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医嘱处理计算机系统用户（护士）管理规定1.医嘱处理计算机系统是医院计算机系统的一个子系统，用于护士处理医嘱。
2.护士需经过培训合格后方可进入计算机系统处理医嘱。
3.每个操作员均有自己的用户名和密码，登陆系统后计算机会记录下每个人的用户信息。
4.护士长决定病房护士对医嘱处理计算机系统的使用权限。
医嘱计算机系统管理员只接受护士长的申请。
医嘱计算机系统管理员接到护士长的用户申请后，分配护士用户名和通用口令。
5.操作人员第一次上机操作时必须更改口令，防止口令失密。
因口令失密而导致他人冒用用户名及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。
6.操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户名操作。
一旦发生差错，按计算机内保存的用户名追究责任。
护理文件书写规范一、电子体温单记录规范（一）电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、病案号等眉栏内容和日期、住院日数、术后日数等表格内容，核对信息准确性。
（二）在办理入院后体温单自动显示入院时间，录入“转科”医嘱后自动显示转科时间，办理出院手续后体温单自动显示出院或死亡时间，手术需在相应时间栏内手动录入，不显示具体时间。
以上信息显示在42—40℃之间。
（三）如在14天之内再次手术，电脑记录方式为第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子。
（四）体温、脉搏、呼吸记录方法1.在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。
2.体温每小格为0.2℃.蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温，蓝“○”表示肛温。
3.脉搏每小格为4次。
红“●”表示脉率。
红“○”表示心率。
4.相邻两次体温以蓝色直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。
如果数值在粗线上不予连接。
5.录入物理降温30分钟后测量的体温，以红“○”显示，自动以红虚线与物理降温前的数值相连接。
下次测得的温度与降温前的温度连接。
6.体温与脉搏重叠时，显示脉搏红“○”包裹体温蓝“×”。
电子护理文书书写规范引言电子护理文书是现代医疗机构记录患者护理过程的重要工具。
良好的电子护理文书书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少错误和漏诊的发生。
本文将简要介绍电子护理文书的书写规范，以提高医务人员的文书质量。
摘要电子护理文书书写规范需要遵守一系列准则，包括清晰、准确、完整以及机构相关规定等。
本文将详细说明这些准则的具体要求。
清晰清晰是电子护理文书书写规范的基本要求。
文字必须清晰易懂，避免使用难以理解的术语和缩写。
应注意遣词造句的准确性，避免模棱两可的表述。
1. 使用简洁明了的语言使用简洁明了的语言有助于读者快速理解文书的内容。
避免使用过于复杂的词汇和繁琐的句子结构。
2. 避免使用模糊术语在书写文书时，避免使用模糊术语，如“可能”、“可能性大”等。
应明确表达观察结果，避免造成歧义。
准确准确是电子护理文书书写规范的核心要求。
必须准确记录患者的相关信息，包括病情、护理措施和观察结果等。
1. 详细记录病情准确记录患者的病情是电子护理文书书写的基本要求。
应该包括主诉、体征、实验室检查结果等详细信息。
同时，需要按顺序记录每一次观察或护理的关键信息，以便于医务人员进行查阅和分析。
2. 准确记录护理措施在书写护理措施时，应准确记录护理时间、护理方法和护理效果等关键信息。
避免使用模糊的词语，如“适量”、“适时”等。
应该明确护理措施的具体细节，以便后续的护理工作能够有针对性地进行。
3. 准确记录观察结果记录患者的观察结果时，应遵循客观、准确的原则。
应明确描述观察到的症状、体征或变化，并使用客观的评价标准进行描述，避免主观臆断的表述。
完整完整是电子护理文书书写规范的重要要求。
一份完整的电子护理文书应包含所有必要的信息，以确保医务人员能够全面了解患者的病情和护理过程。
1. 包含必要的项目电子护理文书应当包含所有必要的项目，包括病情描述、护理措施、观察结果、医嘱执行情况等信息。
如果有特殊情况需要额外记录，也应该在相应的文书中进行详细记录。
护理电子文书书写要求规范一、引言护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合，为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。
良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。
因此，知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。
二、字体要求1. 字号应统一使用宋体，一般选择12号字。
2. 标题应使用14号粗体字，居中对齐。
3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文，正文段落间距设为1倍行距。
三、标题1. 标题应简洁明了，能够准确反映文档内容。
2. 避免使用特殊符号和标点，如冒号、句号等。
3. 标题不加粗，不使用红色或其他醒目颜色。
四、结构1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。
2. 每个部分顺序排列，内容清晰明了，段落分明。
五、语言要求1. 用简练准确的语言表达护理内容，避免使用过于专业的术语。
2. 语句应连贯通顺，杜绝错别字、漏字和标点符号错误。
3. 避免使用虚词和废话，保持句子简洁和凝练。
4. 使用标点符号时，遵循正确的标点规范。
六、准确性要求1. 所有内容应准确无误，不能包含虚假信息。
2. 护理记录部分内容应详实，包括时间、观察结果、操作过程等。
3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。
七、规范要求1. 所有文书应按照规定格式进行书写，不得随意增加或删除内容。
2. 所有附件应完整、规范地上传，如病历资料、化验单、影像学报告等。
3. 护理电子文书应保密存储，避免被未授权人员查看或篡改。
八、参考文献及引用1. 如果引用了其他文献或研究内容，应在文中标明出处。
2. 在文末列出所引用的参考文献，按照规定格式书写。
九、总结护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。
准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求，同时也是我们应努力达到的目标。
通过合理规范的书写，可以提高信息共享和交流的效率，也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。
2023年护理电子记录书写规范引言
本文档旨在规范2023年护理电子记录的书写，以确保记录的准确性、完整性和可读性。
电子记录在医疗保健领域的使用越来越广泛，为提高护理质量和安全性提供了便利。
因此，制定书写规范对于护理人员的工作至关重要。
书写规范
1. 使用标准化术语和简洁语言进行记录，确保信息的一致性和易读性。
2. 确保在记录中包括以下基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、录入日期和时间。
3. 涉及到身体状况的描述时，要详尽、准确地描述症状、体征和护理措施。
4. 针对每个护理操作，清晰地说明操作的时间、频率、方法和观察结果。
5. 遵循临床实践指南和标准护理流程进行记录，确保操作的合
规性。
6. 在记录中注意患者的隐私保护，避免不必要的个人信息泄露。
7. 保持记录的完整性，包括对异常情况、意外事件和不良反应
的及时记录和报告。
8. 在修改记录时，应以附加录入的方式进行，不得直接删除或
覆盖原有的记录内容。
9. 做好文档的版本控制，确保记录的审查、审核和追踪能够进行。
10. 在记录中不得包含任何不实信息或未经证实的内容，以防
止误导和法律风险。
总结
本文档明确了2023年护理电子记录的书写规范，以提高护理
质量和安全性。
护理人员应严格遵守规范，确保记录的准确性、完
整性和可读性，为患者提供更好的护理服务。
2024年护理电子文书书写规范一、引言随着科技的迅速发展，电子文书成为医疗护理领域重要的工具之一。
为了标准化文书的书写规范，提高护理质量，本文将对2024年护理电子文书的书写规范进行详细介绍。
二、电子文书的定义电子文书是指将传统的纸质文书转换为电子形式保存和处理的一种技术手段。
其主要优势包括便捷、快速、存储量大、易于共享等。
三、电子文书书写规范1. 标题和页眉每份电子文书应包含标准化的标题和页眉。
标题应清晰明确，反映文书内容的核心。
页眉应包括患者姓名、住院号、文书类型和页码等信息。
2. 格式和字体电子文书的格式必须统一规范。
字体应选择常见易读的字体，如宋体、微软雅黑等。
字号应适中，过小不易读取，过大则浪费空间。
3. 语言和表达电子文书书写应注意使用正确、规范的医学语言。
表达应精炼明确，避免冗长和重复。
对于数字表达，应使用标准单位和正确的计量方式。
4. 图片和表格借助电子文书的便利，可以插入图片和表格来更直观地展示信息。
图片应具有较高的清晰度，表格应整齐对齐、明确标注。
在插入图片和表格时，要确保其与文本之间的逻辑关联性。
5. 逻辑和结构电子文书书写应具备清晰的逻辑性和结构性。
文书应按照常见的结构，如引言、病史、体格检查、诊断、治疗计划、护理措施等，依次呈现。
段落间要有明确的转换词语，以保证思路的连贯性。
6. 签名和审阅在电子文书的最后，应有专门的签名和审阅部分。
签名包括文书撰写者的姓名、职称、签名日期等信息。
审阅部分需要有审阅者的姓名、职称、审阅日期等内容。
7. 保密和权限电子文书的保密和权限管理非常重要。
医院应建立合理的权限设置，确保只有特定的护理人员才能访问和修改文书内容。
同时，文书在存储和传输过程中应采取加密措施，防止信息泄露。
四、电子文书的优势1. 提高工作效率电子文书的使用，可以极大地提高护理人员的工作效率。
通过模板和预设内容，文书的填写时间大大减少。
并且，文书的存储和查找过程也更加便捷，方便后续的研究和回顾。
电子行业护理文书书写规范1. 引言在电子行业中，护理文书是记录和传递护理信息的重要工具。
它们可以提供关键的信息，帮助医疗保健专业人员做出正确的决策和行动。
为了确保护理文书的可靠性和一致性，本文将介绍电子行业中护理文书的书写规范。
2. 护理文书的分类护理文书通常分为以下几类：•病历：记录患者的个人信息、疾病史、病情评估、诊断和治疗计划等。
•护理评估表：包括身体评估、精神评估、风险评估等。
•护理计划：根据患者的情况，制定护理目标和实施方法。
•护理记录：记录护理过程，包括给药、操作、病情观察等。
•出院小结：总结患者住院期间的情况、治疗过程和建议。
3. 护理文书的书写规范3.1 符合规范的格式•使用标准字体，如宋体或微软雅黑。
•字号一般为12号，标题可以略大一些。
•行间距适中，不过于紧密，便于阅读。
•文字之间应有适当的间距，以便防止混淆。
•标题应清晰、明确，能够准确地描述所涵盖的内容。
3.2 清晰明确的语言•使用简洁明了的语言表达。
•避免使用缩写词和专业术语，除非在文档中提供了解释。
•避免使用含糊不清或歧义的词语。
•使用正确的语法和拼写，避免语法错误和拼写错误。
3.3 详尽的记录•记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、身高、体重等。
•详细描述患者的症状、疼痛感、病情变化等。
•记录所采取的护理措施、药物使用、治疗效果等。
•对于误诊、药物过敏等不良事件，需要详细描述事件经过和后续处理。
3.4 及时更新和签名•护理文书应及时更新，准确反映患者的最新情况。
•使用唯一的标识符或签名标记文档的责任人和日期。
•在文档中记录文档的创建和修改时间。
4. 护理文书的保存和传递4.1 加密保存和备份•护理文书应保存在安全、可靠的电子储存系统中。
•为了确保文档的完整性和保密性，可以考虑使用加密方式保存文档。
•定期进行数据备份，以防止数据丢失。
4.2 审核和传递护理文书•护理文书应由负责审核的专业人员进行审查，确保文档的准确性和完整性。
医嘱处理计算机系统用户（护士）管理规定1.医嘱处理计算机系统是医院计算机系统的一个子系统，用于护士处理医嘱。
2.护士需经过培训合格后方可进入计算机系统处理医嘱。
3.每个操作员均有自己的用户名和密码，登陆系统后计算机会记录下每个人的用户信息。
4.护士长决定病房护士对医嘱处理计算机系统的使用权限。
医嘱计算机系统管理员只接受护士长的申请。
医嘱计算机系统管理员接到护士长的用户申请后，分配护士用户名和通用口令。
5. 操作人员第一次上机操作时必须更改口令，防止口令失密。
因口令失密而导致他人冒用用户名及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。
6. 操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户名操作。
一旦发生差错，按计算机内保存的用户名追究责任。
护理文件书写规范电子体温单记录规范一）电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、病案号等眉栏内容和日期、住院日数、术后日数等表格内容，核对信息准确性。
二）在办理入院后体温单自动显示入院时间，录入“转科”医嘱后自动显示转科时间，办理出院手续后体温单自动显示出院或死亡时间，手术需在相应时间栏内手动录入，不显示具体时间。
以上信息显示在42—40 C之间。
三）如在14 天之内再次手术，电脑记录方式为第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子。
四）体温、脉搏、呼吸记录方法1. 在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。
体温每小格为C .蓝“X”表示腋温，蓝“•”表示口温，蓝“O”2.表示肛温。
3. 脉搏每小格为4次。
红“•”表示脉率。
红“O”表示心率。
4相邻两次体温以蓝色直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动.连接。
如果数值在粗线上不予连接。
录入物理降温30分钟后测量的体温，以红“O”显示，自动以红5.虚线与物理降温前的数值相连接。
下次测得的温度与降温前的温度连接。
6. 体温与脉搏重叠时，显示脉搏红“O”包裹体温蓝“X”7. 短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两。
曲线之间以红色直线自动填满。
8. 呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。
9. 患者住院期间每天都应有体温、脉搏、呼吸记录。
请假或外出检查返回后应及时测量并补记。
五）在相应栏内准确录入大便、入量、尿量、引流量、呕吐、腹围、血压、体重、身高等数值，项目名称要求齐全，并与数值对应。
（六）大便次数显示在前一日内（记录前一日2pm至当日2pm间的次数）。
1.特殊表示方法：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便;1 1表示排便前自行解便一次，灌肠后又排便一次。
2. “※”记号表示：表示大便失禁或假肛。
“※/E”表示灌肠后排便多次。
3.连续3天未排便应给予及时处理，特殊情况除外。
（七）入量为24小时总量，尿量为24小时尿量，“※”在小便栏内表示小便失禁。
（八）体重及血压：入院时测量并录入。
每周至少有异常血压及体重记录，特殊情况遵医嘱测量后录入。
入院时或住院期间因病情不能测量体重时，体温单上录入“卧床”二字。
（九）原则上电子体温单每页记录完整后打印。
如因手术、会诊或医生查房要及时打印。
护理记录书写基本要求护理记录书写总体要求1.眉栏项目填写完整、正确。
2.书写内容应当客观、真实、准确、完整，语句通畅，与医疗记录相关内容保持一致，不得有伪造。
（二）记录书写完毕后及时检查、纠正错误，或由上级护士改正后审签。
（三）护理记录要突出专科特点，记录时间应具体到分钟。
（四）使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
护理记录由执行护理措施的护士签署全名，没有取得护士执业五）资格的护士书写记录后，要由带教护士审阅、签署二人全名（带教护士/ 被带教者）。
危重患者护理记录书写规范一）危重患者是指医生开具医嘱的病危患者、部分病重患者、抢救患者、各种复杂或新开展的大手术患者。
二）眉栏填写：科室、患者姓名、住院病历号、床号、入科时间。
三）出入量记录：根据医嘱执行，将出入量种类及数值记录在相应内容栏内。
1.入量：包括每餐进食种类和含水量、饮水量、输液及输血量等注明药名、单位、浓度、剂量、用法等）2.出量：包括尿量、大便量、呕吐量及各种引流液量等。
在病情栏内，记录出量颜色、性质等。
3.当班护士应做好日间（12 小时）和24小时总结，在日间（12小时）和24 小时总结数字下划双红线。
四）生命体征记录：详细准确记录生命体征，记录时间具体到分钟（24小时制），其中体温、脉搏、呼吸至少每日 4 次、病情出现变化随时记录。
五）病情记录1.病情变化记录内容：包括患者意识、病情变化、各种仪器的设定参数或模式、各种管道及引流性质、病情观察要点、护理措施。
2. 具体内容如下护士所观察到病情变化、临床表现（如皮肤潮红、大汗、 面色苍白）、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查 等。
治疗、护理措施、护理效果等（如翻身。
右侧卧位、雾化 吸入后咳出痰液约30ml ,较稀薄）。
手术患者记录：患者返回病室时间、麻醉方式、手术名称、神志情况、生命体征、伤口出血情况、管理及引流情况、疼 痛处理、皮肤情况、医嘱执行情况等。
七） 专科护理记录：根据专科护理特点书写。
八） 特殊用药：记录用药名称、剂量、给药速度、时间、途径、 用药观察及用药效果等。
九） 抢救记录： 详细描述病情变化经过， 准确记录抢救过程、 时 间及停止抢救时间， 并与医疗记录一致， 因抢救未能及时书 写护理记录的，应在抢救结束 6 小时内据实补记。
十） 记录频次：日间至少每 2小时记录一次，夜间至少每 4 小时 记录一次，病情变化随时记录。
七、交班报告书写规范 一）眉栏填写清晰、完整、正确，包括病室名称，日期， （—年— 1） 患者主诉（不适、感觉、看法） 。
六）日间2pm 夜间8am（2） 2pm 后以后入院的病危患者，第一行日间T 、 月—日），患者总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。
二）交班报告书写顺序及写法。
1. 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间。
2. 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
3. 出院、转出及死亡书写只占一行表格， 如内容在日间病情栏内书写不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。
4. 空一行书写新入院、转入患者姓名、床号、患者性别、年龄、 入院 原因（诊断）、时间及医嘱执行情况。
5. 空一行书写当日手术患者姓名、床号、麻醉方式、手术名称、 手术 时间、术中术后情况、医嘱执行情况。
6.空一行书写次日手术患者姓名、床号、麻醉方式、手术名称、 手术时间、术前准备完善情 况。
7.空一行书写病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重用红色“△” 注明；病危用红色“※”注明。
8. 病危患者均需要书写。
9. 危重患者病情书写内容 1）体温、脉搏、呼吸及血压只写数值，不标单位，并注明时间，间为实际测量时间，夜间T 、P 、R 、BP 记录时间为P 、 R 、 BP 记录时8am 。
3）患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、特殊主诉、异常检查、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化及下一班需要重点观察和注意事项等。
三）交班报告书写注意事项1.患者总数、病重、病危人数填写准确。
2.报告仅一页时，不用写页数。
当内容需转第二页时，眉栏处应填写病室名称、日期（—年—月—日）及页数；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。
3.交班报告应按照书写顺序及要求书写。
4.全部顶格书写。
仅危重患者报告内容时第一行前面空两格。
5.只有书写出院、转出及死亡时，内容可以延续至夜间病情栏内。
6.报告内容要前后衔接，如白板交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。
7.报告中注意措辞恰当，无错别字，使用医学术语，不可写“不吃不喝”、“打哈欠”、“心口痛”、“打点滴”等口头语。
写错部分应规范涂改，不得伪造，字迹应清晰、整洁。
8.日间报告由主管护师填写，夜间由后夜班护士填写，签全名。
实习护士写报告要有带教老师签名，老师签名在斜线上，实习护士签名在斜线下。
9.病室报告保存有效期为两年。
特殊情况病室报告书写要求】1.入院+病危，按病危患者书写，在诊断和“※”之间写“新”。
2.入院+手术，按入院患者书写，注明麻醉方式及手术名称。
3.日间入院，夜间病危，在夜间栏内注明“病情转病危，间护理记录”。
4.4:30pm 以后出入院的患者，接当天病室报告依序书写，并注明具体时间。
5.夜间入院者，姓名、床号写在前，内容写在夜间病情栏内。
6.若当日无出入院患者时，为避免病室报告空白，应挑选一名病室中最重的患者书写于病室报告中。
7.入院+手术+出院，4:30pm以前出院按出院患者书写；4:30pm以后出院，日间按入院患者书写，在夜间病情栏内注明出院。
八、医嘱单打印规范1. 自动生成长期医嘱单和临时医嘱单的眉栏内容，核对信息准确性。
2.医嘱单打印字迹清晰整齐，医嘱内容完整，长期医嘱单有执行人和执行时间；临时医嘱单及时打印并手签全名及时间，分钟数（系统升级后另行规定）。
时间应具体到3.长期医嘱单应由主管医生或主管护士及时整理，将未停止的医嘱按时间顺序依次打印。
4.患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止。
在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。
5.患者出院、死亡时所有医嘱全部自动停止。
6.医嘱单随出院病案室管理（医嘱变更单和医嘱执行单在病房保存，有效期为2 年）。
九、使用医嘱系统处理医嘱的规定一）医生录入、确认医嘱，开具医嘱后及时通知护士。
二）主管护士及时接收、生成医嘱，并及时打印医嘱变更单和医嘱执行单，交小组护士执行。
若发现医嘱违反法律法规、规章制度或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医师提出改正。
三）护士录入护理级别和根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。
四）撤销医嘱1．撤销医嘱要谨慎，只有有撤销权限的医生或护士方可撤销医嘱。
医生开具的医嘱由医生撤销，护士录入的医嘱由护士撤销。
2. 已执行的医嘱不能撤销。
长期医嘱只能停止。
3.撤销医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。
已打印的医嘱要重打。
4.退药/ 领药的医嘱处理。
5.主管护士生成当日医嘱后，中心药房打印出药品统领单和口服药单后发药。
6.领取毒麻药时，护士需将毒麻药处方、打印的毒麻药单和空安瓿一同交药房领药。
7.夜间如需抢救用药，可到急诊药房临时借药。
医生要及时开具用药医嘱，次日中心药房打印出的领药单，可抵消急诊借药。
8撤销医嘱后如有退药发生，必须打印退药单，及时退药。
9主班护士每日下班前要核查有无退药并及时办理退药。
10 患者转科之前要完成领药和退药。
11 出院后需带输液药物者，按临时领药处理。
五）患者信息处理与查询1. 病房护士负责核对医嘱系统中的患者姓名和病历号，及时更新床号等动态数据。
