教学药历-

高级培训
26
药物治疗日志 4
• 临床治疗评估：
适应症评估：是否符合疾病治疗指南，现在治疗依据 等。
剂量评估（老人、小儿、妊娠期） 疗程评估 剂型评估 药物相互作用评估（体现在各种药品的用法和使用时
间等）
给药途径和方法评估（口服、注射、餐前、餐后、含 服、嚼服、整片吞服等）
高级培训
27
药物治疗日志 5
高级培训
37
药学监护内容
能应用药物的药效学/药动学识别药物治疗是否恰当， 首选药物和其他治疗措施。
识别治疗的终点，例如合适的治疗期、理想疗效和现 有疗效之间的关系。
鉴别、收集和评价病人资料，例如药动学参数、检验 、检查数据及结果，临床观察。
识别和解决治疗中的问题，例如处方不恰当，重复处 方，医源性或药源性疾病，病人未遵遗嘱以及误用和滥 用药物等。
药历的定义
• 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物 治疗过程记录；
• 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的 全面、客观记录和评价；
• 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与 指导，以及对药物治疗过程的干预等。
高级培训
1
药历的作用
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
患者用药品种、剂量、用法； 对患者用药依据的阐述； 对治疗药物的分析意见； 患者用药变更及原因； 患者用药后临床观察及分析；
高级培训
25
药物治疗日志 3
• 药物治疗日志记录内容应包括： 患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学 指标； 不同药物治疗方案的分析及遴选建议； 治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点 及治疗原则； 药学监护计划。

教学药历首页主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：6.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。

2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。

日期(年-月-日)(dayn,n≥2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。

监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。

患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。

)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。

2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。

3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。

2020-0625 2020-0625
0.5g 皮 试 2020-06-25 2020-06-
ONCE
25
临时
0.9% 氯 化 钠 注 射 液 注射液
100ml 静 脉 滴 2020-06-25 2020-06-
(100ml)(
双
注 ONCE
25
阀 )[100ml:0.9gX1 瓶 /
瓶]
临时
注 射 用 丙 帕 他 莫 粉针剂
注 ONCE
25
80mg 静 脉 滴 注 ONCE 20mg 口 服 Bid 100ml 静 脉 滴 注 Q8h
2020-06-25 2020-06-25 2020-06-25
2020-0625 2020-0626 2020-0701
1.5g 静 脉 滴 注 Q8h 100ml 静 脉 滴 注 Bid
2020-06-25 2020-06-25
2020-0701 2020-0701
2g 静 脉 滴 注 Bid 250ml 静 脉 滴 注 Qd
2020-06-25 2020-06-25
2020-0701 2020-0626
80mg 静 脉 滴 注 Qd 10ml 封 管 用 Q8h
2020-06-25 2020-06-25
检验结果 正常值 WBC:3.5-9.5*10^9 NEU:1.8-6.3*10^9 NEU%:40-75%
CRP:0.5
CRP:0-10
RBC:0.00 /μl
TP:0-17 /μl
WBC:2.0 /μl BAC：0 /μl
ALb: 0-28 /μl AST：0-7 /μl
血常规 CRP
WBC:9.48*10^9 NEU:8.37*10^9 NEU%:88.3%

科学评估
价值体现
通过完善评估机制，教学药历的写作将有 助于对教学质量进行科学、客观的评价， 促进教学质量的持续提升。
教学药历的写作将在提高教学质量、满足 学生个性化需求、促进教育发展等方面发 挥重要的价值作用。
THANKS
建立科学、客观的教学药历评估机制， 对教学质量进行定期评估，促进教学 质量的不断提升。
未来展望与价值体现
广泛应用
个性化教育
随着教育的不断发展和进步，教学药历的 写作将在未来得到更广泛的应用，成为提 高教学质量的重要手段。
个性化教育的发展将进一步推动教学药历 的写作，使其更加关注个体差异和个性化 需求。
重点突出
在撰写病历时，要突出病例的特点 和关键点，使读者能够快速了解病 例的核心内容。
04
教学药历的实践应用
在临床教学中的作用
辅助理论教学
教学药历提供真实的病例资料，帮助学生将理论 知识与实际病例结合，加深理解和记忆。
培养临床思维
通过分析教学药历中的病例，引导学生运用临床 思维解决实际问题，提高临床能力。
03
教学药历的写作技巧
病例选择技巧
01
02
03
典型性
选择具有代表性的病例， 能够更好地说明某种疾病 或治疗方法的特征。
多样性
尽量选择不同年龄、性别、 病情和病程的病例，以展 示疾病在不同情况下的表 现。
争议性
选择存在争议或具有挑战 性的病例，有助于引导学 生进行深入思考和讨论。
信息收集技巧
全面性
促进互动与讨论
教学药历作为教学工具，可组织学生进行病例分 析和讨论，促进交流与合作。
在医疗纠纷处理中的应用
提供事实依据
教学药历记录了患者的诊疗过程和用药情况，可作为医疗纠纷处 理中的事实依据。

教学药历建立日期：2022年1月12日建立人：药师住院时间：2022年1月12日出院时间：2022年1月16日身高(cm)171cm体重(kg)68体重指数（kg/m2）23.26过敏史：无食物及药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.社区获得性肺炎非重症；2.肺气肿；3.右肺上叶切除术后；4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉出院诊断：1.社区获得性肺炎非重症 2.肺气肿 3.右肺上叶切除术后 4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉。

初始治疗方案分析：初始治疗方案：药理作用药品名称用量用法频率起止时间扩张支气管多索茶碱注射液0.3g iv.gtt qd 1.12-1.16祛痰盐酸氨溴索注射液30mg iv.gtt bid 1.12-1.16吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mL压缩雾化吸入bid 1.12-1.16抗感染盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g iv.gtt qd 1.12-1.16抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg压缩雾化吸入bid 1.12-1.16初始治疗方案分析：患者2周前社区发病，出现无明显诱因咳嗽、胸闷气短，伴鼻塞、流涕、全身酸困、乏力，咳嗽为阵发性，初起为干咳，无明显昼夜规律，闻及刺激性气味时加重，胸闷气短以活动后明显，10天前渐出现咳脓性痰，伴有血丝。

听诊示双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。

查胸部CT示（2022.1.11门诊）右肺下叶炎症，依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），患者可初步诊断为社区获得性肺炎。

依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），该患者治疗方案主要包括抗感染治疗，支持治疗(雾化、湿化治疗，咳嗽咳痰的对症处理）抗感染治疗方面，患者为老年男性，常见病原菌有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯等肠杆菌科细菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等。

此外，患者伴随肺气肿，该疾病为慢性结构性肺疾病，有铜绿假单胞菌感染的风险，因此，应选择能够覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，如头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南等联合大内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药。

检查回报：胸腹CT示：1.右肺中叶索条；左肺下叶钙化灶2.动脉硬化3.纵膈内多发稍大淋巴结4.甲状腺体积增大、密度不均，请结合相关检查5.临床提示胰腺癌术后、胰腺密度不均；脾脏结构未见确切显示6.肝脏密度不均伴可疑低密度影 以上5、6建议增强检查7.腹膜后多发稍大淋巴结8.胆囊炎，胆汁淤积，胆总管扩张，请结合临床病史9.胃壁较厚，必要时内镜检查10.肠郁张11.子宫饱满12.直肠与乙状结肠交界处肠壁增厚 以上请结合临床必要时进一步详查。
初始药学监护计划：
1.对患者讲解病情，进行相关用药教育，以及饮食生活相关的健康教育，减低患者对治疗的恐惧心理，使其生理、心理状况保持平稳
2.密切关注患者病生理变化情况，加强对症治疗，从生理上把病人的痛苦减低至最低点。
3.在患者疾病发展和治疗过程中，继发的胃肠道、泌尿道等问题，除给予药物治疗外，建议患者少食多餐，进食易消化富含能量及维生素的食物，减少活动，改善营养状况。
患者腹泻、呕吐，无发热，予蒙脱石对症止泻、复方甲氧氯普胺止吐治疗，患者胰腺癌术后，考虑多发转移，患者腹痛，予口服氨酚羟考酮片、羟考酮缓释片，肌肉注射哌替啶对症止痛治疗。患者进食少，予静脉营养治疗QD，余治疗同前，
查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹中部可见一长约15cm手术切口，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音，双下肢水肿（-）。
（2）慢性胃炎：腹痛无特异性，可表现为上腹部痛、腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，胃镜检查可确诊。

主要治疗药物：
药品
2-10
2-12
2-14
2-17
2-18
2-19
2-23
2-24
二羟丙茶碱
注射液0.25G2ML
250 mg iv.gtt bid
……
……
……
……
……
S
盐酸氨溴索
注射液15MG2ML
30 mg iv
bid
……
……
……
……
……
S
吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml
2.5 ml雾化吸入bid
父亲生前患有哮喘，父母已过世具体不详，否认其它家族性遗传性疾病史。
伴发疾病与用药情况：
2017-2-17（入院第8天）
患者复查血常规提示仍有中性粒细胞百分比及白细胞升高，提示感染仍存在，目前抗生素未有效覆盖球菌治疗，予以调整为头孢吡肟抗感染治疗。
过敏史：
否认食物、药物过敏史。
药物不良反应及处置史：
2017-2-17（入院第8天）
2、患者活动后喘憋，持续咳嗽，少量咳痰，双肺呼吸音减低，散在喘鸣音。需予以哮喘3级方案治疗。根据《2013+支气管哮喘控制的中国专家共识》，“吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA）”是指南推荐的中、重度哮喘患者起始治疗的首选方案。吸入用复方异丙托溴铵溶液是抗胆碱能药异丙托溴铵与β2肾上腺素能受体激动剂沙丁胺醇的复方制剂，二者叠加作用于肺部的毒蕈碱和β2肾上腺素能受体而产生支气管扩张作用，疗效优于单一给药。联合使用糖皮质激素注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，该药为人工合成的、抗炎作用强的注射用类固醇。除了具有糖皮质激素的药理作用外，与泼尼松龙相比，有更强的抗炎作用和较弱的水、钠潴留作用。加用白三烯调节剂孟鲁司特可减轻哮喘症状,改善肺功能并减少哮喘恶化的次数.但其作用不如吸入型糖皮质激素,也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物,其可减少中～重度哮喘患者每日吸入糖皮质激素的剂量,并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。患者喘憋症状明显，加以二羟丙茶碱注射液，盐酸氨溴索注射液平喘，祛痰对症治疗。

优秀药历
教学药历⾸页
建⽴⽇期：*年*⽉*⽇建⽴⼈：*
影像学资料
胸部CT（4-08）：1.肺⽓肿 2.⽀⽓管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿⼤ 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内⼩囊肿可能 6.⾎管壁钙化。

胸部CT（4-15）：1.双肺间质性肺纤维化，肺⼤泡形成；2.纵膈及双肺门多发⾼密度趋钙化的淋巴结；3.肝囊肿。

*年*⽉*⽇*
患者病情稳定，⼊院后未再出现咯⾎，⽆咳嗽、咳痰、发热等不适主诉。

查体：双肺呼吸⾳粗，双下肺可闻及少量湿性啰⾳，⼼⾳有⼒，律齐，腹软，⽆压痛及反跳痛，双下肢不肿。

辅助检查：完善⾎尿便常规、⽣化、凝⾎、术前、⼼电图、胸⽚、腹部B超、胸部CT等常规检查；痰病原学检测：痰普通细菌涂⽚及染⾊、痰找抗酸杆菌；肿瘤标记物、肺癌组合、痰脱落细胞检查。

药物治疗⽅案：抗感染、化痰、降压。

药学监护：。

②患者伴咳嗽、咳痰，服用氨溴索有较强的溶解黏痰作用，稀化痰液，与桉柠蒎肠溶胶囊联用加强粘痰溶解作用，依据该药品说明书，依据氨溴索注射液说明书，本品最好在进餐时间服用，成人及12岁以上的儿童：每次2毫升，一日2-3次。而医嘱中为每次4毫升，一日3次.为合理医嘱。
依据桉柠蒎肠溶胶囊说明书，急性患者一次0.3g(1粒)，一日3-4次，医嘱中一次0.3g(1粒)，一日3-次，为合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医嘱。
长期
多索茶碱注射液(0.1g)[0.1gX1支/支]
注射液
0.3g 静脉滴注 Qd
2020-06-30
2020-07-04
长期
0.9%氯化钠注射液(双阀)(50ml)[50ml:0.45gX1袋/袋]
注射液
50ml 静脉滴注 Tid
2020-06-30
2020-07-04
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
软胶囊
12粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
阿司匹林肠溶片(100mg)[0.1gX30片/盒]
肠溶片
30片 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
参松养心胶囊[0.4gX36粒/盒]
胶囊剂
36粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
50.00ml
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┗
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
30.00mg
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┏
长期
0.9%氯化钠注射液10ml(塑瓶)[10ml:0.09gX1支/支]

入院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
出院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
临床诊断和鉴别诊断ຫໍສະໝຸດ 点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g~3.75g每日2~3次。
在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天后，降压不理想，加用辛伐他丁胶囊 5mg qd po四天,血压仍然控制不理想，加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po，所有的用法用量都合理，其血压仍然没有下降。由于加用利尿剂的时间只有一天，尚不能确定是否为难治性高血压，应该继续监测调整治疗方案，但患者主动要求出院，嘱其门诊随访。
（3）查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。

• 现病史
• “主诉”起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗 经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
• 既往病史
• 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手 术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾、控 制情况。
• 家族史
–主要记录家族中直系亲属的遗传性或传染性疾病情况，明 确家族性性疾病的危险因素。
初始药物治疗监护计划
– 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 – 治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计 划，在“药物治疗日志”中记录。 – 主要从治疗的有效性和安全性两个方面来拟定药物治疗监护计划。 • 有效性：①药物本身的药效性条件——药物疗效的性质（病因治疗、 对症治疗、预防治疗等）；药物推荐选用的级别（第一线药物或首 选药、第二线药物或备选药）②机体反应有效性的程度——治愈、 缓解、无效及相应监测指标。 • 安全性：①药物本身的安全级别---特殊管制药品(毒、麻、精、放、 易制毒等)、抗生素管理级别、剂量的数量级（g/mg/ug）、生物活 性烈度等。②机体反应的安全性——出现不良反应的程度、禁忌症 的覆盖程度、对注意事项的执行情况。③效益/风险==安全性大小的 评估等。
–S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物 过敏史、药品不良反应史、既往用药史等； –O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种 生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓 度监测值等； –A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案和过程的分 析与评价； –P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、 给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议

教学药历书写范文一、患者基本信息。

姓名：李大力。

性别：男。

年龄：35岁。

体重：75kg。

职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。

“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。

”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。

患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。

当时没太在意，以为是喝水少了。

结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。

同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。

身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。

自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。

四、既往史。

有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。

（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。

五、过敏史。

对青霉素过敏。

（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。

感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。

这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。

七、临床诊断。

急性咽喉炎伴咳嗽。

（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。

阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。

（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。

（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。

# （一）用药依从性监护。

1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。

阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。

教学药历
是由临床药师记录的关于发现、 分析、观察和解决病人药物相关问题的 技 术档案。不放入病历中，仅作为教学用。
四、工作药历和教学药历区别 工作药历临床药师在临床工作中为患者开展个体化药物治疗的书面药学档案资料之一。 作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。 体现药师价值和作用。
教学药历
资料之一。
教学药历书写目的
培养临床思维能力； 培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力； 培养学员在为患者进药学服务过程中，对各种临床资料进行采 集、综合分析
以及整理归纳的能力 ； 培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
三、教学药历和病历的区别
病历
医院记录病人病史、诊断和处理方 法的档案。
教学药历的 书写规范
一、药历的定义
• 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的； • 是临床药师对患者药物治疗过程的全面、客观的记录、
评价和干预记录； • 包括对患者进行的与医疗有关用药指导和教育的记录。
临床药师应具备书写药历的能力
二、教学药历书写目的
药历
记载患者一次完整的转院治疗过程，注意其时效性； 是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案
临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药 学档案资料。
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。 教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。 带教老师指导和修改，对药历进行评价。
五、教学药历的内容
一般资料 主诉和现病史 既往病史 既往用药史 家族史 伴发疾病与用药情况 过敏史 药物不良反应及处置史
入院诊断 出院诊断 初始治疗方案分析 初始药物治疗监护计划 主要治疗药物 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语

教学药历建立日期：年月日建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：年月日出院时间年月日籍贯：民族：工作单位：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 心率(次/分)不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：既往病史：家族史：既往用药史：过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)：药物不良反应及处置史：主要的体查、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果：入院诊断：出院诊断：临床诊断和鉴别诊断要点：治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述, 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析，请在“药物治疗日志”中记录)：对因治疗原则：对症治疗原则：主要治疗药物(包括药名、剂量、用法和使用时间)药物间相互作用和配伍禁忌分析药物治疗日志1、药物治疗日志记录内容应包括：（1）用药品种、剂量、用法；（2）阐述用药依据；（3）对治疗药物的分析意见；（4）用药变更及原因；（5）用药后临床反应的观察及分析；（6）药物治疗中的医学检验、影像学检查指标的改善情况：（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；（8）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施。

（9）对患者的用药教育与出院带药教育。

2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。

3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。

4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。

5、内容多时，可自行加页。

药物治疗总结(治疗结束时对治疗过程的总结性分析意见) 临床带教老师评语(对教学药历的评语)药学带教老师评语(对教学药历的评语)。

1.出院时对完整用药方案的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
临床带教老师：
药学带教老师评语
药学带教老师：
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
住院号
住院时间：年月日
出院时间：年月日
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
（kg/m2）
过敏史：
含药物、食物及其他物品过敏史。
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析；
其他主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。
药物治疗日志
1．药物治疗日志记录内容应包括：
（1）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（2）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（3）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）；
（4）出院带药情况。
2．每次记录注明记录时间（年、月、日）危重患者要记录时刻；
3．药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见；
4．临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见；
5．一般每3天书写记录1次，危重患者随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
2.包括对于诊断进行的现阶段的治疗方案分析，现有的可行的指南用药或经验用药；

临床药师教学药历的重点内容临床药师教学药历是一种重要的临床工具，它不仅记录了患者的药物治疗过程，也为临床药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会。

本文将介绍临床药师教学药历的重点内容及其在临床药物治疗中的重要性。

临床药师教学药历是指药师在临床工作中记录患者药物治疗过程的专业文件。

它包含了患者的基本信息、病史、药物过敏史、药物治疗方案、药物不良反应等内容，为药师提供全面、准确的药物治疗信息，以便于更好地为患者提供用药服务和评估。

患者病史：详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，以便了解患者的整体健康状况，为制定合理的用药方案提供依据。

药物过敏史：记录患者是否有药物过敏史、过敏症状及过敏药物等信息，避免使用过敏药物，保障患者用药安全。

妊娠期用药：对妊娠期患者，需记录妊娠期用药情况，为确保母婴安全提供用药指导。

药物不良反应：记录患者用药过程中出现的不良反应及处理措施，为优化治疗方案提供参考。

安全用药：药历记录的药品名称、剂量、使用方法等应准确无误，以确保患者用药安全。

避免药物相互作用：记录患者正在使用的所有药物，避免药物之间的相互作用，特别是中药和西药的联合应用。

注意药历的准确性和完整性：药历记录应详尽、准确，能全面反映患者的药物治疗过程，以便为临床决策提供可靠依据。

临床药师教学药历在临床药物治疗中具有举足轻重的地位，它不仅为药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会，还为保障患者用药安全提供了有力支持。

通过详细记录患者病史、药物过敏史、妊娠期用药以及药物不良反应等信息，药历能够全面反映患者的药物治疗过程，为制定合理的用药方案提供依据。

在撰写临床药师教学药历时，应注意确保药历的准确性和完整性，记录药品名称、剂量、使用方法等基本信息，避免药物相互作用，并注意安全用药。

对妊娠期患者及有药物过敏史的患者应特别，为其提供针对性的用药指导和建议。

临床药师教学药历的撰写是临床药师工作的重要组成部分，通过对其重点内容的了解和注意事项的把握，有助于提高临床药师的专业水平和实践能力，更好地为患者提供优质的用药服务。

临床医师给予该患者控制性低浓度氧疗、甲基黄嘌呤类支气管舒张剂及祛痰药。 初始治疗药物有： 治疗药物 注射液多索茶碱 氨溴索注射液 参麦注射液 肺力咳合剂 起止时间 2.232.23用法用量 0.2g/100ml 0.9%氯化钠注射液 ivgtt qd 30mg/100ml 0.9%氯化钠注射液 ivgtt qd ivgtt qd 适应症 平喘 祛痰 补液 止咳化痰
出院时间： 2015 年 3 月 5 日 联系方式：13893736322
52
体重指数
17.16
吸烟史 25 年，每日约 40 支，已戒 1 个月；饮酒史 20 余年。
患者于入院前 5 年受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏状，量多，以晨起为主，无 咯血、胸痛、气短、胸闷、心悸，自服药物（具体药物、剂量不详）后，症状可缓解， 此后上述症状多于受凉或季节交替时反复。2 年前上述症状加重，并逐渐出现活动后气 短、喘息、一年前出现过一次双下肢水肿，反复就诊于当地医院予以祛痰止咳、平喘等 治疗，上述症状多能缓解。此次入院前，患者因受凉感冒后出现咳嗽、咳黄色粘痰、喘 息、气短症状，就诊于永登县医院，静脉滴注阿奇霉素、氨茶碱（具体剂量不详）治疗 一周后，咳嗽、咳痰消失，喘息、气短略有缓解，为求进一步诊治来我院门诊，行胸部 X 线提示肺气肿，遂以慢性阻塞性肺疾病收住入院。病程中患者神志清，精神尚可，睡 眠及饮食可，大小便如常，体重无明显增减。 既往病史： 慢性乙型肝炎 10 余年 既往用药史： 阿奇霉素、氨茶碱——静脉滴注（具体剂量不详） 其余不详
药 物 治 疗 日 志 2.23 患者于下午三时入院，临床诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予多索茶碱 0.2g/100ml 0.9%氯化钠注射液 ivgtt qd 平喘，氨溴索 30mg/100ml 0.9%氯化钠注射液 ivgtt qd，