教学药历和用药分析

教学药历首页主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：6.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。

2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。

日期(年-月-日)(dayn,n≥2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。

监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。

患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。

)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。

2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。

3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。

首页病案单姓名※※※※病室3W-2 床号18 住院号次597671出院小结（对整个药物治疗过程回顾性分析与总结）：患者头晕入院，诊断：T2DM（糖尿病视网膜病变、高血压病3级、极高危，肥胖症。

随机血糖17.6mmol/L，肝功：球蛋白30.4g/L↑，血脂：TG1.74mmol/L↑，GHOL6.21mmol/L ↑，LDL-CH3.7mmol/L↑，ECG示窦性心律、中轴左偏，B超示脂肪肝声像，胆囊结石，BMD 示低骨量；眼科检查示：高血压性视网膜病变，老年白内障，屈光不正；CP316.12Pmol/L；椎动脉B超示双侧椎动脉血流不足，右椎动脉狭窄；颈正位X片示颈椎退变；头颅CT示：双侧脑室体部旁小片状低密度灶，考虑腔隙性脑梗；右上颌窦炎；头颅MRI示：双基底节、顶叶半卵园中心白质脱髓鞘，双基底节区腔梗，左小脑半球急性梗塞，脑萎缩。

药物治疗主要降血糖，对症支持。

1、降血糖：胰岛素泵3天控制血糖平稳，改诺和灵30R，加用二甲双胍，血糖控制达标又不致因胰岛素用量过大而增重。

2、降血压：洛丁新10mg，血压基本稳定。

3、改善循环：胰激肽原酶、奥扎格雷降高凝血状态，阿斯匹林抗血小板聚集，西比灵，尼莫通扩脑血管，改善头晕症状。

4、降血脂：辛伐他汀20mg。

5、改善骨质疏松：降钙素肌注，碳酸钙+VitD3口服。

其他VB1、VB12，多种维生素营养神经。

药疗过程基本合理。

VB1、VB12和多种维生素的联合使用似有重复。

出院诊断：1、代谢综合征；T2DM、HBP 3级极高危，高脂血症，肥胖症；2、脑梗塞；3、骨质疏松；4、老年性白内障；5、高血压性视网膜病变；6、在上颌窦炎；7、脂肪肝；8、胆囊结石。

出院药疗注意事项：1、监测血糖，调整胰岛素用量。

2、定期查肝、肾功、注意二甲双胍，辛伐仃不良反应。

药历的设计和用药分析评价方法济南市槐荫人民医院临床药学室（250021）杨壮志目前，在大部分正规医院都开展了临床药学查房工作，建立临床药学查房“药历”是最基础的工作，作者根据工作经验设计了“分析型临床药学查房药历”，以下就该药历的设计原理和使用方法进行讨论。

完整的药历，主要包括三大部分：1临床药学查房药历的基本项1-1药历首页①包括入院日期、患者的基本生物学资料、基本社会学资料、科室的一般资料等。

②包括患者的简明病历资料。

③包括患者用药方面的既往史（药史）等等。

1-2 现病用药记录。

2临床药学查房药历的分析项：分析项的分析依据和分析项目，主要是根据批准的药品说明书，完整的药品说明书有20个条目，都是用药分析的标准依据；另外还有药典的临床用药须知、最新的医药学循证文献、经典的医药学书籍等也是重要的分析参考依据。

2-1药品被选用的先决考虑条件：患者病症与药品规定的适应症的相符合性。

2-2药品被选用的基本考虑条件：①药品与患者一般生物学生理学状态的相宜性。

②药品与患者基础病理生理学状况的相宜性。

③药品与药品之间的相宜性。

④药品与患者的经济承受能力的相宜性。

2-3药品临床效果的观察：①药物治疗效果的观察。

②药物不良反应的观察。

2-4药物治疗方案的反馈建议。

3 临床药学综合评价项（高级评估项）：①合理用药的综合分析评价。

②合理用药的自证（即合理用药环节：诊断-选药-用药-评价-再诊断及判断-再选药--）。

③合理用药的循证等。

4 完整的分析型临床药学查房药历的示例：每份药历共有八页，如下：第一页：药历首页入院日期：年月日科室的一般资料：科室：门诊号：住院号：患者的一般资料：姓名：性别：年龄：身高：体重：营养：婚否：心理：工作单位：职业：文化：民族：籍贯：居住地：电话：临床资料：主诉：既往病史：个人生活史：家族病史：体检：辅助诊断检查：初步诊断：补充诊断：药物使用简史：①遗传药理学调查：②使用药物不良反应史（药物过敏史、药物耐受/敏感史、药物毒副作用史、药物的伤害、损伤等）：③使用药物良好效果史：④类药物使用的情况（保健食品、某些中药使用的情况等）：⑤家族药物使用反应简史：结论：“药物反应体质”的判定——常态体质/过敏体质、药物高敏/耐受体质、选择性药物高敏/耐受体质等。

教学药历建立日期：2018年04月16日建立人：姓名性别男出生日期年月日住院号住院时间年04月日出院时间年04月日籍贯民族汉工作单位家庭电话/手机号联系地址身高(cm)体重(kg)体重指数血型未查血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、无吸烟、饮酒不良嗜好药物依赖）主诉和现病史：主诉：间断喘憋20余年，咳嗽、咳痰半年，加重10余天。

现病史：患者20余年前开始无诱因间断出现胸口发紧及喘憋症状，自觉呼吸时哮鸣音严重，静息、睡眠及活动均可发作，活动可使症状加剧，无法自行缓解，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后约1-2min 可基本缓解，1-2月发作一次，不伴咳嗽、咳痰症状，长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500μg，1吸，Bid治疗，症状较稳定。

半年前（2017.10）患者无明显诱因上述症状再发加重，频率较前明显增加，每日均可发作，出现咳嗽、咳痰症状，为白色粘液痰，痰量大，余症状程度较前加重，性质基本同前，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后症状可缓解，缓解时间仅维持数小时。

10余天前患者上述症状继续较前加重，夜间畏寒，未测体温。

1天前就诊于我院门诊，诊断为支气管哮喘；肺部感染，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，多索茶碱扩张支气管治疗，患者上述症状稍好转。

现为进一步诊治入我院呼吸科病房。

门诊化验：2018.04.09门诊血常规WBC14.98×109/L、NE12.30×109/L、CRP208mg/L；胸片提示双上肺高密度结节影，较前新显示，陈旧病变？双肺慢支样改变，伴双下肺局部支扩可能。

诊断为：支气管哮喘急性加重；肺部感染。

入院查体：T38.7℃，P101次/分，R16次/分，BP107/65mmHg。

神志清楚，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无苍白、充血、出血或水肿。

口唇发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

教学药历和用药分析教学药历建立日期：年月日建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：年月日出院时间年月日籍贯：民族：工作单位：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 心率(次/分)不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：既往病史：家族史：既往用药史：既往用药情况、药物（食物）过敏史、有关药物不良反应发生及处置情况。

入院诊断：出院诊断：临床诊断要点：本次入院诊断要点。

治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志”中记录。

初始治疗方案1.记录初始治疗方案中的药名、规格、剂量、用法。

2.阐述选药依据，分析药物之间相互作用和配伍禁忌。

3.明确药学监护要点。

药物治疗日志1.药物治疗日志记录内容应包括：（1）用药后临床疗效及不良反应的观察，医学检验及影像学检查指标的变化情况；（2）随时记录用药变更情况，包括新增/减药品种类、剂量、用法，并分析原因；（3）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施调整；（4）指出不合理用药，提出建议，与医生及时沟通，并记录沟通的结果；（5）对患者的用药教育与出院带药教育。

2.每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。

3.临床带教老师和药学带教老师在药历写作结束后要对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。

药物治疗总结治疗结束时对治疗方案的得失和成败进行总结，通过对治疗过程的总结为今后遇到类似病例或临床药学工作积累经验和教训。

临床带教老师评语(对教学药历的评语)药学带教老师评语(对教学药历的评语)临床用药分析患者性别年龄体重（kg）身高（cm）临床诊断药物治疗方案包括药名、规格、剂量、用法和使用时间。

用药合理性分析可从以下几个方面对病历中的医嘱或处方进行合理性评价1.选用药品与临床诊断是否符合；2.药品的名称、规格、剂型、剂量、用法是否正确；3.是否存在配伍禁忌；4.是否存在药物相互作用；5.患者是否存在不宜使用所开药品的禁忌证；6.医嘱或处方的书写是否符合规范；7.从药物经济学角度考虑药品费用的合理性。

教学药历书写范文一、患者基本信息。

姓名：李大力。

性别：男。

年龄：35岁。

体重：75kg。

职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。

“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。

”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。

患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。

当时没太在意，以为是喝水少了。

结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。

同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。

身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。

自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。

四、既往史。

有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。

（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。

五、过敏史。

对青霉素过敏。

（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。

感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。

这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。

七、临床诊断。

急性咽喉炎伴咳嗽。

（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。

阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。

（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。

（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。

# （一）用药依从性监护。

1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。

阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。

患者：张先生，45岁，男性，已婚，身高175cm，体重80kg临床诊断：高血压，糖尿病药历日期：2023年5月12日一、患者基本情况张先生是一位中年男性，具有高血压和糖尿病两种慢性疾病。

他的身体质量指数（BMI）为28.0，属于肥胖范畴。

高血压病史5年，糖尿病病史3年。

在过去的一年里，他一直规律服用降压药和降糖药物治疗，但血糖和血压的控制情况不太理想。

二、既往用药情况1. 降压药：张先生一直服用苯磺酸氨氯地平片，每日5mg，但血压控制不稳定，波动较大。

2. 降糖药：他服用二甲双胍缓释片，每日2次，每次1片，但血糖控制不理想，空腹血糖和餐后血糖均偏高。

三、药师建议根据张先生的既往用药情况和临床表现，药师提出以下建议：1. 降压药：考虑到张先生的血压控制不稳定，建议增加药物剂量或更换为缬沙坦氢氯噻嗪片（每日1次，每次1片），以加强降压效果。

同时，建议进行24小时动态血压监测，以了解血压波动情况。

2. 降糖药：建议增加二甲双胍缓释片的剂量至每日3次，每次1片，以加强降糖效果。

同时，建议加用阿卡波糖片（每日3次，每次1片），以控制餐后血糖。

如果血糖仍然控制不佳，建议考虑使用胰岛素治疗。

3. 药物治疗的同时，建议张先生注意饮食控制和增加运动量，以协助控制血糖和血压。

4. 建议定期进行肾功能检查和眼底检查，以了解高血压和糖尿病的并发症情况。

5. 建议张先生保持良好心态，避免过度紧张和焦虑，以利于疾病的控制和治疗。

四、随访计划1. 每周进行一次电话随访，了解张先生的血压和血糖控制情况。

2. 每两个月进行一次面对面随访，评估药物治疗效果和不良反应情况，并进行相应的调整。

3. 每半年进行一次健康检查，包括肾功能、血脂、心电图等检查项目。

五、注意事项1. 避免随意停药或改变剂量，以免影响治疗效果。

2. 定期监测血压和血糖，并记录在记录本上。

3. 不良反应发生时应及时就医。

临床病例分析教学药历的写作教学药历是医学教育中重要的教学工具之一，它通过对临床病例的详细描述，帮助学生了解疾病的诊断、治疗以及药物应用的过程。

本文将对临床病例分析教学药历的写作进行探讨，包括格式、内容和技巧等方面的要点。

一、教学药历的格式教学药历的格式一般包括以下几个部分：病历信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和结论等。

1. 病历信息：包括病人的姓名、年龄、性别、来院时间等基本信息。

2. 主诉：病人自述的病情，例如头痛、呕吐等。

3. 现病史：详细描述病人目前的病情，包括症状的出现时间、性质、程度以及伴随症状等。

4. 既往史：包括病人以往的疾病史、手术史、过敏史等。

5. 个人史：包括病人的个人生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等情况。

6. 家族史：家族中是否有类似疾病的发生，例如糖尿病、高血压等。

7. 体格检查：医生对病人的身体进行的检查，包括心肺听诊、腹部触诊、血压测量等。

8. 辅助检查：对病人进行的各种实验室检查，例如血常规、尿常规、X射线等。

9. 诊断：医生对病人的疾病做出的初步判断。

10. 治疗：医生针对病人疾病的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

11. 结论：对病例的总结和讨论，包括病因、病程和预后等。

二、教学药历的内容要点1. 病历信息：在写病程记录时，应该注明病人的姓名、年龄、性别、病历号等基本信息，确保病历的准确性。

2. 主诉：对病人的主要症状进行详细描述，例如头痛的程度、部位、病程等，可以使用病人的原话进行引述。

3. 现病史：描述病人目前的病情变化，包括症状的起始时间、发展过程、与其他症状的关系等。

4. 既往史：列举病人以往的疾病史、手术史、过敏史等，以及病人是否有长期用药史。

5. 个人史：介绍病人的个人生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等情况，对于某些疾病的患病风险有一定的影响。

6. 家族史：注意记录病人家族中是否有类似疾病的发生，某些疾病具有家族遗传的倾向。

300份药历的合理用药分析关键词合理用药药历分析药历是临床药师开展临床药学监护工作的主要工具，其可以及时的发现和解决患者在治疗过程中与药物有关的问题，可以很好的体现患者的合理用药的状况，并保留完整的记录资料。

我院药学小组通过设计药历表格，对2011年1月～2011年9月内科、妇产科、普外科、儿科、重症监护室患者病历中的用药情况以药历的形式来记录，对临床的合理用药现状进行分析和总结。

现报告如下。

资料与方法一般资料：2011年1月～2011年9月内科、妇产科、普外科、儿科、重症监护室病历300份，填写了药历。

方法：从以下方面进行了分析：①用药是否有适应证；②用药途径、用药剂量、用药间隔及用药时间是否合理；③药物联用是否合理、配伍禁忌、用药过量或过分；④对肝肾功能不全、以及老年人、小儿和特殊体质患者用药是否合理；⑤经济性是否合理。

结果300份药历的考察结果，见表1。

讨论药历建立的目的是正确选择有效药物，科学设计用药方案，减轻患者的经济负担，准确的评价药物的疗效[2]。

内科、妇产科、普外科、儿科、重症监护室患者的病情复杂，变化快，用药复杂，品种繁多，容易发生药物的相互作用，药历的建立有重要意义和价值，有助于患者科学、合理的用药。

以上研究表明在这几个科室中不合理用药的现象仍有存在。

用药适应证：一般阑尾炎切除术的围手术期预防感染用药，应用头孢唑啉或加甲硝唑静滴即可。

但是本次调查发现应用的抗生素多为氨基糖苷类，表明预防性用药混乱，容易使细菌产生耐药性。

药代动力学调查：普外科的药历92份，平均住院时间11天。

根据外科围手术期感染预防的预防用药原则，一般在术前1小时内静脉给予足够剂量的药物，若手术时间超过药物半衰期，可追加一次。

围手术期抗菌素的应用除了治疗感染外，其他治疗的意义并不大[3]。

按照以上原则，本次调查绝大多数围手术期的预防用抗菌药物时间过长，细菌容易产生耐药性。

对于特殊人群用药的分析：重症监护室（icu）患者中的特殊人群（如老年患者、合并多种并发症患者），由于器官功能的改变使得药物的体内过程发生了变化，特别是分布容积和清除率发生改变，应用治疗窗窄、毒性大的药物（如万古霉素）时易产生不良反应，发生中毒。

临床药师教学药历的重点内容临床药师教学药历是一种重要的临床工具，它不仅记录了患者的药物治疗过程，也为临床药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会。

本文将介绍临床药师教学药历的重点内容及其在临床药物治疗中的重要性。

临床药师教学药历是指药师在临床工作中记录患者药物治疗过程的专业文件。

它包含了患者的基本信息、病史、药物过敏史、药物治疗方案、药物不良反应等内容，为药师提供全面、准确的药物治疗信息，以便于更好地为患者提供用药服务和评估。

患者病史：详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，以便了解患者的整体健康状况，为制定合理的用药方案提供依据。

药物过敏史：记录患者是否有药物过敏史、过敏症状及过敏药物等信息，避免使用过敏药物，保障患者用药安全。

妊娠期用药：对妊娠期患者，需记录妊娠期用药情况，为确保母婴安全提供用药指导。

药物不良反应：记录患者用药过程中出现的不良反应及处理措施，为优化治疗方案提供参考。

安全用药：药历记录的药品名称、剂量、使用方法等应准确无误，以确保患者用药安全。

避免药物相互作用：记录患者正在使用的所有药物，避免药物之间的相互作用，特别是中药和西药的联合应用。

注意药历的准确性和完整性：药历记录应详尽、准确，能全面反映患者的药物治疗过程，以便为临床决策提供可靠依据。

临床药师教学药历在临床药物治疗中具有举足轻重的地位，它不仅为药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会，还为保障患者用药安全提供了有力支持。

通过详细记录患者病史、药物过敏史、妊娠期用药以及药物不良反应等信息，药历能够全面反映患者的药物治疗过程，为制定合理的用药方案提供依据。

在撰写临床药师教学药历时，应注意确保药历的准确性和完整性，记录药品名称、剂量、使用方法等基本信息，避免药物相互作用，并注意安全用药。

对妊娠期患者及有药物过敏史的患者应特别，为其提供针对性的用药指导和建议。

临床药师教学药历的撰写是临床药师工作的重要组成部分，通过对其重点内容的了解和注意事项的把握，有助于提高临床药师的专业水平和实践能力，更好地为患者提供优质的用药服务。