电子护理文书书写规范.

护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。

一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。

2.护理文书书写应使用中文和医学术语。

避免使用自编略语、俗语、习惯语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。

4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。

在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。

5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。

5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。

5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。

7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。

8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。

书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

护理文书书写规范及要求单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。

书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。

护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。

各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。

一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。

在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。

体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴ 页边距：上：3cm 下：2.5 cm左：1.5cm 右：1.5 cm⑵ 装订位置：左装订线：1cm⑶ 页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4 号，行间距：1.5 倍行距。

标题名称：“入院病历”“、入院记录”“、病程记录”“、手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2 字节。

眉栏（，科别，床号，住院号，ID 号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24 磅。

首行缩进2。

页脚：“济南军区91 医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5 号字。

二．病历首页患者转出或出院时，由经治医师重新查阅，完成所有内容填写后，保存提交。

三．入院病历(1) 一般项目以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2) 主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间 (时间短者如急腹症应注明小时数)来描述，如“持续发热6 天，全身红色斑丘疹3 天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1 年，柏油样黑便1 天”；“尿频、尿急3小时”。

(3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

电子护理文书书写规范引言电子护理文书是现代医疗机构记录患者护理过程的重要工具。

良好的电子护理文书书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少错误和漏诊的发生。

本文将简要介绍电子护理文书的书写规范，以提高医务人员的文书质量。

摘要电子护理文书书写规范需要遵守一系列准则，包括清晰、准确、完整以及机构相关规定等。

本文将详细说明这些准则的具体要求。

清晰清晰是电子护理文书书写规范的基本要求。

文字必须清晰易懂，避免使用难以理解的术语和缩写。

应注意遣词造句的准确性，避免模棱两可的表述。

1. 使用简洁明了的语言使用简洁明了的语言有助于读者快速理解文书的内容。

避免使用过于复杂的词汇和繁琐的句子结构。

2. 避免使用模糊术语在书写文书时，避免使用模糊术语，如“可能”、“可能性大”等。

应明确表达观察结果，避免造成歧义。

准确准确是电子护理文书书写规范的核心要求。

必须准确记录患者的相关信息，包括病情、护理措施和观察结果等。

1. 详细记录病情准确记录患者的病情是电子护理文书书写的基本要求。

应该包括主诉、体征、实验室检查结果等详细信息。

同时，需要按顺序记录每一次观察或护理的关键信息，以便于医务人员进行查阅和分析。

2. 准确记录护理措施在书写护理措施时，应准确记录护理时间、护理方法和护理效果等关键信息。

避免使用模糊的词语，如“适量”、“适时”等。

应该明确护理措施的具体细节，以便后续的护理工作能够有针对性地进行。

3. 准确记录观察结果记录患者的观察结果时，应遵循客观、准确的原则。

应明确描述观察到的症状、体征或变化，并使用客观的评价标准进行描述，避免主观臆断的表述。

完整完整是电子护理文书书写规范的重要要求。

一份完整的电子护理文书应包含所有必要的信息，以确保医务人员能够全面了解患者的病情和护理过程。

1. 包含必要的项目电子护理文书应当包含所有必要的项目，包括病情描述、护理措施、观察结果、医嘱执行情况等信息。

如果有特殊情况需要额外记录，也应该在相应的文书中进行详细记录。

护理电子文书书写要求规范一、引言护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合，为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。

良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。

因此，知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。

二、字体要求1. 字号应统一使用宋体，一般选择12号字。

2. 标题应使用14号粗体字，居中对齐。

3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文，正文段落间距设为1倍行距。

三、标题1. 标题应简洁明了，能够准确反映文档内容。

2. 避免使用特殊符号和标点，如冒号、句号等。

3. 标题不加粗，不使用红色或其他醒目颜色。

四、结构1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。

2. 每个部分顺序排列，内容清晰明了，段落分明。

五、语言要求1. 用简练准确的语言表达护理内容，避免使用过于专业的术语。

2. 语句应连贯通顺，杜绝错别字、漏字和标点符号错误。

3. 避免使用虚词和废话，保持句子简洁和凝练。

4. 使用标点符号时，遵循正确的标点规范。

六、准确性要求1. 所有内容应准确无误，不能包含虚假信息。

2. 护理记录部分内容应详实，包括时间、观察结果、操作过程等。

3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。

七、规范要求1. 所有文书应按照规定格式进行书写，不得随意增加或删除内容。

2. 所有附件应完整、规范地上传，如病历资料、化验单、影像学报告等。

3. 护理电子文书应保密存储，避免被未授权人员查看或篡改。

八、参考文献及引用1. 如果引用了其他文献或研究内容，应在文中标明出处。

2. 在文末列出所引用的参考文献，按照规定格式书写。

九、总结护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。

准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求，同时也是我们应努力达到的目标。

通过合理规范的书写，可以提高信息共享和交流的效率，也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。

2024年护理电子文书书写规范一、引言随着科技的迅速发展，电子文书成为医疗护理领域重要的工具之一。

为了标准化文书的书写规范，提高护理质量，本文将对2024年护理电子文书的书写规范进行详细介绍。

二、电子文书的定义电子文书是指将传统的纸质文书转换为电子形式保存和处理的一种技术手段。

其主要优势包括便捷、快速、存储量大、易于共享等。

三、电子文书书写规范1. 标题和页眉每份电子文书应包含标准化的标题和页眉。

标题应清晰明确，反映文书内容的核心。

页眉应包括患者姓名、住院号、文书类型和页码等信息。

2. 格式和字体电子文书的格式必须统一规范。

字体应选择常见易读的字体，如宋体、微软雅黑等。

字号应适中，过小不易读取，过大则浪费空间。

3. 语言和表达电子文书书写应注意使用正确、规范的医学语言。

表达应精炼明确，避免冗长和重复。

对于数字表达，应使用标准单位和正确的计量方式。

4. 图片和表格借助电子文书的便利，可以插入图片和表格来更直观地展示信息。

图片应具有较高的清晰度，表格应整齐对齐、明确标注。

在插入图片和表格时，要确保其与文本之间的逻辑关联性。

5. 逻辑和结构电子文书书写应具备清晰的逻辑性和结构性。

文书应按照常见的结构，如引言、病史、体格检查、诊断、治疗计划、护理措施等，依次呈现。

段落间要有明确的转换词语，以保证思路的连贯性。

6. 签名和审阅在电子文书的最后，应有专门的签名和审阅部分。

签名包括文书撰写者的姓名、职称、签名日期等信息。

审阅部分需要有审阅者的姓名、职称、审阅日期等内容。

7. 保密和权限电子文书的保密和权限管理非常重要。

医院应建立合理的权限设置，确保只有特定的护理人员才能访问和修改文书内容。

同时，文书在存储和传输过程中应采取加密措施，防止信息泄露。

四、电子文书的优势1. 提高工作效率电子文书的使用，可以极大地提高护理人员的工作效率。

通过模板和预设内容，文书的填写时间大大减少。

并且，文书的存储和查找过程也更加便捷，方便后续的研究和回顾。

电子行业护理文书书写规范1. 引言在电子行业中，护理文书是记录和传递护理信息的重要工具。

它们可以提供关键的信息，帮助医疗保健专业人员做出正确的决策和行动。

为了确保护理文书的可靠性和一致性，本文将介绍电子行业中护理文书的书写规范。

2. 护理文书的分类护理文书通常分为以下几类：•病历：记录患者的个人信息、疾病史、病情评估、诊断和治疗计划等。

•护理评估表：包括身体评估、精神评估、风险评估等。

•护理计划：根据患者的情况，制定护理目标和实施方法。

•护理记录：记录护理过程，包括给药、操作、病情观察等。

•出院小结：总结患者住院期间的情况、治疗过程和建议。

3. 护理文书的书写规范3.1 符合规范的格式•使用标准字体，如宋体或微软雅黑。

•字号一般为12号，标题可以略大一些。

•行间距适中，不过于紧密，便于阅读。

•文字之间应有适当的间距，以便防止混淆。

•标题应清晰、明确，能够准确地描述所涵盖的内容。

3.2 清晰明确的语言•使用简洁明了的语言表达。

•避免使用缩写词和专业术语，除非在文档中提供了解释。

•避免使用含糊不清或歧义的词语。

•使用正确的语法和拼写，避免语法错误和拼写错误。

3.3 详尽的记录•记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、身高、体重等。

•详细描述患者的症状、疼痛感、病情变化等。

•记录所采取的护理措施、药物使用、治疗效果等。

•对于误诊、药物过敏等不良事件，需要详细描述事件经过和后续处理。

3.4 及时更新和签名•护理文书应及时更新，准确反映患者的最新情况。

•使用唯一的标识符或签名标记文档的责任人和日期。

•在文档中记录文档的创建和修改时间。

4. 护理文书的保存和传递4.1 加密保存和备份•护理文书应保存在安全、可靠的电子储存系统中。

•为了确保文档的完整性和保密性，可以考虑使用加密方式保存文档。

•定期进行数据备份，以防止数据丢失。

4.2 审核和传递护理文书•护理文书应由负责审核的专业人员进行审查，确保文档的准确性和完整性。