护理文书书写规范及要求最新版共80页文档

护理文书书写规范及要求一、概述护理文书是护理工作中最基本、最重要的文书之一。

它能够准确、清晰地记录患者的病情、护理过程和效果，为医务人员提供必要的参考和依据。

因此，良好的护理文书书写规范和要求对于护理工作的质量和安全至关重要。

本文将介绍护理文书的书写规范和要求，以帮助护士们提高文书书写的准确性和科学性。

二、书写规范1. 书写工具：使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，保持整洁。

2. 书写字体：使用常见的宋体或楷体字，字体大小为10号或12号，保持字迹清晰可辨。

3. 行距和段落：行距宜为1.5倍行距，段落要求有层次感，避免一大段文字连写。

4. 标题和边距：重要内容宜用标题进行突出，采用居中或加粗形式，边距宜留2-3cm。

5. 符号和缩写：避免使用不常见的符号和缩写，如需使用缩写，需在文首进行解释和标注。

三、书写要求1. 信息准确性：护理文书中的信息应准确地反映患者的病情、护理过程和效果，避免主观性和片面性。

2. 逻辑清晰性：文书应按照时间顺序进行书写，避免跳跃和混淆，确保护理过程的条理性和可追溯性。

3. 描述详细性：在书写护理措施时，应详细描述具体的操作步骤和观察结果，避免笼统和模糊的表述。

4. 风格规范性：护理文书应简明扼要，语句通顺，不使用网络语言和强烈的情感色彩。

5. 完整性和完整性：护理文书应包含所有必要的内容和信息，如患者基本信息、护理诊断、护理措施、效果评价等。

四、注意事项1. 记录及时性：护理文书的记录应及时进行，避免信息滞后和漏写。

2. 保密性和安全性：护理文书中的患者信息应确保保密，并妥善保管文书，防止信息泄露和丢失。

3. 修改和签名：如需修改护理文书，应在修改处注明修改原因和修改时间，并由书写人员签名确认，确保信息的可信度和准确性。

4. 沟通协作：护理文书也是医患沟通的重要方式，护士应与其他医务人员共同利用护理文书，确保信息的准确传递和共享。

五、总结本文介绍了护理文书的书写规范和要求，包括书写工具、字体、行距、对齐、符号缩写等要求。

护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。

因此，护士必须严格执行护理文书管理制度，熟练掌握护理文书书写内容及要求，防范护患纠纷，确保护理质量。

一、护理文书书写基本要求一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。

三)由注册护士书写。

实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。

进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

如果出现错字，应用双横线画在错字上方，用同色笔更正，并注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。

不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。

各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。

六)使用医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。

应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。

护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。

因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。

本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。

一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。

1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。

1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。

二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。

2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。

2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。

三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。

3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。

3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。

通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。

只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。

希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。

护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。

它是医疗文书的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。

为确保护理质量，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，并严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷。

一、护理文书书写基本要求一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。

三）由注册护士书写。

实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。

进修护士经医疗机构确认。

具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。

不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。

各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。

六）使用医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写日期。

日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）。

八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。

应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。

做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

护理文书书写基本规范（修定版）一、护理文书书写基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正,并在右上方签全名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院小结、会诊记录、化验单、其他辅助检查单、路径知情同意书、路径表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、血氧记录单、体温单、知情同意书、入院护理评估单、健康教育计划表、跌倒坠床评估、压疮评估、自理能力评估、拒收红包记录、新农合查房记录。

上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。