药历书写规范 PPT
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药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录,临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学(师)查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写,并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历,应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选:对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括:(一)药历首页:包括建立人、建立日期,患者一般情况,包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
(二)病史摘要以满足药历书写为限。
(三)用药史,包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
(四)主要检查及其结果:重要的辅助检查结果及其临床意义,实验室检查数据。
(五)药物治疗经过,包括药品名称(通用名称)、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测(TDM)结果、患者用药后药物不良反应(ADR)和药物不良事件(ADE)发生情况。
(六)用药分析,包括选药依据,根据药动学和药效学(PK/PD)特点制定的给药剂量、用药间隔依据,用药结果与预期效果的关系,药师应重点实施的用药教育,用药中的特殊注意事项及观察项目(如需避光、输注时限、溶媒选择等)。
(七)药物经济相关信息,包括用药费用、治疗药物监测(ADR)费用、相关治疗费用及总费用等。
教学药历格式建立日期:2017 年 6 月15 日建立人:史家文姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间2017 年6 月11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好(烟、酒、无药物依赖)主诉和现病史:右侧口角歪斜一周。
患者于 6 月5 日吹风后出现漱口漏水,于 6 月6 日就诊于桂林中医院,予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗,未见明显好转,为求进一步系统治疗,遂入我病区、入院症见:右侧口角歪斜,左侧漱口漏水,左侧鼓腮漏气,伸舌左偏,偶左眼流泪,左侧耳后阵发性跳痛,左侧面部揉按疼痛,纳眠可,二便调。
既往病史:既往身体健康状况可。
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
既往用药史:无用药史。
家族史:否认家族遗传病及类似病史。
伴发疾病与用药情况:否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
过敏史:否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。
药物不良反应及处置史:无。
入院诊断:西医诊断:特发性面神经麻痹中医诊断:口僻痰瘀滞络证出院诊断:初始治疗方案分析:患者因“右侧口角歪斜一周”入院,既往体健。
西医:根据该患者查体,主诉及病史情况,可以确定该患者为特发性面神经麻痹,根据该病治疗原则,医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗,符合特发性面神经麻痹治疗原则。
中医:综合脉诊,四诊合参,患者本病当属“口僻”范畴,证属“痰瘀滞络证”,患者生活习惯致使脾失健运,痰浊内生,痰瘀互结,阻滞经络而发病。
故采取化痰祛瘀通络治则。
主要治疗药物:1 甲钴胺注射液(弥可保)1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通( 络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液5mg iv.drip QD4 维生素B1、10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。