第六章 盆部及会阴

怀化医专人体解剖学与组织胚胎学教案编号：53第六章盆部及会阴第一节概述一、基本概念：盆部（pelvis）及会阴（perineum）位于躯干的下部。

盆部：由骨盆、盆壁、盆膈及盆腔脏器等组成。

会阴：是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织。

二、境界与分区（一）盆部：前面：耻骨联合上缘、耻骨结节、腹股沟和髂嵴前份连线与腹部分界。

后面：髂嵴后份、髂后上棘、尾骨尖的连线与腰区及骶尾区分界。

（二）会阴（perineum）：广义会阴境界呈菱形：前角—耻骨联合下缘；后角—尾骨尖；两侧角—坐骨结节；前外侧边—坐骨支、耻骨下支；后外侧边—骶结节韧带。

以两坐骨结节之间的连线分前后两“三角区”：前方—尿生殖区（urogenital region）后方—肛区（anal region）狭义会阴：男—阴囊根部与肛门之间的软组织。

女—是指阴道前庭后端与肛门之间的软组织，又称产科会阴。

三、体表标志：髂嵴、髂前上、下棘、髂后上、下棘、耻骨结节、耻骨联合上缘、耻骨弓、坐骨结节、尾骨尖。

四、体表投影：髂总A及髂外A的体表投影：髂前上棘至耻骨联合连线的中点与脐下2.0cm的连线，此线上1/3段为髂总A的投影，下2/3段为髂外A的投影，上、中1/3交点为髂内A的起点。

第二节盆部一、骨盆、盆膈、盆壁肌及盆筋膜：（一）骨盆（pelvis）：骨盆由髋骨、骶、尾骨，借关节、韧带等连结而成。

有传递重力、支持、保护盆腔脏器的作用。

借界线分为：大骨盆（greater pelvis）小骨盆（lesser pelvis）—女性兼产道作用界线：小骨盆：上口—界线下口—耻骨联合下缘、耻骨下支、坐骨支、坐骨结节、骶结节韧带、尾骨尖围成。

耻骨弓（耻骨下支、坐骨支构成）—其间的夹角称耻骨下角。

骨盆腔：小骨盆的境界：前壁—耻骨、耻骨联合后壁—骶骨、尾骨、骶尾联合侧壁—髂骨、坐骨、骶结节和骶棘韧带骶结节韧带、骶棘韧带与坐骨大、小切迹围成坐骨大、小孔。

骨盆侧壁前部—闭孔、闭孔膜封闭，其上缘与耻骨上支之间形成闭膜管。

骨盆薄弱区—骶髂部、髂翼、闭孔区。

耻骨闭孔区骨折较常见。

（二）盆膈（pelvic diaphragm）：盆膈又称盆底，由肛提肌、尾骨肌及覆盖肌上、下面盆膈上、下筋膜构成。

封闭小骨盆下口大部分，仅留前部一窄隙称盆膈裂孔—尿生殖膈封闭，男性有尿道、女性有尿道、阴道通过；盆膈后部有肛管通过。

功能：支持、承托、固定盆内脏器作用，维持腹内压、助排便、分娩等作用。

1.肛提肌（levator ani）：扁薄肌，左、右两侧合成漏斗状，肌纤维向下、内、后止于会阴中心腱、直肠壁、尾骨、肛尾韧带。

按肌纤维起止及排列分四部：（1）前列腺提肌（耻骨阴道肌）：固定前列腺、阴道、收缩阴道作用。

（2）耻骨直肠肌：肛直肠环主要组成部分。

（3）耻尾肌：固定直肠作用。

（4）髂尾肌：2.尾骨肌（coccygeus）：（三）盆壁肌：1.闭孔内肌：2.梨状肌：（四）盆筋膜（pelvic fascia）：一）盆壁筋膜（pelvic fascia）：覆盖于盆腔前、后及两侧壁的盆面。

从耻骨联合面至坐骨棘之间的筋膜增厚形成肛提肌腱弓（盆筋膜腱弓）。

按其部位的可分为：闭孔筋膜—覆盖闭孔内肌表面梨状肌筋膜—覆盖梨状肌骶前筋膜（Waldeyer筋膜）—覆盖骶骨前面骶前筋膜与骶骨附着较紧密，其间有骶前V丛。

二）盆脏筋膜（visceral pelvic fascia）：1.是介于盆腔腹膜之外、盆膈之上和盆壁之内的结缔组织，包裹盆腔脏器、血管、神经的表面，有些形成鞘或包囊，如前列腺鞘、直肠筋膜鞘等。

2.有些形成韧带，如耻骨前列腺韧带、子宫韧带、骶子宫韧带等，有维持脏器位置的作用。

3.形成隔：直肠阴道隔、直肠膀胱隔、膀胱（尿道）阴道隔。

上述筋膜隔向上分别达直肠子宫陷凹、膀胱子宫陷凹等处的腹膜，向下续盆膈上筋膜。

三）盆膈筋膜：覆盖于盆膈肌上、下面的盆筋膜，称盆膈上、下筋膜，盆膈上筋膜为盆壁筋膜向下的延续、并形成盆脏筋膜；盆膈下筋膜是臀筋膜向会阴的直接延续、并形成坐骨肛门窝的内侧壁。

（五）盆筋膜间隙：在盆壁与盆脏筋膜之间或盆脏筋膜之间形成的一些间隙。

1.耻骨后隙（或Retzius隙、膀胱前隙）：前界—耻骨联合、耻骨上支及闭孔内肌筋膜后界—男为膀胱和前列腺、女为膀胱两侧界—男为耻骨前列腺韧带、女为耻骨膀胱韧带上界—壁腹膜至膀胱上面反折部下界—男为盆膈和耻骨前列腺韧带、女为耻骨膀胱韧带和盆膈间隙内容物：疏松结缔组织、静脉丛等。

临床意义：（1）耻骨骨折、血肿、膀胱损伤尿外渗、潴留于此间隙内；（2）耻骨上腹膜外引流，膀胱、子宫下部手术均经此间隙。

2.直肠旁隙（pararectal space）又称骨盆直肠隙：上界—腹膜下界—盆膈内侧界—直肠筋膜鞘外侧界—髂内血管鞘及盆侧壁前界—男为膀胱、前列腺，女为子宫下部、阴道上部、子宫阔韧带后界—直肠及直肠侧韧带（盆膈上筋膜、闭孔内肌筋膜包直肠下A、V、盆内脏N、Ln等构成）临床意义：（1）此间隙感染积脓直肠指检于直肠壶腹下部两侧触及，可行直肠穿刺引流。

（2）如引流不及时，脓液可沿脏器血管神经束蔓延至脏器周围间隙。

3.直肠后隙（retrorectal space）—或称骶前间隙：前界—直肠筋膜鞘后界—骶前筋膜上界—盆腹膜骶前反折部下界—盆膈上筋膜临床意义：（1）炎症积脓—沿腹膜后间隙蔓延；（2）腹膜后间隙空气造影—经此间隙进行。

二、盆部的血管、淋巴和神经：（一）髂总血管和髂总淋巴结：腹主A—L4水平分左、右髂总A（common iliac artery）—骶髂关节前方分髂内、外A。

髂总A后方—髂总V（common iliac vein）髂总淋巴结—髂总A两侧及前方（二）髂外血管和髂外淋巴结：髂外A—旋髂深A、腹壁下A髂外淋巴结—髂外A两侧，数个淋巴结（三）髂内血管和髂内淋巴结：一）髂内A（internal iliac artery）：长4.0cm，向下跨越骨盆上口入盆腔、沿外侧壁下行，至梨状肌上缘分前、后干，前干分壁、脏支，后干全为壁支。

1.髂内A前干的分支：壁支：（1）闭孔A（obturator artery）：盆侧壁—闭膜管——股部。

闭孔A的耻骨支常与腹壁下A耻骨支吻合，尚有吻合支很粗（闭孔A很细）如闭孔A缺如，常由该吻合支取代。

异位闭孔A常发自腹壁下A，恰位居腔隙韧带深面，当嵌钝性股疝手术时，免伤及此血管。

（2）臀下A（inferior gluteal artery）：脏支：膀胱上、下A、子宫A、直肠下A、阴部内A（详见各器官的血管）。

2.髂内A后干的分支：髂腰A、骶外侧A、臀上A。

二）髂内静脉（internal iliac vein）：（四）盆腔内其他血管、淋巴（略）。

（五）盆部的神经：1.骶丛：位居盆后外侧壁、骶骨、梨状肌的前面，髂内A后方。

临床提示：（1）骶丛损伤不多见；（2）肿瘤压迫、胎头压迫—下肢痛。

2.骶交感干：3.盆内脏神经：4.上腹下丛、下腹下丛、盆丛：三、盆内脏器：（一）膀胱（urinary bladder）：一）位置、形态与毗邻：居小骨盆腔内、耻骨联合及耻骨支的后方。

在空虚时呈锥体形，分尖、体、底、颈4部分，颈为膀胱的最低点。

前面—耻骨联合、耻骨支，其间为耻骨后隙，间隙内有疏松结缔组织、脂肪、阴部V丛。

下外侧面—肛提肌、闭孔内肌及其筋膜相邻，其间充满结缔组织（膀胱旁组织）、膀胱血管、神经丛、输尿管盆部穿行。

底：男—借直肠膀胱陷凹邻直肠、下部与精囊、输精管壶腹相邻；女—与子宫颈、阴道前壁直接相贴。

颈：男—前列腺；女—尿生殖膈。

充盈时，膀胱下外侧面直接与腹前壁相贴。

临床膀胱手术、穿刺在耻骨联合上缘进针。

二）内面观：膀胱三角：输尿管间襞：三）血管、淋巴及神经：1.膀胱上A：发自脐A近侧端—膀胱上部。

2.膀胱下A：发自髂内A—膀胱底、精囊、输尿管盆部下份。

3.静脉：在膀胱及前列腺两侧形成膀胱V丛—膀胱V—髂内V。

4.淋巴：膀胱前部淋巴—髂内淋巴结；膀胱三角及后部淋巴—髂外淋巴结。

5.神经：交感神经来自T11~12及L1~2—盆丛—膀胱；副交感神经来自S2~4—膀胱逼尿肌、尿道括约肌，与排尿有关。

与意识性控制排尿有关的尿道括约肌（女为尿道阴道括约肌）—阴部神经支配。

（二）直肠（rectum）：一）位置和形态：位居骶骨前方，上在S3高度接乙状结肠，下穿盆膈续为肛管，全长12.0cm。

矢状面上有2个弯曲：上凸向后—骶曲，下凸向前—会阴曲；冠状面有三个弯曲：自上而下依次为右→左→右。

腹膜反折高度男＞女（女低1.5~2.0cm），直肠子宫陷凹距肛门5.5~6.0cm，直肠膀胱陷凹距肛门7.5~8.0cm。

二）毗邻：后面：借疏松结缔组织与骶骨、尾骨、梨状肌相邻，其中有骶正中血管、骶外侧血管、静脉丛、骶丛、骶交感干、奇神经节。

两侧：上部—腹膜腔直肠旁窝、下部—盆丛、直肠上、下血管、肛提肌相邻贴。

前方：男性—腹膜反折线以上的直肠隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部、精囊相邻，反折线以下的直肠借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。

女性—腹膜反折以上的直肠隔直肠子宫陷凹与子宫及阴道穹后部相邻，反折线以下的直肠借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。

三）内面观：直肠横襞排列为左—右—左，分别距肛门约13、11、8cm，直肠镜检查时注意勿损伤肠壁。

四）血管、神经与淋巴：1.动脉：直肠上动脉：为肠系膜下A的终支，至S3分为左、右支，自直肠侧壁入直肠。

直肠下A：来自髂内A，分支至直肠下部、肛管上部。

骶正中A：分布于直肠后壁。

2.静脉：与同名的动脉伴行，—直肠肛管上、下丛直肠肛管静脉丛外丛3.淋巴：（1）直肠上部—肠系膜下淋巴结；（2）两侧—髂内淋巴结；（3）向下入坐骨直肠窝淋巴结—髂内淋巴结；（4）向后入骶淋巴结。

4.神经：直肠和肛管齿状线以上由交感、副交感神经支配。

本节临床提示：（三）输尿管（ureter）：1.盆部：位居骨盆侧壁的腹膜下，经髂内血管、腰骶干、骶前关节前方向后下走行，再经脐A、闭孔血管、神经内侧于坐骨棘平面转向前内穿入膀胱底的外上角。

男性：达膀胱外上角之前有输精管跨越过，再经输精管壶腹与精囊之间达膀胱底。

女性：在卵巢后下方经子宫阔韧带基部至宫颈外侧 2.0cm处（阴道穹侧部上外方），子宫动脉从前上方跨过。

手术时注意勿损伤。

2.壁内部：输尿管于膀胱底外上角处，向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱三角输尿管口，此段长1.5cm，是输尿管最狭窄处。

膀胱充盈时，压迫壁内部，防止尿逆流。

（四）前列腺（prostate）：一）位置与形态：位居于膀胱颈忽然尿生殖膈之间，形如粟子、质坚实。

前列腺底—宽大，上接膀胱颈，其前部有尿道穿入、后部有双侧射精管向前下穿入。

前列腺尖—与尿生殖膈上面接触，有尿道穿出、两侧有前列腺提肌绕过。

前列腺体：前面—耻骨前列腺韧带，与耻骨后面相连；后面—平坦，正中有纵形前列腺沟；后面借直肠膀胱隔与直肠壶腹相隔。