药历的书写

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录,临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录;第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学师查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为;第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;第四条药历书写应当使用中文和医药学术语;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;药品名称应当使用药品通用名称;第五条药历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;第六条药历应当按照规定的内容书写,并由临床药师本人签名;实习、试用期临床药师书写的药历,应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名;第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历;第八条药历内容包括：一药历首页：包括建立人、建立日期,患者一般情况,包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断;二病史摘要以满足药历书写为限;三用药史,包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况;四主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义,实验室检查数据;五药物治疗经过,包括药品名称通用名称、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测TDM结果、患者用药后药物不良反应ADR和药物不良事件ADE发生情况;六用药分析,包括选药依据,根据药动学和药效学PK/PD特点制定的给药剂量、用药间隔依据,用药结果与预期效果的关系,药师应重点实施的用药教育,用药中的特殊注意事项及观察项目如需避光、输注时限、溶媒选择等;七药物经济相关信息,包括用药费用、治疗药物监测ADR费用、相关治疗费用及总费用等;八制定实施用药监护计划：目前与用药可能有关的所有问题,应根据不同的药物临床使用的注意点提出用药建议、注意事项,对治疗窗窄的药物进行血药浓度监测；对患者进行用药教育,关注用药结果；发现或确定潜在的或实际存在的用药问题,解决实际发生的用药问题,防止潜在的用药问题发生;第九条药历书写要求一首次药历是指患者入院后的第一次药物治疗记录,应当在患者入院后48小时内完成;二日常药物治疗记录是指对重点用药监护患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录;对与用药有关问题多的患者应当根据病情变化随时书写药物治疗记录,在每次药物品种以及剂量调整时要分别记录;三手术患者要进行手术前、后的药物治疗记录,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术前、术后使用药物情况预防性使用抗菌药物时要记录药物名称通用名称、剂量、溶媒、给药时间、给药速度、手术出血量等、用药应当特别注意观察的事项等;第十条用药监护计划评估及总结：是否做到治愈患者疾病,或消除和减轻患者症状,或阻止或延缓疾病的发展,或防止疾病或症状的发生以及本药历中需特别引起重视的内容;重点药学监护病例1可能存在药物使用问题的患者；如老年、小儿患者；有肝肾功能损害的患者、过敏体质患者；有药物不良反应史的患者；孕妇与哺乳期患者以及依从性差的患者等;2 药物治疗方案复杂、同时使用多种药物或使用的药品有严重药物不良反应或较严重药物不良反应发生率高的病例;3 患者应用治疗窗较窄的药物;4 病情危重或药物治疗效果欠佳的患者;5 使用新上市药品需实施药学监护的患者;6 临床药师会诊后的患者;7 其他需要重点药学监护的患者;。

教学药历书写范文一、患者基本信息。

姓名：李大力。

性别：男。

年龄：35岁。

体重：75kg。

职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。

“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。

”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。

患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。

当时没太在意，以为是喝水少了。

结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。

同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。

身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。

自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。

四、既往史。

有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。

（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。

五、过敏史。

对青霉素过敏。

（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。

感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。

这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。

七、临床诊断。

急性咽喉炎伴咳嗽。

（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。

阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。

（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。

（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。

# （一）用药依从性监护。

1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。

阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。

教学药历格式建立日期：年月日建立人：2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。

根据年龄、症状可适当增减。

20%甘露醇，组织脱水药。

用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。

用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。

当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。

醒脑静，是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的以及高热等具有显著疗效。

用法用量肌肉注射： 2-4ml/次，1-2次/日；： 10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。

药学监护：A.应用甘油果糖期间需注意患者的血糖水平。

B.应用甘露醇时，由于甘露醇易遇冷结晶，使用前需仔细检查，如有结晶可置热水中或振荡待结晶完全溶解后使用，由于应用的甘露醇为20%的甘露醇（浓度高于15%），故应使用有过滤器的输液器。

3、由于患者双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。

为保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给予盐酸氨溴索治疗。

盐酸氨溴索，祛痰药,有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用,可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等。

用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗。

用法用量成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次15mg，缓慢，严重病例可以增至每次30mg。

药学监护：应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。

4、由于患者伴有意识障碍，无法自主进食，故给予营养支持治疗，给予肠内营养混悬液（TPF）治疗。

5、患者有高血压史且未规律药物治疗，需加用降压药物治疗，此次治疗方案中未给予。

2010.08.06（入院第二天）100%T：38.8℃，HR：86次/min，BP：150/80mmHg， R：24次/min，SPO2主治查房示：患者老年男性，此次主因突发意识不清，右侧肢体无力2天入院。

医院药历书写制度药历是临床药师的必备资料，药历是药物治疗过程的技术档案，是个体化药物治疗的重要依据。

通过药历可便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏和治疗史等。

为日后设计用药方案提供参考依据。

1.药历记录应用钢笔书写（有条件的可以做电子药历），力求语句通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，临床药师应签全名。

2.药历一律用中文书写，药品名称应用正规通用名（并备注生产厂家或商品名）。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.药历首页要简明扼要。

内容包括病员的姓名、性别、年龄、身高、体重或体重指数、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史，既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等。

4.病程摘要指主要症状、持续时间、疾病的入出院或手术前后的诊断以及患者的烟、酒嗜好及时间的长短和药物过敏情况及各种常规及生化检测结果。

包括病情变化、上级医师对病情的分析及诊疗意见，药物治疗过程和效果、药物不良反应等。

药历记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

要如实地反映药物的治疗质量，每个患者使用各种药物后的疗效、毒副作用等情况应及时准确的反映，更好地协助临床安全、有效、合理和经济地用药。

便于开展药物相互作用的调查，进行药物疗效的评价，杜绝药源性事故的发生。

5.用药记录应包括;人院前用药史，包括使用的药品、剂量，用法、药效，不良反应。

人院后用药史，包括住院期间使用的药物名称、剂量、用法，开始及停止用药的时间，用法、药效及不良反应等，6.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

7.使用下列药物时，可考虑建立药历。

①治疗指数低、安全范围狭窄、不良反应多、个体差异大又需长期服用的药物，如地高辛、氨茶碱、环孢素 A等。

特别是老年患者，治疗指数往往比正常范围低;②具有非线性药物动力学特征的、体内消除速率常数与剂量极为相关、且需长期服用的药物，如苯妥英钠、卡马西平等。

教学药历格式建立日期：年月日建立人：T：38.8℃，HR：80次/min，BP：160/80mmHg， R：24次/min，SPO100%2双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。

心脏听诊律齐，未及病理性杂音。

神经科查体：昏睡，强痛刺激有躲避反应，双侧瞳孔等大同圆。

d：2.5mm，对光反射灵敏，双侧角膜反射灵敏，下颌反射（—）。

查体不配合，强痛刺激左侧肢体可见回缩，右侧肢体无反应，右侧腱反射较左侧稍活跃，右侧肌张力偏高。

双侧病理征（+）。

给予？治疗。

给予硫酸依替米星200 ml+0．9%NS100 ml qd vigtt抗感染、甘油果糖250 ml q12h 、20%甘露醇125 ml q4h， vigtt，脱水降压、盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml bid vigtt化痰、醒脑静40 ml+0．9% NS 500 ml qd vigtt凉血解毒，开窍醒脑，肠内营养混悬液（TPF）1000 ml 80ml/H qd加强营养营养支持等治疗。

用药分析及药学监护：1、患者经诊断有肺部感染，需使用相关的抗菌药进行抗感染治疗，给予硫酸依替米星进行经验性抗感染治疗。

依替米星，为一种新的半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷类，其作用机制是抑制敏感菌正常的。

本品为广谱抗生素，适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、、流感嗜血杆菌、和葡萄球菌等引起的各种感染。

药学监护：由于患者为老年人，在用依替米星期间需密切关注患者肾功能及第八对颅神经（前庭蜗神经）功能变化，并尽可能进行血药浓度监护。

2、患者经诊断有脑出血伴有意识障碍，根据脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。

故需给予患者脱水降颅内压的药物治疗，使用甘油果糖，20%甘露醇及醒脑静治疗。

甘油果糖，适应症用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。