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教学药历的书写培训讲义实用PPT(51页)

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教学药历的写作

教学药历的写作

科学评估
价值体现
通过完善评估机制，教学药历的写作将有 助于对教学质量进行科学、客观的评价， 促进教学质量的持续提升。
教学药历的写作将在提高教学质量、满足 学生个性化需求、促进教育发展等方面发 挥重要的价值作用。
THANKS
建立科学、客观的教学药历评估机制， 对教学质量进行定期评估，促进教学 质量的不断提升。
未来展望与价值体现
广泛应用
个性化教育
随着教育的不断发展和进步，教学药历的 写作将在未来得到更广泛的应用，成为提 高教学质量的重要手段。
个性化教育的发展将进一步推动教学药历 的写作，使其更加关注个体差异和个性化 需求。
重点突出
在撰写病历时，要突出病例的特点 和关键点，使读者能够快速了解病 例的核心内容。
04
教学药历的实践应用
在临床教学中的作用
辅助理论教学
教学药历提供真实的病例资料，帮助学生将理论 知识与实际病例结合，加深理解和记忆。
培养临床思维
通过分析教学药历中的病例，引导学生运用临床 思维解决实际问题，提高临床能力。
03
教学药历的写作技巧
病例选择技巧
01
02
03
典型性
选择具有代表性的病例， 能够更好地说明某种疾病 或治疗方法的特征。
多样性
尽量选择不同年龄、性别、 病情和病程的病例，以展 示疾病在不同情况下的表 现。
争议性
选择存在争议或具有挑战 性的病例，有助于引导学 生进行深入思考和讨论。
信息收集技巧
全面性
促进互动与讨论
教学药历作为教学工具，可组织学生进行病例分 析和讨论，促进交流与合作。
在医疗纠纷处理中的应用
提供事实依据
教学药历记录了患者的诊疗过程和用药情况，可作为医疗纠纷处 理中的事实依据。

教学药历的书写课件

教学药历的书写课件
历书写规范
01
02
03
04
文字规范
药历书写应使用规范汉字，字 迹清晰，易于辨认。
内容真实
药历记录的内容必须真实可靠 ，不得随意更改或删除。
格式标准
药历的格式应符合医院规定， 项目齐全，排列有序。
签名完整
药历书写完毕后，应有书写人 员的签名和日期，确保责任明
确。
药历书写内容
反应的发生率。
药历书写有助于教学和研究的 开展，提高医学教育和科研水
平。
药历书写的历史与发展
药历书写起源于19世纪初，最初是为了记录患者用药情况和药物疗效而 设计的。
随着医学技术和信息技术的不断发展，药历书写的内容和形式也不断完 善和更新。
目前，药历书写已经成为了临床医学工作的重要组成部分，同时也是医 学教育和科研的重要资料。未来，随着信息化和数字化的发展，药历书 写将更加便捷、高效、安全和规范。
药历书写注意事项
遵循相关法规
药历书写应遵循相关法规和规定，不得随意 更改和删除。
规范书写格式
药历书写应规范书写格式，按照规定的格式 和内容进行书写。
保护患者隐私
药历书写过程中应保护患者隐私，不得泄露 患者个人信息。
与其他医疗文件保持一致
药历书写应与其他医疗文件保持一致，避免 出现矛盾和错误。
药历书写常见错误分析
教学药历的书写课件
目录
• 药历书写概述 • 药历书写规范与内容 • 药历书写技巧与注意事项 • 药历书写实践与案例分析 • 药历书写的发展趋势与展望 • 教学药历书写总结与答疑解惑
01
药历书写概述
药历定义及作用
药历是医生在临床工作中记录患者用药情况及与药物疗效相关信息的医疗文书。 它为医生提供患者用药的详细记录，为临床合理用药提供参考，同时也可以作为 教学和研究的资料。

药历书写PPT课件

药历书写PPT课件
药历书写ppt课件
目录
• 药历书写概述 • 患者信息记录 • 药物治疗过程记录 • 药师服务与沟通记录 • 药历书写规范与技巧 • 药历在医疗实践中的应用价值
01
药历书写概述
药历定义与重要性
药历定义
药历是记录患者用药情况的文件 ，包括用药方案、用药经过、用 药效果及不良反应等内容。
重要性
药历是医疗文件的重要组成部分 ，对于保障患者用药安全、提高 药物治疗效果具有重要意义。
为临床教学和科研提供宝贵资料和数据支持
1 2 3
提供丰富的临床教学案例
药历中记录的各种典型病例和用药方案可以为临 床教学提供生动的案例，帮助学生更好地理解和 掌握药物治疗知识。
为科研工作提供数据支持
通过对大量药历数据的挖掘和分析，科研人员可 以发现新的治疗方法和策略，推动医学科学的进 步。
促进临床合理用药水平的提高
良反应的发生。
患者用药咨询与解答
用药疑问解答
药师解答患者在用药过程中遇到 的问题和疑问，提供专业的用药
建议。
药物不良反应处理
药师指导患者如何应对药物不良 反应，包括停药、调整剂量、更
换药物等。
特殊人群用药指导
药师为特殊人群（如孕妇、哺乳 期妇女、儿童、老年人等）提供
针对性的用药指导。
药师与医生、护士的沟通协作
建立规范
制定药历书写规范，明确药历 书写格式、内容等要求。
加强监管
建立药历书写监管机制，定期 对医生药历书写质量进行检查 和评估。
引入科技手段
利用电子病历等科技手段，提 高药历书写的效率和准确性。
06
药历在医疗实践中的应用 价值
提高医疗质量和安全性的重要手段
完整记录药物治疗过程

药历作业书写体会ppt课件

药历作业书写体会ppt课件

要点一
总结词
要点二
详细描述
慢性疼痛患者药历书写需关注疼痛程度和治疗效果。
在慢性疼痛患者药历书写中，需要详细记录患者的疼痛程 度、性质、部位等，以便为患者提供合适的镇痛方案。同 时，需要关注患者的治疗效果，包括疼痛缓解程度、生活 质量等，以评估镇痛方案的有效性和安全性。
感谢您的观看
THANKS
反馈与改进
根据评估结果，向书写者提供反馈， 指出不足之处，并给出改进建议。通 过不断改进，提高药历书写质量。
05
药历作业书写案例分析
案例一：高血压患者的药历书写
总结词
高血压患者药历书写详尽，关注患者病 史和用药情况。
VS
详细描述
在高血压患者的药历书写中，需要详细记 录患者的病史，包括家族史、病程、症状 等，以便为患者提供个性化的用药方案。 同时，需要关注患者的用药情况，包括用 药种类、剂量、频率等，以确保患者用药 安全有效。
提高语言表达能力
加强语言训练，提高文字表达能力。
多写多练
多参与药历书写实践，通过不断的练习提高书写水平。
药历书写在临床工作中的价值
提供全面患者信息
为医生提供患者全面的病情信息和用药情况。
辅助诊断与治疗
为医生提供参考，有助于更准确的诊断和治 疗。
保障患者权益
为患者提供详细的医疗记录，保障患者的知 情权和权益。
用药情况分析
总结词：全面深入
详细描述：在分析患者的用药情况时，要对患者正在使用的所有药物进行详细的了解和分析，包括药 物的名称、剂量、使用方法、疗效等，以便为后续的医嘱和用药建议提供依据。
医嘱与用药建议
总结词：科学合理
详细描述：在给出医嘱和用药建议时，应根据患者的具体情 况和用药需求，给出科学合理的建议。同时，还要向患者详 细说明药物的用法、用量、注意事项等，确保患者能够正确 使用药物。

教学药历的书写课件

教学药历的书写课件

1
药历的作用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
3/28/2020
15
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
卫生部临床药师培训
教学药历
3/28/2020
16
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
教学药历首页
（一般项目）
• 药历建立日期，建立人； • 姓名、性别、出生日期、住院号（ID）； • 住院时间、出院时间； • 籍贯、民族、工作单位、联系方式； • 身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/
体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；
3/28/2020
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
国外药历发展史
• IC卡式药历： 是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以
及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带 和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
3/28/2020
11
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历：
• P(Patient Introduetion):包含药历书写时间 ，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期 以及病人主诉等基本情况。

教学药历的书写

教学药历的书写

• 现病史
• “主诉”起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗 经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
• 既往病史
• 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手 术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾、控 制情况。
• 家族史
–主要记录家族中直系亲属的遗传性或传染性疾病情况，明 确家族性性疾病的危险因素。
初始药物治疗监护计划
– 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 – 治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计 划，在“药物治疗日志”中记录。 – 主要从治疗的有效性和安全性两个方面来拟定药物治疗监护计划。 • 有效性：①药物本身的药效性条件——药物疗效的性质（病因治疗、 对症治疗、预防治疗等）；药物推荐选用的级别（第一线药物或首 选药、第二线药物或备选药）②机体反应有效性的程度——治愈、 缓解、无效及相应监测指标。 • 安全性：①药物本身的安全级别---特殊管制药品(毒、麻、精、放、 易制毒等)、抗生素管理级别、剂量的数量级（g/mg/ug）、生物活 性烈度等。②机体反应的安全性——出现不良反应的程度、禁忌症 的覆盖程度、对注意事项的执行情况。③效益/风险==安全性大小的 评估等。
–S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物 过敏史、药品不良反应史、既往用药史等； –O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种 生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓 度监测值等； –A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案和过程的分 析与评价； –P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、 给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议

临床药师药历的书写ppt课件


外伤
民族：

药物名称体重工（作K单g）位：／身高2(m2)
联系方式
身高(cm) 药手术双物亲健康及用体疾重药病(k疗g情) 程况
体重指数
血型
特别兄是弟与、现姐病妹有血健密压康m切m及关H疾g系病的情疾况病
不良嗜好（烟、酒食、 物 用药剂量
药物依赖）
既往病史：
环境子因女素健康及疗疾病情效况
用药指导为目的的药历 国外模式 问题为线索的模式
药
IC卡模式
历
SOAP模式的药历
国内模式
4
主观性资料:包括患者的主诉和病 史、过敏史、药物不良反应史、 既往用药情况、家族病史、个人 习惯、是否吸毒
客观性资料:对患者检查的客 观记录，包括生命体征、生 化指标、血药浓度、影像学 检查结果、血和痰培养结果， 检查和治疗费用
既往用药史： 家族史：
不良反应
过敏史：
15
药物不良反应及处置史： 入院诊断：
出院诊断： 病史特征
临床诊断要点： 症
状
体 征
辅助检查
治疗原则：
12
患者主观感受到不适或痛苦的 异常感觉或病态改变
是指医师或其他人能客观检查 到的改变
16
3
主要治疗药物：
药品通用名（商品名）
17
4
药物治疗日志
相互作用 配伍禁忌 不良反应 监测计划
21
药物治疗总结
5
入院原因、诊断、治疗药物、治疗过程、转归
治疗过程中有无特殊事件的发生及处理情况
监护的情况，不仅有针对性的计划，还要有监 护的情况 出院带药情况及其教育
22
23
10
药物治疗总结

药历书写规范 PPT

药历书写规范
内容提要
药历及其基本要求 教学药历格式 教学药历质量点评
药历及其基本要求
药历
定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通 过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的 病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为
对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1） 患者一般情况 检验指标 药学监护指标 治疗方案的变更与分析 药师建议 新的监护计划制订 患者教育
用图或表进行归纳 药物变更情况 检验指标
药物治疗日志书写的注意事项
日志时间
通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时 应随时记录
症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案 的执行） 药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育
药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况 主要检验与检查结果 出院带药 用药指导
药物正确的服用与保存方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测历格式
——卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
教学药历首页
药物治疗日志
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
药物治疗总结
带教老师评语
药物治疗日志内容（第一天）
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料
分类：工作药历，教学药历
药历及其基本要求

药历制度的建立与实施PPT精品课程课件讲义


七、药历制度发展的远景
在医疗水平较为发达的欧美、日本等国家，药历制度 发展是比较完善的。和国外相比，目前我国药历制度 发展仍较滞后，但是这同时也表明，我国在药历制度 发展上的提升空间是巨大的。互联网的应用为我们提 供了一个前所未有的追赶机会。
• 药历制度的实施，在推动整个医药市场健康、
良性发展以及相关用药制度的建立上，起到 了有效的帮助作用。对于消费者来说，不但 可以避免不合理用药的产生，同时有利于普 及合理用药常识，提升公众健康水平；对于
药库查寻
• 药品信息丰富，专业人士可以查询药品说明书，非专业 人士可查药品的科普信息（CCMI）、药品的提示信息 （BCMI）。
健康测试
• 内含健康工具，通过测试，让您个人身体健康指数，帮 助您改善健康状况。
保险理赔
• 记录保险单号，保险机构等信息，方便自己管理； 记录的其他健康信息还可以作为医疗保险理赔的依据。
• 为医生、药师医疗服务提供最佳治疗的参考依据，最大限度地发
挥治疗效果。 • 花费超经济
• 为您合理用药出谋划策，帮助您用对药、用好药，避免因药物滥
用、重复用药导致的不必要的费用开支。
权威机构、专家支持
● 得到了中国药学会医院药学专业委员会和中国 非处方药物协会自我药疗教育专业委员会两个协 会的支持 ● 相关的药品信息，都是药学专家（三甲医院药
诊，患者也可以获得相关的临床医学服务。但消费者去药房购药时，却很少获
得更多的药学服务。其实从某种意义上来讲，“药历”其实比“病历”更重要， 因为更多的消费者，是通过在药店买药而进行自我药疗，往往是以自己的“经 验”为依据，并没有专业人员辅导，这样造成不合理用药的几率性就大大增加 了。 日渐成形的医药分家，和零售药业的上升，使这种需求更突出。药师的作 用和地位将会逐渐与国际接轨。
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10/16/2020
13
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • H(Health Problems):③病人的药物过敏史。④
病人药物史。 • M（Medications):包括详细的给药方案。 • D(Pharmaceutical Diagnoses):即药学诊断，
Culbertson等将药学诊断定义为“用于确定病 人特异性的和药物相关的问题”的诊断。
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • R(Recommended Orders):即推荐治疗方案，应
包括药物和非药物以及其他服务。 • O(Desired Outcomes):精确观察是否达到了恰
当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良 反应。
10/16/2020
15
10/16/2020
12
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历：
• P(Patient Introduetion):包含药历书写时间 ，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期 以及病人主诉等基本情况。
• H(Health Problems):包含①医学诊断、精神病 学诊断、病人陈述、异常实验室结果和异常症 状。②物理和心理学检查及病人的既往治疗史 。
教学药历的书写
10/16/2020
1
药历的定义
• 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物 治疗过程记录；
• 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的 全面、客观记录和评价；
• 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与 指导，以及对药物治疗过程的干预等。
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2
药历的作用
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
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教学药历首页（一般项目）
• 血型 • 入院血压（mmHg） • 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） •ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ既往病史 • 既往用药史
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既往用药史
• 应在既往病史基础上加以扩充和延伸， 应着重记载药物过敏史、药物不良事件 以及既往病史所记述疾病的药物选择及 疗效分析
• 对症治疗：可选用含有解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感 冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。
• 抗菌药物治疗：如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药 物。经验用药，常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹 诺酮类。
• 抗病毒药物治疗：早期应用抗病毒药有一定效果。利巴韦林、奥 司他韦；金刚烷胺、吗啉胍和抗病毒中成药也可选用。
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7
国外药历发展史
• A（analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分 析评价；
• P（plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、 给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指 导相关建议。
• 优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用 药的全部过程。
10/16/2020
10/16/2020
16
卫生部临床药师培训
教学药历
10/16/2020
17
教学药历首页
（一般项目）
• 药历建立日期，建立人； • 姓名、性别、出生日期、住院号（ID）； • 住院时间、出院时间； • 籍贯、民族、工作单位、联系方式； • 身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/
体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；
8
国外药历发展史
• 以药物治疗为主的药历： 即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接 受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、 整理、归纳而形成的药历。
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9
国外药历发展史
• 以促进合理用药为主的药历： 即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效
性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综 合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药 历。
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21
教学药历首页（一般项目）
• 治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。
关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则分析，在 “药物治疗日志”中记录。
• 主要治疗药物：按类别填写，应随时填写
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22
上呼吸道病毒感染的治疗原则
• 目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、 保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
10/16/2020
3
教学药历的目的
• 培养临床药师个人能力（临床思维与能 力）是现阶段试行教学药历的主要目的。
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10
国外药历发展史
• 以问题为线索的药历： 既临床药师根据病人主诉、临床诊断以及相关
结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出 相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题 。
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11
国外药历发展史
• IC卡式药历： 是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以
及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带 和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
10/16/2020
4
药历形式和内容
10/16/2020
5
形式
• 与病例相似，是动态、综合性、全面的 过程记录
• 基本模式是SOAP药历
10/16/2020
6
国外药历发展史
SOAP药历模式
• S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、 病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；
• O（objective)即客观性资料：病人的生命体 征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血 /尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • M(Monitoring):监测指标包括实验室结果、临
床检查和随访中得到的能够提供病人健康问题 和药学诊断的反馈结果。 • E(Patient Counseling and Education):药师 要接受病人的咨询，帮助病人更好地配合和认 识、处理药物相关的不良反应。
10/16/2020
20
教学药历首页（一般项目）
• 家族史； • 过敏史（含药物、食物、保健品和家族过敏史）； • 药物不良反应及处置史； • 入院诊断； • 出院诊断； • 临床诊断要点：包括主诉、现病史；相关医学检验、检查
项目的报告分析。治疗过程中新发现的临床诊断及要点分析在“药 物治疗日志”中记录。