教学药历的书写课件

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建立日期：年月日建立人：
姓名：性别：出生日期：住院号：籍贯：民族：职业：
联系方式：
身高(cm)：体重(kg)：体重指数：
不良嗜好（烟、酒、
药物依赖）
住院时间：出院时间：
出院诊断：
主诉及现病史：
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
初始治疗用药：（可以使用表格形式）治疗原则与初始治疗方案分析：
药物治疗监护要点：
主要治疗药物：（可以使用表格形式）实验室数据：（可以使用表格形式）
药物治疗日志
记录内容：
日期
主要病情变化
主要阳性体征
主要实验室检查
用药调整
用药监护（用药监护计划的具体体现）
签字
药物治疗总结
临床带教老师评语药学带教老师评语。

教学药历建立日期：2018年05月04日建立人：张丽娜姓名性别出生日期住院号住院时间出院时间籍贯民族汉工作单位家庭电话/手机号联系地址身高(cm)体重(kg)体重指数血型未查血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、吸烟40余年，每日1包，已戒3年。

不饮酒。

药物依赖）主诉和现病史：主诉：间断咳嗽、咳痰、憋气5年，加重2个月。

现病史：患者5年前间断出现咳嗽、咳白痰，吸入刺激性气味时加重，伴憋气，无发热，多于秋冬季节加重，偶咳黄色粘痰，于当地卫生所输液治疗，症状缓解不明显，未规律诊治。

2月前患者受凉后咳嗽、咳痰、憋气较前加重，痰量多，白色粘稠，不易咳出，无发热，稍活动即觉憋气，可平地慢行100米，夜间可平卧，间断下肢水肿，平卧休息后可稍缓解，无尿量减少，就诊当地医院，输液（具体不详）、雾化治疗后症状稍好转，外院查胸部CT示双肺肺气肿、右侧肺大疱。

为进一步诊治入我院呼吸科病房。

患者近半年睡眠差，精神可，纳可，二便如常，近期体重无明显变化。

入院查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP125/84mmHg，神志清楚、查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿等。

双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、出血或水肿。

口唇无苍白、发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺无肿大，质软。

桶状胸。

呼吸动度一致，右侧语颤稍强，未触及胸膜摩擦感。

双肺叩诊过清音，肺下界位于右锁骨中线第7肋间，双侧腋中线9肋间，右侧肩胛下角第11肋间，左侧肩胛下角第10肋间。

双肺呼吸音粗，右肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，未见异常搏动，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，未见异常血管征。

腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）。

教学药历格式建立日期：2017 年 6 月15 日建立人：史家文姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间2017 年6 月11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好（烟、酒、无药物依赖）主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。

患者于 6 月5 日吹风后出现漱口漏水，于 6 月6 日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。

既往病史：既往身体健康状况可。

否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。

否认肝炎、否认结核病等传染病史。

预防接种史不详。

否认手术史。

否认重大外伤史。

否认输血史。

既往用药史：无用药史。

家族史：否认家族遗传病及类似病史。

伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。

否认肝炎、否认结核病等传染病史。

预防接种史不详。

否认手术史。

否认重大外伤史。

否认输血史。

过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。

药物不良反应及处置史：无。

入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。

西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。

中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。

故采取化痰祛瘀通络治则。

主要治疗药物：1 甲钴胺注射液（弥可保）1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通( 络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液5mg iv.drip QD4 维生素B1、10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。

教学药历建立日期：年月日建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：年月日出院时间年月日籍贯：民族：工作单位：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 心率(次/分)不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：既往病史：家族史：既往用药史：过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)：药物不良反应及处置史：主要的体查、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果：入院诊断：出院诊断：临床诊断和鉴别诊断要点：治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述, 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析，请在“药物治疗日志”中记录)：对因治疗原则：对症治疗原则：主要治疗药物(包括药名、剂量、用法和使用时间)药物间相互作用和配伍禁忌分析药物治疗日志1、药物治疗日志记录内容应包括：（1）用药品种、剂量、用法；（2）阐述用药依据；（3）对治疗药物的分析意见；（4）用药变更及原因；（5）用药后临床反应的观察及分析；（6）药物治疗中的医学检验、影像学检查指标的改善情况：（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；（8）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施。

（9）对患者的用药教育与出院带药教育。

2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。

3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。

4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。

5、内容多时，可自行加页。

药物治疗总结(治疗结束时对治疗过程的总结性分析意见) 临床带教老师评语(对教学药历的评语)药学带教老师评语(对教学药历的评语)。