闭塞性支讲义气管炎

闭塞性细支气管炎的临床治疗摘要】闭塞性毛细支气管炎(bronchilitisobliterans，BO)是由小气道的炎症病变引起的慢性气流阻塞的临床综合征。

BO是一病理诊断。

由丁肺活检困难，而且标本取材受限制，有时得不剑阳性结果。

BO有其临床特点。

我们将近年临床诊断为BO的9例患儿作一总结和文献同顾。

【关键词】闭塞性细支气管炎治疗闭塞性细支气管炎(BO)是临床上少见的导致进行性呼吸困难及气流受阻的肺细支气管闭塞性疾病。

BO是一个病理学概念，病理特征为细支气管及其周围炎症和纤维化导致管腔的闭塞。

该病药物治疗无明显疗效，63％以上的患者5年内死于呼吸衰竭。

(一)诊断移植相关BO的早期诊断有利丁肺功能稳定。

肺活检是确诊BO的唯一方法，但这是非常困雉的，特别是在移植后的早期。

1993年国际心脏与肺移植协会(ISHLT)推荐一个临床上根据肺功能的变化定义替代BO的概念——BOS，所以BOS可以说是对于BO临床症状的描述，可以根据肺功能定义而不需要活检病理。

在移植术后间隔3～6周两次最高FEV1的平均值，若患者的FEV1下降超过该平均值的20％则可以定义为BOS。

FEV。

下降至少应持续1个月，而且非其他病冈所致，如支气管吻合口狭窄、急性感染或急性排异反应。

2001年ISHLT修订了BOS的分级标准，推荐增加新的分级“隐匿性BOS"或者称为BOS0-p，应用用力肺活量25％～75%水平的平均呼气流量(FEF25%～75％)作为此分级的定义。

其他文献也提山FEF25％～75％在检测早期气道阻塞方面较FEV1更敏感。

一项针对单肺移植者的研究证明了BOS分级中0-p级的FE25％～75％标准，具有80％的敏感性及82.6％的特异性，对于BOS的发生有很好的预示作用。

但是在双肺移植者的研究中显示O-p级的FEV1标准对于疾病的发展有更好的预示作用。

器官移植及有毒气体暴露后BO的诊断因为有明显的接触史不易遗漏，但是其他原因所致的BO容易被忽视。

钟礼立教授带您读共识闭塞性细支气管炎的治疗最新《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）》出来了，看钟礼立教授精彩解读。

闭塞性细支气管炎（BO）是指小气道损伤后炎症及纤维化引起的慢性气流阻塞的临床综合征，是许多肺损伤的最终过程。

表现为反复持续咳嗽、气促、喘息、呼吸困难及活动不耐受。

BO导致患儿活动受限，严重威胁儿童的健康，但迄今为止尚缺乏公认的BO治疗准则。

那么，BO有什么特点？是什么原因导致的？BO有哪些临床表现？BO如何诊治？湖南省人民医院儿童医学中心钟礼立教授将结合2018年2月最新发表的《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）》（下文简称“共识”）对上述问题进行详细解答（视频），并分享精彩观点，赶紧一睹为快吧！一什么是闭塞性细支气管炎？BO是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征。

BO是一个病理学的概念，由于炎症和免疫反应损伤细支气管上皮以及上皮下组织，机体异常的上皮再生和组织修复导致病变发生，病程持续6周以上。

图一：左图为：正常细支气管；右图为BO患者的细支气管：支气管壁由炎症引起纤维化增厚，导致气道管腔狭窄。

儿童闭塞性细支气管炎的发病情况并不是十分清楚，仅有一些小样本的病例报道。

近年来，随着可以发现小气道细微变化的高分辨CT 的发展及新的病原学报道，及人们对BO的认识的的深入，关于BO的文献报道开始增加。

我国各地多家医院报告儿童BO病例，包括北京、广州、重庆、山东、吉林和山西等报道近200个病例，但仍缺乏大型流行病学调查数据。

二哪些原因可导致闭塞性细支气管炎？钟教授归纳说，“BO是许多原因导致肺损伤的最终过程”。

事实上，BO的病因是多方面的，包括感染、结缔组织病、吸入有毒物质、骨髓及心肺等器官移植等。

其中，感染是引起儿童BO最常见的原因，最常见的病原是腺病毒。

有研究报道，47.5%因腺病毒肺炎住院的儿童在5年随访中发展为BO。

重症渗出性多形红斑（SJS），是儿童BO的常见原因之一。

闭塞性细支气管炎的诊断和治疗北京协和医院呼吸内科　高金明＊　＊通讯作者：高金明，ｇａｏｊｍ＠ｐｕｍｃｈ．ｃｎ一．　病理学ＢＯ的病理学表现主要为细支气管黏膜下或外周炎性细胞浸润、纤维化致管腔狭窄，但管腔内无肉芽组织形成。

病情较轻时仅在细支气管粘膜、粘膜下和管壁外周有轻度炎性细胞浸润，细支气管上皮细胞可坏死。

随着病变进展，管壁胶原组织产生，逐渐发生纤维化和瘢痕收缩，造成管腔的缩窄与扭曲，严重时管腔可完全闭塞［３］。

支气管狭窄闭塞后气体吸收，使肺萎陷、分泌物滞留继发感染，导致支气管扩张。

由于ＢＯ的病理特点为管外瘢痕形成引起管腔缩窄，而非管腔内阻塞，因此又称为缩窄性细支气管炎。

肺移植后ＢＯ最早由美国斯坦福大学于１９８４年报道，心肺移植患者术后出现第一秒用力呼气容积（ｆｏｒｃｅｄ　ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ　ｖｏｌｕｍｅ　ｉｎ　ｏｎｅ　ｓｅｃｏｎｄ，ＦＥＶ１）进行性降低，经支气管镜肺活检显示管腔内纤维肉芽组织增生和广泛的粘膜下嗜酸性细胞浸润［４］。

ＢＯＳ（ｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ　ｏｂｌｉｔｅｒａｎｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ）是一个临床术语，指继发于小气道阻塞的进行性气流受限，其定义依靠肺功能的变化而非组织学，是肺移植术后的常见并发症［５，６］。

二．　发病机制１．　移植相关性　虽然移植后ＢＯ的发病机理并不十分清楚，但发现其与两大方面有关：免疫损伤和非免疫炎症，包括排斥反应，淋巴细胞性支气管炎／细支气管炎以及供肺的缺血再灌注损伤、感染等。

流行病学回顾性分析发现急性细胞排斥是ＢＯ发病的最重要因素［７，８］。

抗ＨＬＡ－Ｉ抗体也可能参与了ＢＯ的发病，抗ＨＬＡ－Ｉ抗体的增加与肺功能的进行性下降相关［９］。

非免疫炎症如病毒感染和／或缺血损伤在ＢＯ的发病中也起着重要的作用。

巨细胞病毒能促进急性排斥反应，其机理是减弱免疫抑制剂环孢霉素和他克莫司的免疫抑制作用，并且上调上皮细胞和内皮细胞中ＨＬＡ抗原的表达［１］。

大量的动物实验及临床研究表明，免疫损伤（急性排斥反应和淋巴细胞性支气管炎／细支气管炎）和非免疫损伤（缺血、再灌注损伤、感染、误吸等）启动了气道闭塞性细支气管炎（ｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ　ｏｂｌｉｔｅｒａｎｓ，ＢＯ）为临床上少见的导致进行性呼吸困难及气流受阻的细支气管闭塞性疾病。

闭塞性细支气管炎来源：丁香园作者：maola_527闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans）这一名称曾经被病理学家用于特指两种不同类型的小气道病变。

第一种病变表现为特征性的小气道管腔内肉芽增生，于是被命名为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）”，最近则更多的则被称为“隐源机化性肺炎（COP）”。

第二种类型的特点为上皮下炎症细胞聚集以及支气管纤维性狭窄，现在被认为是闭塞性细支气管炎或者缩窄性细支气管炎。

临床医生将接受移植术后的患者（尤其是实体器官或者骨髓移植）出现的通气功能不全称之为“闭塞性细支气管炎综合征”，则更加剧了这种称呼上的混乱。

在对这些患者进行肺活检后，其病理类型与闭塞性细支气管炎类似。

闭塞性细支气管炎患者临床特征为：进行性的呼吸困难、持续数周到数月的干咳、肺功能检查通常提示阻塞性气流受限。

呼气相CT提示空气储留。

本综述着眼于以下几个问题：同种异体造血干细胞移植术后（HSCT）或者肺移植术后出现的闭塞性细支气管炎综合征、确诊闭塞性细支气管炎的难处、目前可采取的治疗。

发病机制闭塞性细支气管炎的组织病理学特征提示，小气道上皮细胞和上皮下结构的炎症与损伤，导致纤维过度增殖，引起包括上皮细胞无效增殖在内的异常组织修复（图1）。

各种原因和医源性暴露都可引起闭塞性细支气管炎，提示一定有一条最终的共同通路，使得各种因素都产生类似的显微镜下、生理及临床表现。

图1. 正常细支气管与闭塞性细支气管示意图尽管60多年来，大家已经认识到吸入有毒烟雾和自身免疫系统紊乱均可引起闭塞性细支气管炎，但对于其细胞学和分子水平的发病机制还知之甚少。

过去30年里，作为HSCT和肺移植的并发症，闭塞性细支气管炎的发病率一直在增加，由此引发的各种研究尽管与移植本身无关，却提高了我们对于闭塞性细支气管炎的认识。

与发生闭塞性细支气管炎有关的各种气道损伤包括：病毒感染、慢性胃食道反流、以及长期暴露于高污染的空气中。

儿童闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征，在儿童中是一种相对少见而严重的慢性阻塞性肺病。

根据组织学特点将BO分为两大类型：（1）狭窄性细支气管炎，为不同程度的慢性炎症或纤维化的阻塞；（2）增生性细支气管炎，即管腔内纤维化。

感染后的BO通常为狭窄性细支气管炎。

一、病因BO的起病是由多种原因引起的小气道上皮的损伤,这些因素包括感染、异体骨髓移植、肺移植、吸入有毒气体、自身免疫性疾病和药物不良反应等。

1. 感染:儿童BO通常继发于下呼吸道感染,病毒感染最多见。

最常见的病原是腺病毒。

其他病毒如麻疹病毒、单疱病毒、流感病毒、副流感病毒3型、人类免疫缺陷病毒1型等感染均有报道与BO 相关。

有报道支原体感染、百日咳等与BO的发生相关。

其病机均考虑为宿主异常的免疫反应和炎症反应所致。

而呼吸道合胞病毒作为BO 的前期感染病原缺乏文献依据。

2. 器官移植:急性移植物抗宿主反应是移植后BO发生的高危因素。

其他非免疫因素如骨髓移植前的状态、骨髓移植过程中的疾病,尤其是骨髓移植后的病毒性肺炎、免疫抑制剂的应用也参与BO的形成。

3 吸入或摄入有毒物质:通常初次暴露于有毒气体患者会迅速发生肺水肿和(或)成人呼吸窘迫综合征。

幸存者经过1～4周的时间可以发生无症状的慢性气流阻塞。

4 自身免疫性疾病和血管炎:绝大多数文献报道的与胶原病相关的BO病例都来自成人。

至今尚不清楚BO是与疾病过程相关还是与治疗用药有关。

5 其他:如胃食管返流、宿主因素或环境因素对BO的发病可能很重要。

二、诊断和鉴别诊断BO的诊断主要依赖于临床表现、肺功能和HRCT改变。

确诊依靠病理,但由于病变呈斑片样分布,肺活检不但有创且不一定取到病变部位,临床应用特别在儿科受到限制。

临床诊断BO的条件为:(1)急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促,喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应。

闭塞性支气管炎闭塞性支气管炎，简称CB, 是一种常见的慢性呼吸道疾病，以气道慢性炎症和气道黏膜的萎缩性改变为特征。

患者常见症状为呼吸困难，咳嗽，咳痰，胸闷等。

这种疾病对患者的生活质量和健康状况造成了显著的影响。

本文将综述CB的病因、临床表现、诊断和治疗等方面的内容。

首先，CB的病因是多种因素综合作用的结果。

其中，吸烟史是导致CB的主要因素之一。

吸入的烟草烟雾会损伤气道黏膜，激发炎症反应，导致气道炎症的持续存在。

此外，空气污染、有害气体暴露、感染等都是CB发生的危险因素。

遗传因素在CB的发病中也起到一定的作用。

其次，CB的临床表现多种多样，但以气道梗阻症状最为突出。

患者常常出现呼吸困难，尤其是在运动或劳累时更加明显。

咳嗽是CB的另一个主要症状，有时伴有咳痰，咳痰颜色通常为白色或黄绿色。

患者还常常感到胸闷和胸痛。

咳嗽和呼吸困难常常导致睡眠质量下降，从而进一步影响患者的生活质量。

CB的诊断依据主要包括病史、症状、体征和肺功能检查。

病史询问和症状评估可以帮助医生判断患者是否存在气道梗阻的症状。

体征检查常常发现患者有喘息和呼吸音减弱。

肺功能检查是诊断CB最重要的手段，包括肺活量、呼吸道通气功能和肺顺应性等指标。

CB的诊断依据是慢性呼吸道梗阻比值（FEV1/FVC）＜0.7。

治疗CB的目标是减轻症状、改善肺功能和提高生活质量。

首先，戒烟是治疗CB最重要的措施之一。

吸烟是导致CB的主要因素，戒烟可以有效减轻炎症反应，改善气道梗阻症状。

其次，药物治疗可帮助控制炎症反应和缓解症状。

常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素和抗生素等。

最后，康复训练和合理的生活方式也对CB的治疗非常重要。

康复训练可以帮助患者锻炼呼吸肌肉，改善肺功能。

合理的生活方式包括合理饮食、适量运动和保持良好的心态等。

总之，CB是一种常见的慢性呼吸道疾病，对患者的生活质量和健康状况造成了较大的影响。

了解CB的病因、临床表现、诊断和治疗是对患者进行有效管理和照顾的基础。