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第二章--健康史采集

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第二章第一节 收集健康资料的方法

第二章第一节 收集健康资料的方法

二)交谈开始
礼貌的称呼、自我介绍、进
行一般性交谈，话题不能太 多，适可而止。
三）交谈过程：
1、循序渐进逐步深入
2、应用合适的提问方式
·开放性提问：
·封闭式提问：
避免使用医学术语、套问和诱问
三）交谈过程：
3、采取接受和尊重的态
度 4、非语言交流技巧 5、及时核实资料：复述， 澄清，反问，质疑，解析。
次要来源 次要来源
来源
次要来源 次要来源
既往健康记录
实验室及其他检查报告
主观资料
分类
客观资料 目前资料
既往资料
第一节 收集健康史的方法和注意事项
一、健康史采集方法
护士收集健康资料的方法很多，包括交谈、身体评
估、查阅病历或有关辅助检查结果等，其中最常用、 最基本、最重要的方法是交谈和身体评估。 交谈 身体评估
交谈是医护人员和病人交往成功的关键。有技巧性的 交谈可增加医护人员和病人之间相互满足的关系并可 能得到最佳结果。每一个医护人员都应该熟练掌握交 谈技巧。
——美国心理学家 伊内洛.斯威谢
一、健康史采集方法
一）交谈前准备 1.交谈环境： 舒适、安静、私密、宽松、和谐、光 线适宜 2.交谈时间 3.交谈资料准备
第二章 健康史评估
临床医学系 李娇娣
概念
健康史：关于患者目前、过去健康状
况及其影响因素的主观资料。
健目前、 过去健康状况及生活方式的主观资料， 并进行判断的过程
健康资料来源
健康资料分类
被评估者
主要来源 次要来源
知情人
其他卫生保健人员 目击者
四）交谈结束：
不能突然结束，护士应在交谈即将结

健康评估题库

健康评估题库

健康评估题库护理专业健康评估题2022.8暑假【第一章概述】一、一类选择题1．护理程序的基础是A•病人评估B.护理诊断C.护理计划D•护理实施E.护理评价2．当前内科疾病谱的改变，以何类疾病占优势A.为正确诊断提供依据B.为确认预期目标提供依据C.为正确进行评价提供依据D.为正确列出护理诊断提供依据E.为正确列出护理措施提供依据4.下列哪项属护士与病人正式交谈12.护理程序中直接影响护理诊断确定的步骤是A.护理评估B.护理计划C.护理实施D.护理评价E.护理过程13.叙述正确的护理诊断是A.潜在并发症B.口腔粘膜改变C.心肌梗死D.胸闷：以心肌缺血有关E.营养失调：低于机体需要量14.护理程序的第二个步骤是A.护理评估B.护理计划C.护理实施D.护理评价E.护理诊断二、二型选择题1.（1-3题共用题干）A.皮肤干燥B.痰液粘稠C.体温38.7°CD.无力咳嗽E.肺部干、湿性啰音②根据患者的状况，陈述正确的护理诊断是A.清理呼吸道无效与呼吸道炎症、痰液粘稠、咳嗽无力有关B.体温过高：38.7°C呼吸道炎症导致C.活动无耐力因呼吸道炎症，氧供减少引起D.知识缺乏E.组织灌注量不足与发热、皮肤干燥有关③针对你确定的护理诊断，预期目标是A.患者3天内体温下降B.患者3天内炎症控制，自行咳出痰液C.指导患者叙述有关呼吸道疾病的预防保健工作D.患病期间得到良好休息，体力得到恢复E.遵医嘱静脉输液，增加患者组织灌注【第二章健康史的采集】一、一类选择题型1．简要现病史不包括A主诉B起病情况C主症描述D病情演变E诊疗经过2.采集护理病史的时间在A正确应用沟通技巧B得到病人的信任C病情比较简单D病人能说会道E病人文化程度高4.病历既往健康史内容下列哪项不属于A曾经患过的疾病情况B外伤或手术情况C传染病预防接种史D自然疫源地逗留史E家族史5．采集护理病史前准备工作的重点是A护士先作自我介绍B探讨病史时多问少听C交谈中避免套问D结束谈话前简单复述重要内容E对患者的疑虑应作必要的指导7•提供护理病史最可靠者是A对疾病的认识B日常生活习惯C对医疗护理的需求D疾病的诊断过程E住院带来的不便9.下列哪项不是护理病史的内容A一般项目B简要病史C生活习惯D护理评价E治疗原则10．选出正确的问诊语言A您是否下午发热B您心前区疼痛是否呈绞窄样的C您头痛时还有什么不舒服D您大便有隐血吗E您腹痛时有没有背部放射痛11.下列问诊语言哪句不妥A您感到哪里不舒服B患这种病有多少日子了C您是否用过什么药D 您有右上腹隐痛吗E您认为是什么原因使您生病的12．下列哪项主诉写得最规范A右下腹痛伴呕吐B腹痛伴低热2天C腹痛伴食欲不振，乏力2天D 持续性疼痛，阵发性加剧2天E节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天13.下列有关护理病史的概念，哪项正确A烟酒嗜好属于生活习惯B护理措施属于治疗的一部分C起病的诱因属于护理诊断内容D母亲与儿子患同样疾病，属于重要的既往史E患者对护理工作的期望属于护理目标14．不属于生活习惯的项目是A健谈好动B早睡早起C多梦易醒D每晨大便E不食猪肉15.支气管哮喘病人，今上午9时突然出现左侧胸痛，气急加剧，发绀、烦躁。

2健康史评估

2健康史评估

二、健康史采集的注意事项
二、健康史采集的注意事项
• 1．健康史采集关键在于得到患者 的信任
• 护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语 言修养是取得患者信任的首要条件 • 当患者感到平等、受到尊敬时，才能坦诚 相告。
二、健康史采集的注意事项
• 2．健康史应尽量询问患者本人，
神志不清或其他原因而不能自述者则可由 家属或知情人代诉。患者一但清醒，应及 时核实或补充。
• 患者痛苦呻吟时，护士主动靠近患者站立， 且微微欠身与其对话，适当抚摸其躯体或 为其擦去泪水，会给患者以安慰的感觉。
（三）交谈过程
• （5）沉默：
• 沉默可以表达接受、关注和同情，也可以 表达委婉的否定和拒绝。 • 当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时， 可使用沉默的方法，让患者感到自己的愿 望得到尊重和理解，也可以提供护患双方 有思考的调适的机会。
二、健康史采集的注意事项
• 5．对一般患者交谈应于入院后2小时内完 成，入院评估记录应在24小时内完成。 • 6．对外观异常者不要显露惊奇，对相处困
难的护理对象要有耐心、不厌恶，对患者 的错误观点不要直接批评，而应提出 正确的观点供其参考。
二、健康史采集的注意事项
• 7．对心理、社会方面的评估资料，护士应 摒弃偏见，坦诚接受患者所有信息，并按 原话记录。
• • • • 从患者的面部表情了解到患者的状况 如患者担忧时可能会出现皱眉 患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌 疼痛时患者会出现非常痛苦的面部表情等。
（三）交谈过程
• （2）眼神的交流：
• 通常是希望交流的信号，表示尊重并愿意 倾听对方的讲述。 • 一般目光大体落在对方的嘴、头顶和脸 颊的两侧这个范围为好，给对方一种很恰 当地、很有礼貌地看着他面部的感觉，并 且表情要轻松自然。

护理专业《健康史采集的流程》

护理专业《健康史采集的流程》
1护士：衣着整齐，熟悉健康资料采集的方法和内容
2环境：安静舒适
方案Biblioteka 交谈记录填写“健康评估〞表中相应的内容
健康史采集的流程
评估
1进入交谈：包括自我介绍、询问入院感受及一般情况，逐步进入交谈
2实质性交谈：按健康史的内容：一般资料、主诉、现病史、既往史、成长发育、个人史及家族健康史、功能性健康形态
顺序逐步进行交谈
3结束交谈：复述局部交谈内容，以纠正沟通过程中理解的错误或口误所出现的错误。解释患者提出的问题，有礼貌地结束交谈

第二章 健康评估方法

第二章 健康评估方法
第二章 健康评估方法
身体评被评估者的健康资料，并对 资料的价值进行判断的过程。
会谈和身体评估是收集健康资料最常 用和最基本的方法，从中可获得主观资料 （患者所述的）和客观资料（身体评估时 检查者发现的）结合一些辅助检查结果 （客观资料），通过分析，获取诊断依据， 达到形成护理诊断的目的。
5. 随着评估对象会谈的思路进行交流 每个评估对象都有 其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不 宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。
6. 采用非判断性及接受的态度 在会谈的过程中，评估 者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行 为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意 给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问 题。”或“没问题，一切都会好的。”不然，容易造成评 估对象的挫折感，并失去信心，影响会谈的进行。另外， 在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出 可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈， 而影响会谈的所得资料的真实性。
（2）适当提问 根据具体情况采取适当的提问方式。提问 是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料 的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性 将决定收集资料的有效性。
1）封闭式提问 封闭式提问是一种将评估对象的应答限 制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较 少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多 地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊 断性信息等。例如：“您吸烟吗？”，“您的年龄？”， “今天您能下床活动一下吗？”，“您的胸痛是在哪个部 位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限 或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能 直接坦率地作出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有 价值的信息，节省时间。其缺点是回答问题比较机械死板， 评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自 主性。

老年人的健康评估

老年人的健康评估

3、Zung焦虑自评量表（SAS） 4、Beck焦虑量表（BAI）
抑郁（depression） 抑郁（ ）
一、概念
个体失去某种其重视或追求的东西时产生的情绪状 态，情绪低落是其显著特征常伴有失眠、悲哀、自责性 欲减退等表现。
二、评估工具
1、汉密顿抑郁量表（HRSD） a. 量表的结构：24项版本，为7类因子结构。 b. 评分的方法：0~4分的五级评分法 c. 分析的指标：>35分；20~35分；8~20分；<8分。
抑郁（depression） 抑郁（ ）
2、老年抑郁量表（GDS）
＊ 状态焦虑及特质焦虑总分0~30分 ＊ 分数越高，焦虑越严重
3、Zung抑郁自评量表（SAS） 4、Beck抑郁量表（BAI）
第三节
老年人心理健康的评估
二、人格的评估
1. 老年人的人格变化
人格总体稳定而持续；人格变化有一定特点。
再 见！
第二节
老年人躯体健康的评估
三、功能状态评估
1. 评估的内容：
a. 日常生活能力(ADL) ：是否需要长期护理 b. 功能性日常生活能力(IADL) ：维持社会功能 c. 高级日常生活能力(AADL) ：包括业余爱好等
2. 评估的方法
日常生活能力(ADL) 日常生活能力
一、概念
老年人最基本的自理能力，是自我照顾、完成必需的 日常生活的能力，包括衣、食、住、行、个人卫生等。
2. 中国老年医学会
第五节
老年人生活质量的评估
二、生活质量的评估
1. 老年人生活质量评定表 2. 总体幸福感量表 3. 生活满意度量表 4. WHO生存质量测定量表 5. 老年综合健康功能评估
复习题
1、老年人健康评估的原则有 、 、 、 。 2、老年人健康评估的注意事项 、 、 、 。 、 、 、 、 。 3、老年人健康评估的内容有 、 4、什么是日常生活能力？评价的方法有 。 、什么是日常生活能力？ A 日常生活能力量表 B Katz日常生活功能指数评价表 C Lawton功能性日常生活能力量表 D Pfeffer功能活动问卷 E Barthel指数 5、下列属于功能性日常生活能力的有 。 、 A个人卫生 B家庭清洁 C旅游 D娱乐活动 E洗衣服 6、焦虑、抑郁的概念分别是什么？评价方法有哪些？ 、焦虑、抑郁的概念分别是什么？评价方法有哪些？ 的评估方法？ 7、简易智力状态检查 的评估方法？ 、简易智力状态检查(MMSE)是 是 8、老年人社会健康评估的内容有 、 。 、

《健康评估》试题库

《健康评估》试题库

《健康评估》试题库第二章健康史采集一、选择题1.通过视、触、叩、听诊获得的健康资料称( C )A.主诉B.症状C.体征D.主观资料E.以上都不是2.大量胸腔积气可叩出下列哪项叩诊音( E )A.清音B.过清音C.浊音D.实音E.鼓音3.正常人叩诊不会出现( E )A.清音B.浊音C. 实音D.鼓音E.过清音4.嗅诊时，下列气味与疾病不符的是( D )A.蒜味见于有机磷中毒B.烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒C.氨味见于尿毒症D.肝臭见于肝硬化病人E.恶臭味见于厌氧菌感染5.水冲脉的特点( D )A.脉搏不规则的搏动B.平静呼气时脉搏显著减弱C.脉搏一强一弱交替出现D.脉搏骤起骤落E.脉搏细速6.脉率少于心率称( B )A.不整脉B.脉搏短绌C.奇脉D.期前收缩E.间歇脉7.异常脉搏的错误临床意义是( B )A.速脉见于周围循环衰竭B.交替脉见于室性早搏二联律C.短绌脉为心房颤动的特征D.奇脉是缩窄性心包炎的体征之一E.水冲脉见于主动脉瓣关闭不全8.脉搏减慢可见于( D )A.缺铁性贫血B.动脉粥样化硬化C.心功能不全D.颅内压增高E.发热9.吸气时脉搏明显减弱或消失的脉搏见于( C )A.左心衰早期B.右心衰早期C.心包积液D.主动脉瓣关闭不全E. 二尖瓣狭窄10.强弱交替而节律规整的脉搏见于( A )A.左心衰早期B.右心衰早期C.心包积液D.主A瓣关闭不全E.右心肥大11.下列各项中属于主观资料的是( D )A．肝脏肿大B．肝功能异常C．蜘蛛痣D．恶心 E.突眼12.正常情况下，胸部叩诊清音见于( C )A．肝脏B．心脏C．肺D．腹部 E.脾脏13.正常情况下，腹部叩诊实音见于( E )A.脐周B.腹部C．肺部D．胃泡区 E.肝脏14．触诊腹水病人腹腔内有无肿物，最好用（ D ）A．滑行触诊法B．双手触诊法C．深压触诊法。

身体评估的基本方法

身体评估的基本方法
.
二、健康资料的类型
主观资料 是被评估者对于健康状态的主 观感觉和情绪体验，包括被评估者的主 诉、亲属的代诉及经提问而获得的有关 被评估者健康状况的描述。
客观资料 是指经视、触、叩、听、嗅、 实验室或器械检查等获得的有关被评估 者健康状况的结果。其中被评估者患病 后机体的体表或内部结构发生了可以观 察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、 心脏杂音等，称为体征。体征是形成护 理诊断的重要依据。
.
健康资料的类型
健康评估过程中，主观资料的获得可指导客观 资料的收集，而客观资料则可进一步证实或补 充所获得主观资料。对一份完整、全面的健康 评估来说，主观资料和客观资料同等重要，因 为两者都是构成护理诊断依据的重要来源。 评估所收集资料的类型有主观的和客观的，有 目前的和既往的。必须将各种不同类型的资料 组合在一起，通过综合分析和判断，才能达到 为确定护理诊断，制定和实施护理计划提供完 整、准确和客观的健康资料的目的。
.
用于胸腹部检查：肺、脾、肝脏边界，心 界的大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀 大等情况。 1、直接叩诊法 适用于胸腹部面积较广泛的 病变：胸膜粘连、增厚、大量胸腹水。
.
方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
2、间接叩诊法（indirect percussion)
以左手中指第二指 节紧贴于叩诊部位， 其余手指稍微抬起， 勿与体表接触；右手 指自然弯曲，以中指 指端垂直叩之，2-3 次/秒，叩后右手立 即抬起。每次力量均 匀适中。
.
健康资料的类型
➢ 多数情况下，主观资料与客观资料是相互支持 的。
例：一个人诉说自己头晕，心悸（主观资 料），评估者发现其脉搏１２０次／分（客观 资料），则主观资料得到了客观资料的证实。

2.1健康资料的采集方法

2.1健康资料的采集方法
第二章 健康资料的采集
目录
第一节
健康资料 的采集方 法
第二节 健康史的 采集
重点 难点
A
重点： 问诊的基本 方法、主诉
B
难点： 问诊的技巧 及注意事项
第一节 健康资料的 采集方法
资料的来 源与分类
采集的基 本方法
一、资料的来源与分类
来源
1.直接来源健康资料的主要来源是被评估者本人。 2.间接来源被评估者如语言障碍、意识不清、智力不全、精
神障碍等无法提供时,可通过其他途径间接获取。 (1)被评估者的家庭成员 (2)与被评估者关系密切的知情者 (3)事件目击者 (4)相关的卫生保健人员 (5)健康记录或病历
一、资料的来源与分类
分类
按照货料的来源分为 (1)主观资料:被评估者身心两方面的主观感受或自 身体验,即患者对自己健康问题的体验和认识。 (2)客观资料评估者对被评估者进行身体评估时所获 得的健康资料。
等非语言形式进行交流
二、问诊的方法与技巧
问诊的技巧 6.特殊患者的问诊技巧 ①危重患者:健康史采集的重点应放在 对目前主要问题的评1 估上,并立即进行 抢救,详细的病史可在病情好转后再做 补充,以免延误治疗。
二、问诊的方法与技巧
问诊的技巧 6.特殊患者的问诊技巧 ②老年人:交谈时应简明、通俗放慢语 速,给被评估者留有1足够的思考、回忆 时间,必要时予以适当的重复等,以免因 老年人体力、听力视力的减退,影响健 康史采集。
三、问诊的注意事项
4.避免重复性提问
提问时要注意系统性、目的性和必要
性。
1
三、问诊的注意事项
5.避免诱问、逼问、连问和责备性提 问
1
三、问诊的注意事项
6.杜绝对被评估者有不良刺激的语言和表情 问诊的过程中应多听少问,适时点头、微笑 示意 禁用“麻烦”“难办”1 、摇头等言行,杜绝 “皱眉”“厌恶”“惊奇”等 避免东张西望、只顾.注意特殊情况的问诊 评估者在问诊时应使自己的语言和行 为能充分体现对被评1 估者文化的理解和 尊重。

[健康评估]第二章第一节 健康资料的采集方法[护理学]

[健康评估]第二章第一节 健康资料的采集方法[护理学]

思考与训练
1.下列问诊用语哪项正确
A.有无里急后重
B.是否盗汗
C.咳嗽是否伴有胸痛 D.腹痛在什么情况下加重
E.腹痛是不是绞痛
2.关于病史下列各项不妥的是
A.重危患者治疗前应详问病史，全面体查
B.问诊应避免用医学术语
C.尽可能询问患者本人
D.转诊资料仅供参考
E.就诊时注意主要症状/体征及持续时间
思考与训练
（二）触诊（palpation）
❖ 触诊注意事项 1、体位：屈膝仰卧位，两臂自然放于身体两
侧，双腿屈曲略分开，嘱被评估者 作缓慢、 较深的腹式呼吸。 2、护理人员应位于被评估者右侧。 3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻 到重。 4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向 进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变 者，先健侧再患侧。
（三）叩诊（percussion）
（三）叩诊（percussion）
叩诊方法： 1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面
积较广泛的病变。如大量胸腔积 液、积气、胸膜粘连或增厚及大片 肺实变等。
（三）叩诊（percussion）
2、间接叩诊法： 注意事项 ❖ 方向应与叩诊部位体表垂直； ❖ 以掌指关节及腕关节活动为
炎、肺不张、胸膜增厚。 3、实音：正常见于心、肝未被肺遮盖处、骨骼、肌
肉；病理见于肺实变，胸腔大量积液，实质性肿块。 4、鼓音：正常见于胃及含空气较多的空腔器官；病理
见于气胸，气腹，肺内大空洞。 5、过清音：提示肺组织含气量增多，弹性减弱，见于
肺气肿。
（四）听诊（auscultation）
护理人员直接用耳或听诊器，帮助临床诊断 的一种评估方法。 （一）听诊方法：
二、身体评估
基本方法

第二章健康史的采集

第二章健康史的采集

自觉完成课后习题。
第32页，共34页。
第33页，共34页。
谢谢观赏
第34页，共34页。
1. 起病情况 2. 患病时间 3. 主要症状的特点 4. 伴随症状 5. 诊治和护理经过
6. 病程中的一般情况
第13页，共34页。
四、既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况，如对上消化道出 血者应了解有无消化性溃疡、肝硬化病史。记录顺序一般按年月的先后排列。主要内容有：
第16页，共34页。
七、系统回顾 系统回顾是通过询问被评估者各系统或与各功能性健康型态有关症状的有无及其特点，全面系统地评估其以往已发生的健康问题及其 与本次健康问题的关系。 （一）身体-心理-社会评估模式 （二）功能性健康型态评估模式
第17页，共34页。
第三节 功能性健康型态评估 一、健康感知-健康管理型态
熟悉角色-关系型态的 评估内容。
第28页，共。
九、性-生殖型态 性-生殖型态主要涉及个体的性别认同和性别角色、性生活满意程度、有无改变或障碍，女性月经史、生育史等。
熟悉性-生殖型态的评估 内容。
第29页，共34页。
十、压力-压力应对型态 压力-压力应对型态涉及个体对压力的感知与处理，包括个体对压力的适应或不适应的反应、对压力的认知与评价及其应对方式，即是否经常感到 紧张，用什么方法解决。
若病史陈述者不是本人， 则应注明与患者的关系。记录年 龄时应填写实足年龄。为避免问 诊初始过于生硬，可将某些一般 项目的内容，如职业、婚姻、文 化程度等放在个人史中穿插询问
。
第10页，共34页。
二、主诉 主诉为患者感受到的最痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是促使本次就诊原因的高度概括。 内容：促使患者就诊的主要症状或（和）体征的特征、性质及其持续时间。主诉可初步反映病情轻重与缓急，并可以提供 对某系统疾患的诊断线索。

护理评估第二章健康史

护理评估第二章健康史

4、核实的技巧
• 评估者在倾听过程中必须对那些含糊不清、 存有疑问或矛盾的内容进行核实，以校对 自己的理解是否正确，所获资料是否真实， 同时让被评估者感到评估者正在认真倾听， 增强其继续诉说的信心。
• • • • • •
常见的核实方法： 复述； 澄清； 反问； 质疑； 解析。
• 复述：指换一种方式重复被评估者的话， 使相应的信息得到确认。比如：被评估者 诉说“最近工作特别紧张，晚上睡不好 觉”，复述为：你晚上睡不好觉是因为工 作紧张，是这样吗？” • 澄清：对交谈中含糊不清、不完整或不明 确的内容，要求被评估者做进一步的解释 或说明，以求得更具体更确切的信息。
• 症状+持续时间
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详 细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演 变的全过程。 • 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
人体功能性健康型态
• 戈登于1982年提出的收集和组织健康资料 的分类模式，通过交谈采集的内容如下包 括11个方面： • （健康感知与健康管理）
6、认知与感知型态
• 有无视觉、听觉、嗅觉、味觉、记忆力、 语言表达、思维能力等的改变，视听觉是 否借助辅助工具；有无疼痛及其部位、性 质、程度、发生及持续的时间，诱发、加 重、缓解疼痛的因素；有无影响认知与感 知的相关疾病史。
7、自我感知与自我概念型态
• 如何看待自己的身体，总体感觉如何；有 无焦虑、恐惧、愤怒、绝望、抑郁等情绪 变化及其原因。
重要提示：
• 核实过程中评估者要有耐心并给予被评估 者一定的思考时间，以便被评估者进行纠 正、修改或明确一些问题。
5、特殊评估对象的交谈技巧

实训任务--健康史采集

实训任务--健康史采集

二、评估
•1.评估对象的年 龄、病情、意识 状态。 •2.评估对象的知 识水平、心理反 应、合作程度。
三、操作前准备
1.操作者准备 着装整洁， 稳定情绪，保持良好的心理 状态，预习病史采集的内容。 2.病人准备 让病人了解健 康史采集的意义和目的，取 得病人的信任和配合。
3.用物准备 纸张和笔
4.环境准备 病室清洁，温 度适宜，安静温馨，私密。
四、实训流程和步骤
1.操作流程和步骤
2.注意事项
1.
操作流程和步骤
壹 贰
实训室实训 在教师的指导下 模拟电脑上进行健康史的采集。
病房实训 ①带学生到教学医院选取意识
清醒、病情轻、表达能力好、愿意配合的 病人给学生进行健康史采集并根据询问结 果写一份健康史病例。②教师审阅、修改 学生缩写的健康史病例。
2.注意事项
（1）实训室实训 保持肃静，听从教师指导，遵守 实训规则，爱护和节约物品，物品损坏必须及时报 告教师，按章处理。实训完毕要保持实训室整齐清 洁，将所有物品放回原处后才能离开遵守病房规则，听从 病区工作人员的安排，进病区要注意“四轻”：走路轻， 说话轻，开关门轻，操作轻。对病人的态度既要严肃， 又要和蔼、体贴、热情，特别注意语言对病人的影响。 谈话要注意效果，不得谈论影响病人情绪的一切问题。
不要坐在病人床上，实训结束后要洗手。
五、实训评价
1.采集健康史方法正确。 2.病人理解健康史采集的意义并全力配合。 3.学生书写健康史病例完整并基本正确。
六、实施小结：
• 操作流程：核对解释→询问主诉→围绕主诉询问现病史→询 问既往史→婚姻史→家族史→系统回顾。 • 健康史包含病人的主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、 月经史、家族史等内容，是我们获得病人资料的主要方法， 这些资料有助于我们全面了解病人，对病人的情况作出正确 的判断，从而才能采取正确的治疗和护理措施，促使病人的 康复，所以作为一名医务工作者，必须要掌握健康史的正确 采集，并能对健康史进行正确地分析和判断，更好地为病人 服务，真正履行医务工作者的职责。

健康资料概论

健康资料概论

二、健康资料的类型
（二）采集资料时间不同 目前资料：反映被评估者目前状 况的资料。 既往资料：则为此前的有关资料。
案例
刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急诊室。 刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，吃不好、睡不 好。宁宁自己比较烦躁，常用手抓耳朵，并说“我的耳 朵好痛。”。 宁宁的病历记载了去年由于“中耳炎”在 医院治疗了三次。
现病史包括：
1.发病情况 2.主要症状 3.伴随症状 4.诊疗和护理经过 5.疾病对病人生活的影响
1.起病情况与患病时间 记录依具体情况 按：年、月、日或小时、
分钟计算。
2.主要症状的特点 出现的部位、性质、发生频率、持续时间和
程度、诱发因素、加重或缓解因素等。
3.伴随症状 4.病情的发展演变过程 5.所采取的处理措施及其效果
钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。 诊断：左乳癌
病例分析
1.健康感知健康管理型态： 患者平时的自我保健意识、知识如何？
“无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性 肿块，未予重视”、“6月后约核桃大 小” ——可以说明有关的保健知识缺乏. 2.营养代谢： 目前尚无问题。“体温正常，发育正常，营 养中等” 3.排泄型态：“各系统检查正常”说明无问 题。
4.活动-运动型态： “各系统检查正常”说明无问题。
5.睡眠-休息型态：
资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯 等需要进行焦点性评估。
6.认知-感知型态：
感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对 手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？
7.自我感知-自我概念型态：
缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何 反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预 后有何期望？
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教师与学生总结健康史的内容
1.一般资料
2.主诉
3.现病史
4.生长发育史
5.既往史、
6.家族史、
7.婚姻史
考查学生的课堂学习效果，记忆三分钟，提问个别学生
学生学习态度认真，绝大部分同学能够记忆健康史采集的内容
活动四：健康史采集的注意事项
教师带领学生一起总结：
1.创造良好的环境
2.建立良好的护患关系
3.选择合适的交谈时间
活动二：新课导入
1.创设情境：
患者，男性，63岁，患高血压10年。老伴已去世，子女均以成家，近日夜间起床时着凉，自服感冒药未见好转。现因咳嗽、咳痰3天，高热1天，门诊体温39.5℃入院，据家长反映患者耳背。请根据案例，提炼出健康史的内容
1.通过案例导入引入新课----《健康史采集》
问题：
（1）什么是健康史采集？
活动三：健康史的内容
1.一般资料：
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式等
请学生自我介绍，
1.教学知识重点多并且零散，学生难以长时间保持注意力集中。
2.学生对于成长发育史的学习兴趣高，能够快速的掌握知识点
2.主诉：
1）.什么是主诉
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．现病史内容不包括( E )
A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状
D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好
4．病史的主体部分是( B )
A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史
教学反思
1.学生反映上课内容量太多，需要改进
2.学生课堂气氛良好，积极配合老师
《健康评估》教案健康史采集
--张秀英
课程名称
第二章健康史评估
授课时数
2
授课班级
中职护理护理
教学目标
知识目标
能力目标
情感目标
1.叙述健康史的内容
2.列出健康史采集的注意事项
1.能够围绕健康史采集的内容，应用交谈方法与技巧，设计交谈提纲
2.能够针对不同的患者进行健康史的评估
1.能够与病人建立良好的护患关系，取得病人的信任；
1）外伤
2）手术史
3）预防接种史
4）过敏史
1.要求学生结合生活实际，列举事例，小组成员归类。
2.记录教学重点知识
6.家族史：
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
7.婚姻史：
活动三：总结健康史的内容
2.能够关心、关爱病人，具备观察病情的能力
教学内容
1.健康史的内容；
2.健康史评估的方法和注意事项；
教学工具
1．教材《健康评估》----张淑爱主编
2．多媒体教学：PPT课件、职教云、云班课
教学重点
健康史的内容及其评估的方法；
教学难点
健康史采集的技巧与注意事项
主要授课方式
理论课（√）；实训课（ ）；
教学内容与步骤
4.问诊一般从主诉开始。
5.选择开放性的问题，避免诱导性的问题；
6.避免使用医学术语、重复提问；
学生自己总结，
小组总结
小组代表总结
小组点评
课堂气氛活跃，但个别学生未能积极参与到课堂讨论中。
课后小结
1.什么是健康史采集
2.健康史采集的内容
3.健康史采集的注意事项
课后作业
1、名词解释
1.什么是主诉？
2.现病史的内容？
（2）健康史采集的目的
任务1：根据案例小组创设情境，要求运用健康史的内容模拟病人与护士
任务2：小组讨论并总结得出结论
学生学习兴趣高，
能够积极参与到课堂讨论中
1.老师解释什么是健康史采集并对学生的结论进行总结
2.健康史采集的内容
1.小组代表发言阐述1）.什么是健康史采集
2）.健康史采集的目的
2.学生代表总结
教师活动设计
学生活动设计
评价
活动一：回顾上节课的教学内容
1.展示学生的作业并点评（体格检查的基本方法）
2.教师总结上一次完成的任务和遇到的问题，检查学生的预习情况：健康史采集的内容；什么是主诉
1.学生互相点评，并提出在书写作业时遇到的问题；
2.请同学上讲台展示预习成果
在检查学生预习过程中发现个别学生自觉性不高，没有预习，还需加强监督
2、选择题
1．对发热病人的询问，正确的是( B )
A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
E．“您发热时有谵妄吗？”
2．健康史采集错误的是( E )
A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题
C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂
2）.主诉的注意事项
学生记录重点知识
3.现病史：（病史的主体部分）
内容：
1）患病时间与起病情况、相关因素；
2）主要症状特点及演变情况；
3）伴随症状；
4）诊疗及护理经过；
5）病后一般情况
4.生长发育史
1）.月经史
2）.发育史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好等。
学生根据病历书写女性月经史
5.既往史、