைடு நூலகம்等习惯。
5 心理情况
6 婚育史
了解患者的心理状态和生活质量，有助于 诊断和治疗。
包括婚姻状况和生育情况，可能与某些疾 病或症状有关。
健康史采集的注意事项
1 保护隐私
2 维护尊严
确保采集过程中患者的个人隐私不被泄露。
尊重患者的意愿，并在采集过程中给予充 分的尊重。

健康史采集方法与技巧

健康史采集方法与技巧

健康史采集方法与技巧交谈是健康史采集的主要方法。

交谈的方式有：•正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。

谈话对象：病人、家属或病史知情者。

谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。

•非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。

谈话对象•病人、家属或病史知情者•主要是患者本人（被评估者）•对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不能自诉病史的儿童，由其家属或病史知情者代诉谈话阶段•准备阶段•明确交谈目的及内容•安排合适时间•安排良好环境•查阅门诊资料•评估者的仪表•交谈阶段•结束阶段交谈的技巧•应用合适的提问方式开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。

封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。

•灵活应用肢体语言•巧用过渡语言，掌控交谈速度•及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。

•特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。

@交谈▪闭合式问题简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。

▪开放式问题叙述病史更客观、更全面。

▪常用的核实方法有：①澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；②复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；③反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。

健康史采集方法

健康史采集方法
澄清
-模棱两可或模糊不清的内容
-被评估者所说与观 察或前后不一致内容
质疑
资料准确Biblioteka 复述-不同表达方式重复被评 估者所说内容
反问
-询问语气重复被评估者所说，不加入自已的 观点，鼓励被评估者提供更多信息
交谈注意事项
与被评估者关系 1
环境 2
5
健康状况
文化 3
4 年龄的差异
THANK YOU！
2 1 7 全国护理专业教学资源库
采集健康史的方法
主讲人：周肖英 日 期：2017.10.09 学 校：无锡卫生高等职业技术学校
交谈是采集健康史的最重要手段
目的
交谈
方法与技巧
注意事项
交谈的目的
目的1 目的2 目的3
•身体评估前获得完整的健康 史基本资料。
• 获取有助于确立护理诊断的 重要依据
• 为身体评估提供线索
交谈的方法
开始前
• 自我介绍 •说明目的 •保密承诺
交谈中
• 积极反馈 •非语言沟通 •注意文化背景
结束时
总结性归纳，提出 主要问题及问题解 决的办法
从主诉开始，有目的、有序地进行 开放性问题和闭合性问题相结合 直接提问证实或确认评估对象所述 及时核实资料准确性 适当停顿和必要的提示作为过渡
及时核实资料准确性的方法

病史采集与体格检查课件

病史采集与体格检查课件

医生在诊断过程中，需要遵循科学、客观、全面的原则，对患者进行全
面评估，避免漏诊和误诊。
诊断流程
初步诊断
医生根据患者的主诉、病史和体格检查结果，初步判断患者可能患有 的疾病。
实验室检查
医生根据初步诊断结果，开具相应的实验室检查项目，以进一步明确 病因和病情。
影像学检查
医生根据患者的病情和实验室检查结果，开具相应的影像学检查项目， 以进一步明确病变部位和程度。
感谢您的观看
THANKS
综合分析
医生根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，进 行综合分析，得出最终的诊断结论。
诊断案例
案例一
患者男，55岁，因胸闷、气短就诊。 初步诊断为冠心病。后经心电图、心 脏彩超等检查证实，患者患有冠心病。
案例二
患者女，32岁，因头痛、呕吐就诊。 初步诊断为颅内高压。后经头颅CT等 检查证实，患者患有颅内高压。
物理治疗
采用物理因子如光、热、电等进行治 疗，缓解症状。
手术治疗 对于某些疾病，手术治疗是必要的。
心理治疗
针对患者的心理问题，采取相应的心 理治疗方法。
治疗案例
案例一
患者张某，男性，45岁，诊断为高血压病，经过个体化治疗，血压控制良好， 生活质量得到提高。
案例二
患者李某，女性，32岁，诊断为抑郁症，经过药物治疗和心理治疗，症状得到 缓解，生活质量得到提高。
了解患者的疾病史
包括既往患病情况、家族病史、用药 情况等，有助于医生判断疾病的来源 和性质。
采集内容
家族史
包括家族成员的健康状况、遗 传疾病等。
个人史
包括吸烟、饮酒、药物使用等。
一般情况
包括年龄、性别、职业、婚姻 状况、居住地等。

2.1健康资料的采集方法

2.1健康资料的采集方法
第二章 健康资料的采集
目录
第一节
健康资料 的采集方 法
第二节 健康史的 采集
重点 难点
A
重点： 问诊的基本 方法、主诉
B
难点： 问诊的技巧 及注意事项
第一节 健康资料的 采集方法
资料的来 源与分类
采集的基 本方法
一、资料的来源与分类
来源
1.直接来源健康资料的主要来源是被评估者本人。 2.间接来源被评估者如语言障碍、意识不清、智力不全、精
神障碍等无法提供时,可通过其他途径间接获取。 (1)被评估者的家庭成员 (2)与被评估者关系密切的知情者 (3)事件目击者 (4)相关的卫生保健人员 (5)健康记录或病历
一、资料的来源与分类
分类
按照货料的来源分为 (1)主观资料:被评估者身心两方面的主观感受或自 身体验,即患者对自己健康问题的体验和认识。 (2)客观资料评估者对被评估者进行身体评估时所获 得的健康资料。
等非语言形式进行交流
二、问诊的方法与技巧
问诊的技巧 6.特殊患者的问诊技巧 ①危重患者:健康史采集的重点应放在 对目前主要问题的评1 估上,并立即进行 抢救,详细的病史可在病情好转后再做 补充,以免延误治疗。
二、问诊的方法与技巧
问诊的技巧 6.特殊患者的问诊技巧 ②老年人:交谈时应简明、通俗放慢语 速,给被评估者留有1足够的思考、回忆 时间,必要时予以适当的重复等,以免因 老年人体力、听力视力的减退,影响健 康史采集。
三、问诊的注意事项
4.避免重复性提问
提问时要注意系统性、目的性和必要
性。
1
三、问诊的注意事项
5.避免诱问、逼问、连问和责备性提 问
1
三、问诊的注意事项
6.杜绝对被评估者有不良刺激的语言和表情 问诊的过程中应多听少问,适时点头、微笑 示意 禁用“麻烦”“难办”1 、摇头等言行,杜绝 “皱眉”“厌恶”“惊奇”等 避免东张西望、只顾.注意特殊情况的问诊 评估者在问诊时应使自己的语言和行 为能充分体现对被评1 估者文化的理解和 尊重。

第二章健康史的采集

第二章健康史的采集

自觉完成课后习题。
第32页，共34页。
第33页，共34页。
谢谢观赏
第34页，共34页。
1. 起病情况 2. 患病时间 3. 主要症状的特点 4. 伴随症状 5. 诊治和护理经过
6. 病程中的一般情况
第13页，共34页。
四、既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况，如对上消化道出 血者应了解有无消化性溃疡、肝硬化病史。记录顺序一般按年月的先后排列。主要内容有：
第16页，共34页。
七、系统回顾 系统回顾是通过询问被评估者各系统或与各功能性健康型态有关症状的有无及其特点，全面系统地评估其以往已发生的健康问题及其 与本次健康问题的关系。 （一）身体-心理-社会评估模式 （二）功能性健康型态评估模式
第17页，共34页。
第三节 功能性健康型态评估 一、健康感知-健康管理型态
熟悉角色-关系型态的 评估内容。
第28页，共。
九、性-生殖型态 性-生殖型态主要涉及个体的性别认同和性别角色、性生活满意程度、有无改变或障碍，女性月经史、生育史等。
熟悉性-生殖型态的评估 内容。
第29页，共34页。
十、压力-压力应对型态 压力-压力应对型态涉及个体对压力的感知与处理，包括个体对压力的适应或不适应的反应、对压力的认知与评价及其应对方式，即是否经常感到 紧张，用什么方法解决。
若病史陈述者不是本人， 则应注明与患者的关系。记录年 龄时应填写实足年龄。为避免问 诊初始过于生硬，可将某些一般 项目的内容，如职业、婚姻、文 化程度等放在个人史中穿插询问
。
第10页，共34页。
二、主诉 主诉为患者感受到的最痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是促使本次就诊原因的高度概括。 内容：促使患者就诊的主要症状或（和）体征的特征、性质及其持续时间。主诉可初步反映病情轻重与缓急，并可以提供 对某系统疾患的诊断线索。
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小结
小结
巧问 • 开放式提问：患者是主动的，有倾诉上的
满足，患者说起来容易失控 • 闭合式提问：有效收集病人信息，患者不
能充分表达、表达不畅快
小结
4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
现病史询问技巧
3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？ 是阵发性痛还是持 续性痛？ 4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？
您肚子痛的时候是怎样的，可以说一下吗？您觉得最痛 的地方在哪里？可以给我看一下吗？
说明：第三个问题属于选择题形式，而且只有两个选项， 可以在询问过程中用于核实资料。第四个问题的后半部 分与第三个问题重复，而且顺序最好能够调整一下。
1、腹痛多长时间了？ 请问你的肚子痛是从什么时间开始的？
2、发病前有无明显原因或诱因？ 您认为肚子痛是因为什么而引起的呢？您觉得和什么有 关？
说明：腹痛发生的时间及条件有时可作为诊断诊断疾病 的依据。故这两方面的询问不应模糊，越详尽越准确越 好；问题也不应过于专业
现病史询问技巧
3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？ 是阵发性痛还是 持续性痛？
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
系统回顾
消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
泌尿生殖系统
尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、 颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物等
造血系统
皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀 斑、淋巴结肿大、脾肿大等
现病史询问技巧
5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？
现病史询问技巧
5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？ 您发生肚子痛后，为使疼痛减轻，做过些什么？ 您认为哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是 使您更痛的？
说明：问题显得过于专业，部分病人不一定明 白是什么意思；询问治疗情况（家里+诊所）
现病史询问技巧
6、除了腹痛还有其他不舒服吗？
7、病后食欲及食量有无改变？ 睡眠怎样？ 大小便 是否正常？
现病史询问技巧
6、除了腹痛还有其他不舒服吗？ 除了肚子痛，您觉得您还有哪些不舒服吗？
7、病后食欲及食量有无改变？ 睡眠怎样？ 大小便是 否正常？ 您这几天吃得好吗？ 一般每餐都吃了些什么？ 吃了多 少？睡眠怎么样？一般每天可以睡多少个小时？ 大小 便方面呢？（询问颜色、量、气味等）
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
症状的评估
眼睛： • 视觉性症状 ：视力障碍（视力下降、眼前黑影、
虹视、视野改变、视物改变、幻视、色盲、夜盲）
• 感觉性症状：眼睑/眼球痛、灼热感、畏光、流泪、 痒、眼干燥、视疲劳等
健康史采集方法与技巧
健康史采集
• 一般资料 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 家族史 • 个人社会史 • 系统回顾
病人的一般资料
• 内容繁多，可以穿插于后面的问诊内容中； • 常用的语言： • 年龄：你多大了？或您多大岁数了？ • 籍贯：你老家是哪里的？ • 职业：你是干什么的？你是干什么工作的？ • 教育程度：上了几年学？读了几年？ • 婚姻：结婚了吗？结婚多长时间？ • 住址：你现在住在哪里？ • 联系人及联系方式：有可以联系的人吗？用什
么方式联系到你？主诉Fra bibliotek现病史
• 症状发生的部位 • 症状发生的性质 • 症状发生的次数和严重程度 • 时间，包括发病时间、持续时间、频率 • 加重/缓解的因素 • 牵涉痛 • 相关的体征 • 以往处理的方式
• 以腹痛为例示范
现病史问诊技巧
1、腹痛多长时间了？ 2、发病前有无明显原因或诱因？
现病史询问技巧
系统回顾
内分泌系统与代谢
多饮、多尿、多食、怕热、显著肥胖、消瘦、色 素沉着、闭经等
肌肉或骨关节系统
疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎 缩、肢体无力等
神经系统
头痛、记忆力减退、意识障碍、语言障碍、感觉 异常、瘫痪、抽搐等
精神状态
幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常
症状的评估
练习
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
神经系统
• 患者因“头痛伴恶心、呕吐半月”入院
练习
经过刚才临床护士的病史采集过程，请同学 们抢答以下问题： 现病史是什么？ 使用了哪些技巧？ 有什么感受？
评估
• 症状的评估 • 精神状态的评估
Glasgow Coma Scale
格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 （
） 注： 总分15分，8分或以下为昏迷。
说明：过早使用闭合性提问；要注意询问发病后与未发 病时的不同点
家族史/个人社会史
系统回顾
头颅五官
视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、 牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等
呼吸系统
咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等
循环系统
心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血 压增高、晕厥、下肢水肿等
消化系统
• 外观异常：分泌物多、红眼
耳鼻喉
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
耳鼻喉
• 耳：听力、耳鸣、有无异常分泌物、耳漏、耳痛 • 鼻：鼻出血、鼻塞、流涕（分泌物量、色） • 喉：咽喉部不适、疼痛、呛咳、吞咽困难 • 口腔：牙龈出血、疼痛、肿胀，口唇疼痛、肿胀