痰瘀相关与络病理论关系探微_庞立健

基于络病理论探究lncRNA-miRNA-mRNA调控网络中医药
防治特发性肺纤维化
李英杰;庞立健;吕晓东;王誉儒;王亚勤;王佳然;臧凝子;刘勇明;王靖宇;王琳琳
【期刊名称】《辽宁中医药大学学报》
【年(卷),期】2024(26)4
【摘要】特发性肺纤维化(IPF)是一种致命的间质性肺疾病。

最近的研究已经确定IPF中失调的上皮细胞、间充质、免疫和内皮细胞之间与非编码RNA存在着某种联系。

文章总结lncRNA、miRNA和mRNA之间的相互影响,通过“ceRNA”机制,形成了lncRNA-miRNA-mRNA调控网络,并在肺纤维化中作用显著。

近年来,随着络病理论的不断发展,作者基于肺络构效理论,探析在IPF进程中“肺虚络瘀”与lncRNA-miRNA-mRNA调控网络的相关性,并为IPF的发病机制和治疗提供新的理论。

【总页数】5页(P148-152)
【作者】李英杰;庞立健;吕晓东;王誉儒;王亚勤;王佳然;臧凝子;刘勇明;王靖宇;王琳琳
【作者单位】辽宁中医药大学;辽宁中医药大学附属医院
【正文语种】中文
【中图分类】R259
【相关文献】
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1620　环球中医药2023年8月第16卷第8期　Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol.16,No.8㊃临床经验㊃基金项目:国家自然科学基金(81673810)作者单位:100853　北京,解放军医学院[李潇(硕士研究生)㊁闫梓乔(硕士研究生)㊁田培裕(博士研究生)㊁于泓洋(硕士研究生)];解放军总医院中医医学部(窦永起)作者简介:李潇(1990-),2020级在读硕士研究生㊂研究方向:中西医结合肿瘤及临床并发症防治㊂E⁃mail:1702246798@通信作者:窦永起(1965-),硕士,主任医师,博士生导师㊂研究方向:中西医结合治疗肿瘤㊂E⁃mail:dyqi_301@从痰瘀毒虚分类辨病论治肺结节李潇　闫梓乔　田培裕　于泓洋　窦永起【摘要】　本团队结合现代研究成果,认为肺结节的病机关键在于 痰㊁瘀㊁毒㊁虚”㊂就良性结节而言,初期痰气交阻而多为磨玻璃结节,能消易散;而后痰瘀互结形成混合性磨玻璃结节,或可消散;后期痰瘀凝结乃致纤维化而成实性结节,难以消散㊂结节日久不散,痰瘀结聚日久化热,或复因机体内部失调或感染外邪, 毒㊁虚”与 痰㊁瘀”交互作用,则可由良性结节演变为隐性肺癌乃至发展为显性肺癌,其中混合性磨玻璃结节因毒邪转胜,进展转快的机率较大,恶变风险高㊂治疗肺结节关键思想在于既病防变, 以益气扶正固其本,以化痰活血通络散结消其积,以清热解毒抗癌防其变”,结合现代药理学研究成果及CT 影像,区分不同类型以辨别病邪之所偏,分别施治,经临床验证确有效果㊂【关键词】　肺结节;　痰瘀毒虚;　辨病论治;　中西医结合;　肺结节分类;　纯磨玻璃结节;　混合性磨玻璃结节;　实性结节【中图分类号】　R249　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.08.025 肺结节是经影像学检查发现的被肺实质包围㊁界限清楚㊁直径≤30mm 的局灶性㊁类圆形㊁密度增高的实性或亚实性阴影㊂研究表明,直径大于8mm 的肺结节恶性概率可超过65%[1];混合性磨玻璃结节(亚实性结节)㊁纯磨玻璃结节(非实性结节)和实性结节的恶性概率分别为63%㊁18%和7%[2,3]㊂因此,早期有效干预,消除结节或者延缓其增长,对预防肺癌的发生具有重要意义㊂肺结节中医治疗多以辨病论治为主㊂张晓梅认为其基本病机在于肺虚痰瘀内阻,三焦膜系郁滞㊁气化不利㊁痰瘀流窜是其演变发展的关键,治应疏利三焦㊁化痰散结㊁益气活血[4];胡凯文认为肺虚气血失调是其关键病因,治应注重顾护正气,补益气血[5];王真认为肺结节病机在于 阳化气”不及, 阴成形”太过,治以调整阴阳平衡为主[6];庞立健认为肺络郁闭是肺结节病的基本病机,治以通络为主[7]㊂本团队认为肺结节基础病因在于痰”和 瘀”,病机关键在于 毒”和 虚”,这四方面因素的相互影响是造成其类型差异及演变结局的根本,治应化痰散结,益气活血通络,且随其类型不同,病邪各有侧重,治疗也应因此有所差异㊂现具体介绍如下㊂1　肺结节为病属 有形之积”,类型不同其 积”亦异‘丹溪心法“云: 凡人身上中下有块者,多是痰 痰夹瘀血,遂成窠囊”㊂早期因痰而成者其结节偏虚(即纯磨玻璃结节㊁非实性结节),随着病情进展出现痰夹瘀血,痰瘀互结而成癥瘕或 窠囊”,即混合性磨玻璃结节(亚实性结节)或实性结节,总属痰瘀互结而成的肺内有形之积[8]㊂结合肺结节的临床进程及其影像特征分析,有形之积初期生长缓慢或逐渐消散,不具备阻塞性㊁腐蚀性㊁消耗性和播散性特点,是良性结节或处于亚临床阶段即隐性阶段的早期肺癌;但积聚日久,痰瘀毒凝结,结节生长加快,若正气又不足以拒邪,则逐渐转变为显性肺癌㊂有关肺结节病理分析的报道显示,大多数肺结节为炎性结节,部分肺结节患者在电子显微镜下发现肉芽肿内的上皮样细胞中含有疱疹病毒粒子[9],肺小动脉和小静脉的内㊁外膜受累,形成肉芽肿性血管炎[10]㊂单纯的磨玻璃结节多直径小,预后较好,其中属癌性结节者也多为原位腺癌;而混合性磨玻璃结节,其中属癌性结节者,常有淋巴结转移及脉管㊁胸膜和血管壁侵犯,预后较差[11]㊂因此,肺结节应区分肺结节的不同类型辨病施治,治疗目的在于早期扶助正气㊁消除有形之积,抑制痰瘀结聚和毒邪内生,以期消除肺结节或预防㊁抑制肺结节恶变㊂2　肺结节核心病机为 痰㊁瘀㊁毒㊁虚”,但因具体差异而表现不同类型及结局2.1　肺脏生理㊁病理特点决定了 痰㊁瘀”是发生肺结节的基本病理因素生理上,肺主气,司呼吸,外合皮毛,敷布津液;病理上,环球中医药2023年8月第16卷第8期　Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.81621肺为娇脏”而易为外邪所伤, 肺为贮痰之器”而易停聚痰浊㊂如‘杂病源流犀烛㊃积聚癥瘕痃癖痞源流“云, 邪积胸中,阻滞气道,气不宣通,为痰,为食,为血,皆得与正相搏,邪既胜,正不得而治之,遂结成形而有块”㊂故本团队认为,因外感燥热之邪(如病毒感染㊁雾霾㊁吸烟等)或寒邪化热,灼液成痰,或因此而致使肺失宣肃,津液停聚而生痰浊,是初期肺结节较为常见病因病机㊂其次, 脾为生痰之源”,由于饮食不节或思虑劳倦损伤脾胃,痰湿内生,停聚于肺,也可产生肺结节㊂一项前瞻性队列研究表明,吸烟及环境中的粉尘㊁农药是肺结节的危险因素,每年吸烟超过40包者患肺结节风险2.34倍于不吸烟者;重口味饮食明显增加本病发生风险,而蔬果及豆类摄入充足能降低该风险[12]㊂其三,精神抑郁,情志不畅造成肝失疏达,亦可能导致肺气不利㊁津液成痰,进而产生肺结节㊂气率血行”,血的运行有赖于气的推动㊂‘素问㊃经脉别论“云, 脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉”,肺中脉络尤多,且 肺为贮痰之器”,又主气机宣肃㊂由于气虚无力㊁气滞不行或痰阻气机,皆可致血行淤滞而成瘀,故肺之为病既多痰又多瘀㊂2.2 毒㊁虚”因素与 痰㊁瘀”的交互作用是肺结节演变不同结局的根本痰㊁瘀既是病理产物,也是致病因素㊂痰瘀胶结,积聚成块㊂其初起者,瘀血未成,痰气交阻,虽属有形而其积未实(即纯磨玻璃结节㊁非实性结节),正如在肉芽肿形成之前的肺结节早期阶段有轻微的非特异性间质单核细胞炎性浸润或肺泡炎[13],形成非实性结节后,其内包含上皮样细胞㊁多核巨细胞,并伴淋巴细胞浸润,多为炎症后期缓慢吸收所形成[11],能散易消,是中医药治疗的最佳时机㊂瘀血既成则痰瘀互结,有形之积趋实,逐渐成为混合性磨玻璃结节(亚实性结节)或实性结节㊂积已既成,痰瘀结聚日久化热,可蕴生癌毒㊂其癌毒未生时尚为良性,但消散不易,正如部分结节病理检查所示,其中淋巴细胞浸润消失,肉芽肿常趋纤维化[14];癌毒已生,则正邪交争,其正气盛者则振奋抗邪,可围而聚结,抑制癌毒,多表现为亚实性或实性结节,虽难消散,但不易播散;如癌毒偏盛㊁或正不胜邪者,癌毒渐炽,灼液成痰㊁阻滞气血,痰瘀毒凝结,结节生长加快,可表现为亚实性结节,随着病情进展或阻塞气道,或阻遏水道,或损伤肺络,或播散周边,或耗伤气血,逐渐呈现阻塞性㊁腐蚀性㊁播散性和消耗性,表现为显性肺癌的特征㊂现代病理学研究证实,部分亚实性肺结节,病理呈非典型立方或柱状上皮细胞沿肺泡和呼吸性细支气管增殖,产生局灶性非典型腺瘤性增生,继而可发展为非浸润性细支气管肺泡癌等局限性高分化肺腺癌;随着肿瘤组织逐渐发展,肺泡塌陷及成纤维细胞增殖,构成其中的固体成分[15⁃17],此类结节多属晚期腺癌,分化程度明显偏低,肿瘤细胞易浸润到延伸的淋巴管及相邻的支气管血管鞘中,发生淋巴结转移并侵入血管形成血行转移[18]㊂‘诸病源候论㊃积聚诸病“中说: 积聚者,由阴阳不和,腑脏虚弱,受于风邪,搏于腑脏之气所为也㊂”‘灵枢㊃百病始生“曰: 壮人无积,虚则有之㊂”可见肺结节的形成与发展,除了上述内外致病因素和痰浊㊁瘀血之外,正气的虚实㊁脏腑的盛衰㊁阴阳是否平衡㊁气血运行是否顺达都是不可忽视的重要因素㊂正气不足既是肺结节发生的重要原因,也是其发展形成肺癌的重要原因㊂为便于理解,自拟附图以资参阅㊂图1　不同类型肺结节中医学病因病机特点与演变示意图3　肺结节治当扶正消积㊁解毒防变,并结合病灶分类及辨证灵活施治 辨证施治是中医的基本原则,但现代医学的广泛应用使我们认识到,有许多疾病早期或在稳定期其机体阴阳平衡㊁气血运行㊁脏腑机能状态是平和的,传统望闻问切并不能发现异常状况,使得上述辨证分析方法无以为据,只能根据疾病自身的发生发展规律来分析其病因病机,进而制定消除病因㊁延缓或调转疾病发展趋势的治疗策略,最终达到消除疾病㊁延缓发展或延长寿命的目的,即辨病论治㊂对于肺结节就只能按照辨病论治的思维方法,根据其病变进程和表现特征,去分析其病机要点和 痰㊁瘀㊁毒㊁虚”之所偏来制定治疗策略和用药方法㊂尤其在现代知识条件下,还应做到中医与西医㊁辨病与辨证有机结合,临床处方用药做到中医学理法方药与现代药理学研究有机统一㊂3.1　消除有形之积须用化痰活血㊁通络散结法肺结节既为有形之积,痰瘀互结是其基本病机,只是痰㊁瘀在不同阶段会有所偏重,故治疗当首先以化痰为基础,正如陈士铎‘本草新编“言 倘早用夏枯草,同二陈汤煎服,何至痰核之生”,故化痰祛湿常用半夏㊁陈皮㊁茯苓㊁薏苡仁等,同时应用夏枯草㊁浙贝母以化痰散结㊂然后根据结节的新久㊁大小㊁虚实适时㊁适当结合活血化瘀㊁通络散结之法,其病程较短㊁结节不大㊁结构偏虚者在化痰基础上适当应用活血类如丹参㊁当归㊁川芎以防瘀血内生;病程渐久,结节趋实,应加化瘀通络㊁破瘀消癥之莪术㊁郁金㊁地龙㊁土鳖虫等药破瘀1622　环球中医药2023年8月第16卷第8期　Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.8散结㊂现代药理学研究证明这些常用药均有抗癌抑瘤之效,如化痰药半夏可抑制人结肠癌HT⁃29细胞㊁直肠癌HRT⁃18细胞和肝癌HepG2细胞生长[19],夏枯草能够抑制结肠直肠癌HT⁃29细胞增殖㊁促进其凋亡并抗肿瘤血管生成[20],浙贝母可诱导白血病KG⁃la细胞凋亡[21]㊁逆转肺癌A549肺癌顺铂耐药细胞株耐药并促进其凋亡[22],茯苓多糖可抑制A549肺癌移植瘤小鼠肿瘤生长[23];活血药如丹参㊁川芎可消炎㊁抗肿瘤[24];莪术油及其活性成分能通过降低卵巢癌模型裸鼠瘤体组织中血管内皮生长因子表达抑制卵巢癌增殖[25];通络药地龙具有消炎镇痛㊁化痰止咳㊁促进微循环㊁抗纤维化和抗肿瘤等作用[26,27]㊂3.2　清热解毒㊁化痰通络法可有利于消散炎症㊁消除癌毒如上文所述,非实性结节多是炎症后期缓慢吸收所形成,因此常采用抗炎治疗以消除炎症类结节㊂此类结节中医学多属热邪夹痰㊁血络不畅,故应采用清热解毒㊁化痰㊁通络散结之法,因而在前述化痰散结类基础上,常加黄芩㊁鱼腥草㊁金荞麦㊁丹参㊁地龙等㊂由于不能排除其内癌细胞存在可能,是以用此类既可抗炎杀菌又可抗癌之药以兼顾㊂而对于结节日久,成为混合性结节,或结节有增大㊁变实趋势,可能已有癌毒之变者,更须注重清热解毒㊁化痰散结㊁破瘀通络,以阻止痰瘀毒结聚,同时注意兼顾抗癌,除前述化痰散结通络的半夏㊁夏枯草㊁浙贝母㊁地龙外,还应加入半枝莲㊁白花蛇舌草㊁龙葵等具有抗癌作用的清热解毒类药物㊂现代药理学研究表明,上述药物确有杀菌消炎㊁抑制肿瘤之效,如黄芩素可活化PI3K/Akt通路减少炎症因子产生[28],黄芩苷可通过降低肿瘤组织毛细血管的通透性抑制乳腺癌移植瘤的生长[29];白花蛇舌草具有抗肿瘤㊁促进免疫㊁杀菌等多种作用,广泛应用于肿瘤治疗[30];半枝莲提取物可通过下调端粒酶活性抑制人恶性胶质瘤U251细胞的增殖㊁诱导U251细胞凋亡[31]等㊂3.3　益气扶正对于治疗肺结节具有普遍价值上文已述,正气不足是肺结节发生发展及恶变的重要因素,因此在肺结节的各个病程阶段,益气扶正固本都应高度重视,且应持续应用㊂正气的充实㊁脏腑的和谐㊁气血的顺达,不仅能避免气滞㊁痰湿㊁血瘀等生成,从而有利于结节消散或抑制其生长,还可提高机体抑制癌毒生成及播散的能力㊂而益气扶正固本,又包括补养和调和㊂其补养重点在于补气㊁养血㊂气血为机体生命活动的基本物质,且肺结节患者多无明显脏腑虚衰㊁阴阳偏弱之象,补气血即可达到补养五脏㊁调和阴阳的作用;同时 补养”又意指缓补而非大补,肺结节治疗应注重依靠患者机体自我长养达到脏腑气血充盛的目的㊂是故常用黄芪㊁白术㊁当归㊁黄精,且尤其注重应用白术㊁麦芽㊁神曲等健脾和胃之品㊂现代药理学研究表明,益气扶正药确可增强免疫㊁改善血流,抑制肿瘤生长㊂如黄芪多糖可通过促进RAW264.7巨噬细胞分泌免疫因子抑制荷EAC瘤小鼠肿瘤生长[32],联合姜黄素能抑制缺氧条件下A549细胞HIF1⁃α及VEGF等血管生成相关因子的表达,促进肿瘤血管正常化[33];白术多糖可抑制结肠癌CT26荷瘤小鼠肿瘤生长并增强其免疫功能[34];黄精多糖可改善MFC胃癌荷瘤小鼠免疫功能,抑制肿瘤生长[35]㊂其调和应注意提醒患者做好生活调养㊂肺结节患者宜放松精神㊁减轻压力,避免辛辣刺激和生冷炙烤食物㊁戒烟㊁合理安排作息㊁注意防寒保暖㊁预防感冒等,以此调和脏腑㊁气血,使其协调㊁顺达,从而保证机体各种机能正常运行㊂总体而言,肺结节患者治应益气扶正固其本,化痰活血通络散结消其积,清热解毒抗癌防其变,并根据结节类型区分 痰㊁瘀㊁毒㊁虚”之所偏而有所侧重,同时注意做好日常生活调养㊂4　病案举隅患者男性,58岁,工人㊂2021年1月14日体检发现肺结节进行性增大来诊㊂患者2018年体检胸部CT发现双肺多发直径小于4mm 的微结节,未予诊治㊂2020年体检复查CT,右肺中叶一较大磨玻璃结节,直径8mm;2021年1月复查示增至13×12mm,结节内密度不匀,边界模糊㊂未行PET⁃CT及穿刺活检,因西医无治疗药物且暂不愿手术,故寻求中医治疗㊂患者仅诉活动后胸闷憋气,余无不适,纳可寐安,二便调,精神体力可,望诊及脉诊亦无明显异常㊂平素喜烟酒,烟每天60支,酒每天300余毫升㊂该患者经诊断为肺结节,病机属痰瘀互结,法当益气化痰活血,通络散结消癥㊂拟方:生黄芪㊁生薏苡仁各20g,炒白术㊁酒当归㊁夏枯草㊁浙贝母㊁百部㊁川芎㊁郁金㊁莪术㊁地龙㊁炒黄芩㊁生栀子各15g,清半夏㊁葶苈子各10g,炙甘草6g㊂每日一剂,水煎服㊂嘱患者长期服用,正常作息,忌烟酒及生冷㊁辛辣刺激饮食,注意保暖,保持情绪舒畅,定期复诊㊂连服6个月余,其间劳累后胸闷憋气症状好转,处方应时令㊁气候等有些许微调并无改动㊂2021年7月29日复查CT示肺结节无增大,外周血肿瘤标志物CYFRA21⁃13.72ng/mL, CEA5.75㊂为防癌变,前方去百部㊁川芎,加金荞麦㊁白花蛇舌草㊁拳参各15g㊂2022年3月17日复查,示肺结节缩小至8.7×7.5mm,外周血肿瘤标志物正常㊂按　该患者为典型肺结节病例,且结节进行性增大,除活动后胸闷憋气外并无不适症状,望诊及脉诊亦无异常㊂是以辨病论治㊂肺结节属痰瘀互结,始终以益气养血扶正固其本,清热化痰㊁化瘀通络散其结;因其类型为磨玻璃结节(非实性结节),此类结节多是炎症后期吸收缓慢所形成,故用炒黄芩抗炎散结;后期其结节密度不匀,边界模糊,且久未消散而有蕴 毒”癌变之虞,是以又加用清热解毒抗癌用药白花蛇舌草㊁拳参等,不仅控制了结节的增长㊁抑制了癌变,还达到使结节缩小的效果,表明本病病机关键在于 痰㊁瘀㊁毒㊁虚”,治疗应 以益气扶正固其本,以化痰活血通络散结消其积,以清热解毒抗癌防其变”的认识正确,方法有效,可供参考借鉴㊂环球中医药2023年8月第16卷第8期　Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.81623参考文献[1]　阮杰,杨飞,周文,等.CT诊断肺亚实性结节肺癌的特征分析与临床病理的关系探究[J].山西医药杂志,2020,49(20):2744⁃2746.[2]　Henschke C I,Yankelevitz D F,Mirtcheva R,et al.CT screeningfor lung cancer:frequency and significance of part⁃solid andnonsolid nodules[J].Am J Roentgenol,2002,178(5):1053⁃1057.[3]　刘浩雷,尹格,向毅,等.不同恶性概率预测模型在亚实性肺结节患者中的验证性研究[J].现代医药卫生,2021,37(24):4246⁃4248.[4]　许秋雯,张晓梅,金颖,等.基于 三焦膜系理论”治疗肺结节病[J].环球中医药,2022,15(9):1656⁃1659. 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痰瘀互结型冠心病应用通脉化浊汤治疗的效果分析目的分析痰瘀互结型冠心病应用通脉化浊汤治疗的临床效果。

方法选取我院2012年2月～2014年2月收治的48例痰瘀互结型冠心病患者为研究对象，随机将其分为两组，对照组患者采取常规西药治疗，观察组患者在对照组基础上加以通脉化浊汤治疗，对两组治疗效果及血脂水平变化进行比较。

结果观察组心绞痛治疗显效11例（45.83%），好转11例（45.83%），总有效率91.67%；对照组显效7例（29.17%），好转10例（41.67%），总有效率70.83%，观察组治疗总有效率明显高于对照组，P＜0.05。

此外，两组血脂改善情况比较差异有统计学意义，P＜0.05。

结论通脉化浊汤治疗能有效缓解心绞痛症状，改善血脂水平，值得在痰瘀互结型冠心病治疗中深入应用。

标签：痰瘀互结型；冠心病；通脉化浊汤；疗效中医认为冠心病属于”胸痹”，久病则瘀，且血脂异常属于”痰瘀”，为此冠心病除了给予阿司匹林等常规治疗外，还要着重通脉化浊[1]。

本研究对我院收治的痰瘀互结型冠心病患者应用通脉化浊汤治疗，效果明显。

报告如下。

1资料与方法1.1一般资料选取我院2012年2月～2014年2月收治的48例痰瘀互结型冠心病患者为研究对象，所有患者经中医辨证检查确诊为痰瘀互结型冠心病，排除急性心肌梗死、肝肾功能严重障碍、精神异常等患者。

其中男性28例，女性20例，年龄在41～71岁，平均（57.1±8.4）岁，病程在4个月～13年，平均（2.7±0.2）年。

合并症：合并高血压18例，血脂异常40例，糖尿病8例。

随机把48例患者分为对照组和观察组，各24例，两组患者在病程、合并症等方面差异无统计学意义，P>0.05，有可比性。

1.2方法对照组患者采取常规西药治疗，包括消心痛、阿司匹林、辛伐他汀等药物治疗，严格按照医嘱或使用说明书操作；同时进行对症治疗，对伴有糖尿病的患者来说，行胰岛素或降糖药治疗，对伴有高血压的患者来说，给予降血压药物治疗。

论痰瘀（一）标题痰瘀与其他病理因素的相关性（痰、瘀与气病关系）：周老认为气病失运，津凝为痰；血滞为瘀，痰瘀乃生。

气为血帅，血之在脉中流行，有赖于气之率领和推动，气不运血，血亦随之而涩滞；血瘀又能阻滞气机，二者互为影响，促使病情发展。

若气郁不能布津，则津液凝聚成痰，而痰阻气机，又可加重气滞。

又如气虚不能推动血液，血流不畅而成瘀；不能输布津液，运化水湿，则水津停聚而成痰。

均以气病失运为先导。

另外，气者，人之根本。

气是活力很强的精微物质，能激发和促进人体的生长发育及各脏腑经络等组织器官的生理功能：能推动血液的生成、运行，以及津液的生成、输布和排泄等。

所以，当人体气机郁结不行，不仅可以直接生痰凝瘀，还可影响脏腑的生理功能而导致痰瘀的形成。

（痰、瘀与水饮关系）：南海名医何梦瑶在《医碥》指出：“ 气血水三者，病常相因。

……有先病水肿而血随败者，……有先病血结而水随蓄者。

” 可见，痰瘀与水饮关系相互影响，密不可分。

痰、瘀、水饮三者实为“ 一源三岐” 。

均为病理状态下，气血津液运行失常，津液的输布与排泄障碍而成。

如聚而为痰，血滞为瘀，日久血瘀化水。

或离经之血瘀于脉外，气化失宣，以致津液停积为痰。

痰、瘀之间能相互转化，痰证同久可以瘀化，瘀证日久可痰化。

《血证论》：“ 血积既久，亦能化为痰水” 。

可见瘀血日久化水，而水结成痰。

若肺气失宣，或肃降失调，则水道不利，治节无权，气血津液运行障碍，水液停聚则生痰成饮。

水饮日久不化，可日积成瘀。

（痰、瘀与热、毒关系）：外感六淫化火，可波及营血，致使气血壅滞；也可劫灼营阴，耗伤血液，致使血液稠浊，停滞为瘀，气火偏亢；五志过极，气郁化火；有形之邪，积久化热；病久入络，络瘀生热等，可先导致瘀血和内热的产生，既能因瘀致热，亦能因热致瘀；若温热邪毒内陷营血，热蒸津液聚而成痰，或热毒痰瘀交结。

痰饮、瘀血作为津液代谢的病理产物，其本身皆能化毒为害，形成痰毒、瘀毒。

且津血同源，痰瘀相关，诸多疑难杂症、急危重症、缠绵久病，常常与“ 痰瘀互结” 相关联。

78第22卷 第12期 2020 年 12 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 22 No. 12 Dec .，2020[ 11 ] 刘西强，顾冬梅，沙滨，等.朱良春治疗肿瘤扶正思想探析[ J ] .中国中医基础医学杂志，2016，22 ( 5 )：612-613.[ 12 ] 王文萍，王垂杰. 肿瘤转移的“痰毒流注”理论形成基础及实践意义[ J ] .中国中医基础医学杂志，2002，8 ( 5 )：4-6.[ 13 ] 辛海，马琴. 防治恶性肿瘤转移的理论探讨[ J ] .中国中医基础医学杂志，2004，10 ( 2 )：45-47.[ 14 ] 李晓丽. 温通降浊法抗肿瘤转移研究[ D ] .济南：山东中医药大学，2004.[ 15 ] 贺用和，韩静. 论“风”与肿瘤转移[ J ] .中国中医基础医学杂志，2006，12 ( 2 )：124-126.[ 16 ] 王圆圆，刘晓菲，张洋，等. 疏肝健脾饮对乳腺癌MCF-10AT细胞株生长抑制及凋亡的研究[ J ] .实用癌症杂志，2019，34 ( 8 )：1219-1222.[ 17 ] 贾茹，刘宁宁，季青，等. 补肾解毒散结方对大肠癌术后肿瘤转移及血管新生与金属蛋白酶表达的影响[ J ] .上海中医药大学学报，2019，33 ( 1 )：15-19.[ 18 ] 卢静. 结直肠癌肝转移患者中医证型分布规律的研究[ D ] .杭州：浙江中医药大学，2014.[ 19 ] 刘铁龙，田振国. 健脾解毒中药联合FOLFOX 方案治疗结肠癌术后患者的临床研究[ J ] .辽宁中医药大学学报，2009，11 ( 2 )：105-107.[ 20 ] 刘瑞，花宝金. 调理脾胃法防治肿瘤的理论基础及分子机制[ J ] .中医杂志，2013，54 ( 18 )：1608-1612.[ 21 ] SWARTZ MA，IIDA N，ROBERTS EW，et al. Tumormicroenvironment complexity：emerging roles in cancer therapy[ J ] . Cancer Res，2012，72 ( 10 )：2473-2480.[ 22 ] 郑舞，杨金坤. 肿瘤微环境及其中医病机[ J ] .中医杂志，2015，56 ( 20 )：1720-1724.[ 23 ] SULLIVAN LA，BREKKEN RA. The VEGF family in cancer and antibody-based strategies for their inhibition[ J ] . MAbs，2010，2 ( 2 )：165-175.[ 24 ] 赵杰，孙桂芝. 经络理论在孙桂芝辨治肿瘤中的应用[ J ] .北京中医药，2014，33 ( 1 )：23-24.[ 25 ] 朱世杰，贾立群，李佩文. 中医防治乳腺癌术后复发转移的治疗思路初探[ J ] .世界中西医结合杂志，2012，7 ( 10 )：892-894.[ 26 ] 李秀荣，齐元富. 焦中华教授抗癌防变学术思想及临证辨治经验[ J ] .中华中医药杂志，2008，23 ( 4 )：333-335.[ 27 ] 李园. 李佩文教授治疗肝癌的临床经验整理研究[ D ] .北京：中国中医科学院，2012.[ 28 ] 林荔钦. 不同归经补益方剂治疗骨转移癌的机理研究[ D ] . 北京：北京中医药大学，2014.[ 29 ] 吴孝雄，朱世杰. 从癌邪理论探讨恶性肿瘤病因病机[ J ] .中华中医药杂志，2017，32 ( 6 )：2430-2432.[ 30 ] 钦敬茹，王中奇.“正虚伏毒”与肿瘤发生和转移[ J ] .辽宁中医药大学学报，2019，21 ( 4 )：131-134.[ 31 ] 郑文利，李慧杰，裴可，等. 基于癌毒理论探讨攻毒类中药在恶性肿瘤治疗中的应用[ J ] .中医药信息，2019，36 ( 4 )：98-102.[ 32 ] 付淑娟，周张杰，吴婷婷，等. 扶正健脾方联合化疗通过PI3K/AKT 信号通路对肿瘤转移微环境的影响[ J ] .中医学报，2019，34 ( 4 )：766-770.[ 33 ]李佩文. 中药预防肿瘤转移的可能途径[ J ] .中医杂志，1999，40 ( 2 )：115-117.摘要：慢性复杂性肺疾病范围广泛，包含慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、支气管扩张、肺癌等疾病，严重危害人类健康。

1364　环球中医药2023年7月第16卷第7期　Global Traditional Chinese Medicine,July 2023,Vol.16,No.7㊃学术论坛㊃基金项目:北京市中医药科技发展资金(JJ2018⁃78)作者单位:100029　北京中医药大学国学院[张皓倩(硕士研究生)],中医学院(杨必安)作者简介:张皓倩(1999-),2022级在读硕士研究生㊂研究方向:中医医史文献㊂E⁃mail:1021806255@通信作者:杨必安(1982-),博士,讲师㊂研究方向:中医文献及医家思想研究㊂E⁃mail:1063508961@基于营卫学说探讨肺痿㊁肺痈㊁肺胀的准确辨识张皓倩　杨必安【摘要】　肺痿㊁肺痈㊁肺胀三病在临床上较为常见,受病情轻重及转归的影响,准确辨识和诊治三病难度较大㊂本文结合‘金匮要略“‘伤寒论“‘黄帝内经“‘难经“等典籍的营卫理论,通过对营卫化源㊁循行㊁阴阳属性㊁对人体生理病理的影响等内容的简要概括,将古今医家对三病的正邪虚实㊁脏腑三焦㊁五行制化等不同看法统一于营卫之中,阐述肺痿偏于营损,以复营生津为主㊁肺痈偏于营滞,以利气排脓为主㊁肺胀偏于卫滞,以宣卫化饮为主的诊治观点,以及强调在营卫合阴的基础上肺痈㊁肺胀可相互转化,并根据病机进一步细化肺痿㊁肺痈早期的症状鉴别,更着重分析‘金匮要略“诸方的组方思路㊁主治差异以及临床疗效,完善三病起于营卫,治于营卫的论述过程㊂本文从营卫理论出发重新探讨肺痿㊁肺痈㊁肺胀,不仅为临床诊治三病提供理论指导,更是借对张仲景营卫观的挖掘拓展,为临床内外伤杂病的辨证论治提供新的切入点㊂【关键词】　张仲景营卫观;　肺痿;　肺痈;　肺胀;　营虚;　营滞;　卫滞【中图分类号】　R249　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.07.013 营卫在经脉内外偕行人体五十度最终汇合于手太阴,即 合阴”㊂‘灵枢㊃脉度“[1]48云: 经脉为里,支而横者为络㊂”布散于躯体外部,联系腠理孔窍的为阳络;布散于躯体内部,散胃聚心,调节百脉气血的为阴络[2],肺之络脉亦有营卫的运行,以统帅一身气血㊂因此营卫失常会在一定程度上对肺的体用产生影响[3⁃4],引起相关肺系病证㊂后世医家探究肺痿㊁肺痈㊁肺胀三病,虽多从五行㊁寒热㊁气血津液等入手,但均可归纳于营卫之中㊂笔者将以‘伤寒杂病论“‘内经“‘难经“等营卫基本理论为前提,对三病进行系统的论述,以拓展中医辨证用药的新思路㊂1　张仲景营卫观与‘内经“‘难经“营卫观一脉相承,而又有所创新发挥 张仲景在著书时 乃勤求古训,博采众方,撰用‘素问“‘九卷“‘八十一难“‘阴阳大论“‘胎胪药录“,并平脉辨证,为‘伤寒杂病论“合十六卷”,可见‘伤寒论“‘金匮要略“中的营卫观与‘内经“‘难经“较为契合㊂而张仲景更加注重与临床病证的结合,有所创新发挥,因此掌握营卫的阴阳属性㊁循行道路㊁生理病理对肺系乃至其他疾病的深层探究至关重要㊂1.1　营卫同源,卫阳营阴,寸尺决断‘黄帝内经“指出营卫是以胃化生的水谷精微为物质基础,与人体百态息息相关的精气㊂因此麦门冬汤的粳米,炙甘草汤㊁生姜甘草汤㊁射干麻黄汤等的生姜㊁大枣这些药食两用的药物都能够平补中焦以顾护化源之地,调和营卫㊂再根据‘伤寒㊃辨脉法“[5]1⁃2对脉的阴阳划分,以及 阳脉浮阴脉弱者,则血虚,血虚则筋急也” 其脉沉者,荣气微也” 其脉浮,而汗出如流珠者,卫气衰也”等条文,可将卫与阳气对应,营与阴血对应㊂‘伤寒㊃平脉法“[5]23云: 寸脉下不至关,为阳绝;尺脉上不至关,为阴绝㊂”这与‘难经㊃二难“[6]23中 从关至尺是尺内,阴之所治也;从关至鱼际是寸内,阳之所治也”相符,说明寸至关候阳气,即卫,尺至关候阴血,即营㊂因此就可更好地理解 尺中迟”为 荣气不足,血少故也”[5]70, 尺中脉微”为 里虚”[5]70,不可使用汗法, 须表里实,津液自和,便自汗出愈”㊂对于不满足 津液自和”即荣血不足的肺痿,张仲景用方多偏阴柔以滋养营阴,而不似肺痈㊁肺胀诸方多用通利辛散的药物㊂1.2　营卫同行合阴,以三焦为通路上焦开发,宣五谷味 中焦受气取汁”[1]68,结合营卫的阴阳属性,以及营卫 别出两行”[1]98,可推断卫出上焦,营出中焦[7]和‘灵枢㊃营卫生会“[1]49⁃50中三焦营卫的关系相呼应㊂ 营在脉中,卫在脉外”[3]49⁃50,‘难经㊃三十难“[6]27讲 荣卫相随”,说明营卫阴阳互补,殊途偕行, 合阴”于肺以司体用㊂‘伤寒㊃辨脉法“[5]4云: 阴阳相搏,名曰动,阳动则汗出,阴动则发热㊂形冷㊁恶寒者,此三焦伤也㊂”‘金匮要略“[8]60云: 阳气不通,即身冷㊂”‘难经㊃六十六难“[6]51称三焦为 原气之别使 经历于五脏六腑㊂”若三焦不畅,则 表气微虚,里气微急,三焦相混,内外不通,上焦怫郁环球中医药2023年7月第16卷第7期　Global Traditional Chinese Medicine,July2023,Vol.16,No.71365中焦不治 荣卫不通,血凝不留”[5]12 荣卫不能相符,三焦无所仰”[5]27㊂可见营卫在四肢百骸㊁五脏六腑内流通于三焦,结合麦门冬汤㊁炙甘草汤㊁桔梗白散等方未专一于肺脏而兼顾胃㊁心㊁大肠等其他脏腑,但又主治肺系病证的情况,可推断三焦内若有一处失和则可借营卫失和为传导致他处发病,故 合阴”之肺受累,当细心审查有无其他病位,这也是整体观念在营卫理论上的体现㊂1.3　营卫主导人体的生理病理‘灵枢㊃天年“[1]97云: 血气已和,营卫已通 乃成为人 营卫之行,不失其常 各如其常,故能长久”,说明营卫对人身性命至关重要㊂‘伤寒论㊃平脉法“[5]16云: 荣卫血气,在人体躬㊂呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通 荣卫流行,不失衡铨㊂”可见张仲景在六经辨证时重视营卫的状态,即素体的正气虚实,并在‘内经“基础上将营卫失和与外邪以及更多具体病证方药相联系:太阳中风之桂枝汤 阳浮而阴弱”,当为卫气不足,肌表不固,则恶风汗出,又营阴受损,津液不充,则卫气不得扶持㊂ 营弱卫强”是由于素体营卫俱不足,感受风邪后,卫气暂起抗邪而郁,呈现相对一强一弱的状态[9]㊂太阳伤寒之麻黄汤 阳气重”[5]69,说明此时机体应为腠理闭塞,卫阳不畅,但营血尚充足,因此可用麻黄桂枝相伍发汗㊂少阳病之小柴胡汤亦是在疏利三焦的基础上调畅营卫通路,使得 上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”[5]133㊂此外,‘金匮要略㊃肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治“[8]27⁃31开篇直接言明肺痈 风中于卫” 热过于荣”的病机特点,并引发咳嗽㊁咽干㊁吐脓血等症状,而肺痿㊁肺胀与肺痈在病位㊁症状等方面有相似之处,因此以营卫理论概括并深入鉴别三病的诊治是在张仲景营卫观范围内的一次合理的挖掘与创新㊂2　从病机鉴别肺痿㊁肺痈㊁肺胀的营卫侧重点2.1　历代医家观点不一,以营卫为纲更易统一古代医家对三病的认识多从虚实㊁六淫㊁病理产物等出发,观点较为多样,缺乏统一性㊂巢元方[10]95提出: 虚邪中于肺,肺萎之病也㊂”认为肺痿属虚证,而周学海[11]提及肺络瘀滞可致肺痿㊂二者在肺痿虚实及是否生成病理产物上看法不一;陈实功[12]㊁黄元御[13]认为火邪㊁湿邪等导致肺痈,陈世铎[14]则讲 因肺气虚也 而后结为痈”,认为正虚才是肺痈的根本原因;巢元方[10]64云: 咳病由肺虚感微寒所成 胃逆聚还肺,肺则胀满,气遂不下,故为咳逆” 肺主气,肺气有余,即喘咳上气㊂若又为风冷所加 气聚于肺,令肺胀”,指出肺胀虚证为肺气虚损致胃气上冲,实证为肺气壅滞,朱丹溪[15]却认为肺胀是痰瘀阻碍气机所致㊂在当代医家中,晁恩祥认为肺痿为本虚标实,本虚多为肺㊁肾,标实则多为风㊁毒㊁痰㊁瘀,并提出肺纤维化可按中医肺痿论治的观点[16];庞立健立足于肺痿与肺纤维化的对应关系,从络病出发,提出 络虚不荣”为肺纤维化的主要病机[17];印会河认为肺痈由热伤肺气,蒸液成痰,热壅血瘀,肉腐血败,成痈化脓造成[18];赵绍琴认为肺痈可分为四期:初期相当于温病卫分证,中期㊁极期㊁后期均属于气分证,中期将成气分热盛,极期已成热盛肉腐,后期气分邪热未清,气阴两伤[19]㊂洪广祥将慢阻肺归属于肺胀,认为素体阳虚为本,复感风寒外邪,形成痰瘀伏肺为标,共同导致肺胀发病[20];周仲瑛认为 肺病及心”㊁痰瘀阻肺是肺胀的基本病机㊂现代医家结合先贤理论与临床研究,将外邪㊁正邪虚实变化以及病理产物等条件对病证进行汇总,详细论述其转归,并与一些现代医学疾病相联系,他们的看法观点较前人更加全面,在临床上也更加准确[21]㊂但目前关于营卫与临床的探讨仍占少数,同时外邪犯人扰乱正气以及素体的虚实都可投射到营卫是否充足,津液㊁痰饮㊁瘀脓等实邪也是以营卫为物质基础而成[22],脏腑间功能的协调也依赖营卫在三焦的正常循行,故以营卫对病证的理法方药进行统一概括是合理的㊂下面笔者试从营卫学说论述肺痿㊁肺痈㊁肺胀三病的病因病机以及治疗方案㊂2.1.1　营虚致肺痿,营滞致肺痈　‘金匮要略㊃肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治“[8]27⁃31认为肺痿㊁肺痈一虚一实,对比脉虚数与脉数且滑实的脉象可推断肺痿属营虚证,肺痈属营实证[23]㊂肺痈之 风伤皮毛,热伤血脉”为风邪伤卫,热邪伤营㊂‘伤寒论㊃辨脉法“[5]11云: 诸脉浮数,当发热,而洒晰恶寒,若有痛处,饮食如常者,蓄积有脓也㊂”故恶寒是因热邪导致营血凝滞,聚于肺而成脓,而不仅是卫阳不固引起的表之恶寒,应为 振寒”㊂阎闯[24]在基于肺痈证治研究中指出在肺痈溃脓期及恢复期津血均伤,需滋阴养血㊁化瘀止血,血脉受累,肺痈必当治血,也表明肺痈存在营血瘀滞的病机㊂综上对比,肺痿为营阴受损,上焦可兼有热邪;肺痈为热滞营血成瘀[25],卫气开合失司[26]㊂此外,‘金匮要略㊃妇人杂病脉证并治“[8]88云: 妇人之病,因虚积冷结气,为诸经水断绝,至有历年血寒,积结胞门㊂寒伤经络,凝坚在上,呕吐涎沫,久成肺痈,形体损分”,强调妇人诸病中也常见肺痈,但病机与第七篇相去甚远,是因虚㊁寒㊁气致妇人病,首当其冲为月经不调,寒入营血,胞宫不通㊂若寒邪停留上焦,肺之血脉不畅成瘀再成肺痈㊂曹颖甫[27]言: 大抵水寒血郁之证,久必生热,若冻瘃家然,始则寒凝而痛,久乃热郁而溃㊂”说明此种肺痈日久也可化热成脓,但在临床治疗中需把握疾病发展阶段,分清寒热,不可失治误治㊂2.1.2　卫气壅滞致肺胀[28] 上气,喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈”,喘兼躁,类似于卫郁热甚的大青龙汤证,且汗法与卫气郁闭甚至壅滞的病机较为相符㊂‘素问㊃大奇论篇“[29]179云: 肺之壅,喘而两满㊂”‘灵枢㊃胀论“[1]72云: 肺胀者,虚满而咳喘㊂”说明肺胀的咳喘胸满与胀病之卫气逆行相应[26]㊂此外, 上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治;又加利,尤甚”[8]27⁃31㊂此为上盛下虚之肺胀,脉浮大表明阳气浮越,又下利,更损耗阴液,不可局限于肺胀,可投以四逆加人参汤救1366　环球中医药2023年7月第16卷第7期　Global Traditional Chinese Medicine,July2023,Vol.16,No.7亡存阳㊂但是还需注意,肺胀不及时治疗则可转化为 其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风”[8]56的风水,因风邪扰卫,但卫气已衰弱,又有水气留于肌表,故肺胀也当有卫气壅滞不行致津液停留而生水湿或痰饮[28]㊂相较于肺痿㊁肺痈,肺胀的病机更侧重于卫气壅滞,兼有水液的停聚㊂2.1.3　营卫失和可致肺痈㊁肺胀相互转化　营卫汇合于肺,互相影响㊂若肺痈日久不愈,肺不能通调水道,凝聚水湿痰饮,与瘀脓互结,使卫气壅滞于肺,则可转化为肺胀㊂若感受风寒外邪,卫气郁闭成肺胀,肺中水湿痰饮凝聚,长久壅滞血脉,营血成瘀化热生脓,则可转化为肺痈㊂即营卫失调可导致痰瘀,痰瘀也可进一步导致营卫失调[30]㊂2.2　肺痿症状偏营虚,肺痈症状偏营滞相较于肺胀较为突出的咳喘,肺痿㊁肺痈的症状较为相似,虽然肺痈有胸部隐痛㊁振寒的特点,但临床上一些病人并不会在早期表现出来,因此需要进一步区分,根据二者营虚㊁营滞的病机不同,可从渴与不渴㊁咳吐物性质方面进行鉴别㊂2.2.1　肺痿多咽干口渴,肺痈咽干不渴　参考犀角地黄汤所主热入营血证的 时欲漱水不欲咽”[31],肺痈应为口干咽燥,但不欲饮即病人不主动索水或浅尝辄止,单纯的口干咽燥不能作为判断渴与不渴的指征㊂肺痿为营阴大损,兼有热邪留于上焦,故‘千金“生姜甘草汤治疗肺痿所出现的咽喉干燥和口渴,当为能饮多饮㊂但甘草干姜汤之 肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴”[8]27⁃31㊂是由于即使病人小便增多更伤阴液,但寒邪在肺,掩盖了营阴不足而干燥的本质,故以温阳散寒为先,如果服药后病人出现了口渴的症状,则属消渴,再依法施治㊂相较于服用小青龙汤后出现的口渴可以 少少与饮之”[5]76,肺痿仍重在营阴受损,绝非饮水可解,故仍要重视口渴的症状㊂2.2.2　肺痿咳吐物偏清稀,肺痈偏浓稠　肺痿未强调恶寒吐脓是因为素体营阴已有不足,无成脓的物质基础,且肺体萎弱不能敷布精气,反聚为 浊唾涎沫”[32],‘说文解字“[33]注 唾,口液也” 涎,慕欲口液也” 沫,水也”,说明肺痿的 浊唾涎沫”泛指较为清稀的口涎唾沫;而因营血在相对充足的情况下瘀滞为肺痈脓血,因此 吐如米粥”的质地应十分稠厚,甚至有肉眼可见的痰块或脓块,恰如米粥里的米,较为直观,更符合二者营虚和营滞的特点㊂3　起于营卫,治于营卫3.1　肺痿以复营生津,调理中焦[34]为要治痿者,独取阳明”[29]169,营卫化源于阳明,故应调理中焦,这也符合 培土生金”的思想[35⁃36]㊂麦门冬汤治疗虚热肺痿㊂‘神农本草经“[37]6云 麦门冬,味甘,平㊂主心腹结气,伤中,伤饱,胃络脉绝,羸瘦,短气㊂久服轻身,不老,不饥㊂” 上焦开发 中焦受气取汁”[1]68 饮食自倍,肠胃乃伤”[32]165㊂伤中㊁伤饱致胃络脉受损,水谷不能被运化,直接影响了营卫的物质基础;胃络不通,阻碍了营卫运行的道路,营不能上注于肺脉,也间接影响了心行荣血的功能,心肺阴血俱不足则生心火㊁肺火,易生肺痿;未能传至上焦的卫气聚于胃中,影响了脾胃的冲和之气而妄动,化而为火,上燔于肺[38],助生肺胃之火,因此有羸瘦㊁短气之症, 气有余便是火”[15]37㊂也可考虑为卫气壅滞兼化火之肺胀㊂吴海凤等[39]从阳气上亢㊁虚火炎上㊁痰饮咳逆3个方面分析并运用麦门冬汤,表明麦门冬汤主要通过麦冬使逆乱于肺胃的卫气恢复正常并大补营阴㊂麦门冬能清胃火滋胃阴,抑卫助营,消散心腹结聚邪气,恢复胃络脉功用,调和胃㊁肺㊁心的阴阳气血,故麦门冬适用于因饮食过度导致胃运及营卫失常之证㊂半夏再助麦门冬敛降上逆阳明之气,配以参㊁草及粳米温养脾胃,滋补冲和之气,成就麦门冬汤养阴清热,止逆下气的功效[40]103㊂张丹丹[41]认为麦门冬汤可补土生金,恢复脾胃升降,则助营阴化源㊂‘千金方“生姜甘草汤以参㊁姜㊁草㊁枣滋补脾胃,助营卫生化以治肺痿㊂甘草汤直接以生甘草恢复营阴㊂炙甘草汤则以炙甘草㊁生地㊁阿胶为主滋养脾胃与肾水,兼用麦门冬,再配桂㊁参㊁姜㊁枣㊁酒扶助心阳,同时调治先后天使营血化源,卫气畅达㊂治疗寒性肺痿的甘草干姜汤所用干姜需炮,实则为炮姜,炮姜色黑味苦,黑入血分,与味甘之甘草相配有苦甘化阴之妙[42],故可复营生津㊂3.2　肺痈以通利营卫,利气排脓[23]为要桔梗汤条文所列诸症可以视为较为典型的肺痈表现㊂‘神农本草经“[37]27云: 桔梗,味辛,微温㊂主胸胁痛如刀刺,腹满,肠鸣幽幽,惊恐悸气㊂”胸胁为肝胆经循行处,肺宣发肃降失常,肝胆气机亦受影响,气滞不通则胸胁痛兼腹满;肺与大肠互为表里,肺气不利,肠腑传道不畅,则肠鸣;胆者中正之官,甲木升发受阻则惊恐悸气㊂故桔梗主金㊁木气机,尤以恢复肺金升降为要,助肺中卫气通达,破瘀血脓痰㊂再配以生甘草泻火生津,使营血流通,则肺痈可解㊂此外,高向军[43]认为桔梗汤中桔梗量较甘草量大者对于久病导致咽后壁滤泡增生出现的咽喉不适,能够加大散结作用,使肺中痰痈排出㊂‘外台秘要“桔梗白散由桔梗㊁贝母㊁巴豆组成,根据 若下多不止,饮冷水一杯则定”可判断其所治肺痈在热滞营血的基础上兼有寒象,而 病在膈上者,吐脓血;膈下者泻出”表明此方既能排在肺之痰饮瘀脓,又能排在肠之积滞污秽,较桔梗汤而言更兼顾了下焦㊂徐则先[44]㊁王焕庭[45]运用桔梗白散治疗痈脓阻肺,上下不通型肺痈,且患者服后各自出现呕吐㊁排泄秽物的症状后病情明显好转,表明桔梗白散适用于上下焦秽浊较重的情况,较桔梗汤有更为明显的通利营卫的作用㊂‘千金“苇茎汤中苇茎[46]象震,禀水中之真阳,中空能理肺气,性凉而善升,其上升之力可至脑部而不仅于肺,即 其在上者,因而越之”,配葶苈子 破坚逐邪,通利水道”[47],通利卫气与营阴所化痰瘀交阻壅滞,再以大枣金土之气刚柔相济,破壅滞兼顾护营卫生化之源[48]㊂石积会[49]运用苇茎汤通利营卫,治疗热毒蕴结㊁肉败血腐之肺痈,收到了较好的临床疗效㊂环球中医药2023年7月第16卷第7期　Global Traditional Chinese Medicine,July2023,Vol.16,No.713673.3　肺胀以宣卫化饮,辛散寒热[50]为要射干麻黄汤能散寒宣肺,降逆化痰,以恢复肺中卫气宣畅[51]㊂‘神农本草经“[37]48云: 射干,味苦,平㊂主咳逆上气,喉痹咽痛,不得消息,散结气,腹中邪逆,食饮大热㊂”故射干主要调治机体上逆的肺胃邪气,消散热毒,配麻黄㊁细辛解表,使壅滞的卫气得以宣发,表寒亦可消除㊂紫菀㊁款冬㊁半夏化痰止咳,五味子收敛因咳嗽耗散的气阴,生姜㊁大枣调和营卫,则肺胀可愈㊂厚朴麻黄汤则主要以厚朴㊁麻黄㊁杏仁升降肺气,宣通卫气,但重用石膏清气分热,因此适用于卫气壅滞,寒饮化热之肺胀[28]㊂付兴等[52]认为‘金匮“肺痈初期病机经历了风邪伤卫,入肺化热,耗伤气阴,湿聚为痰,热伤血脉,血凝不行的演变过程,指出厚朴麻黄汤为肺痈初期之主方㊂泽漆汤则为卫气壅滞于里而非肌表,寒热邪气积聚心腹,故以紫参通利九窍,兼以黄芩清热,白前㊁桂枝恢复肺之升降,半夏㊁泽漆㊁生姜散饮止咳,治疗卫气郁肺,饮热互结之肺胀㊂越婢加半夏汤以麻黄宣畅卫气,石膏清里热,半夏化饮,姜㊁枣㊁草培中调和营卫,用于卫郁于表,饮郁化热之肺胀㊂小青龙加石膏汤在小青龙汤外寒内饮的基础上以石膏清饮郁化热,但此证应为卫郁于表,饮甚于热之肺胀[40]114㊂此外,皂荚丸治疗肺胀是以大量皂荚清化顽痰来宣畅肺卫,属于 急则治其标”的范畴,亦可用于肺痈,只是不可长期服用㊂李晶晶[53]㊁岳旭东[54]在临床上运用皂荚丸来开破胶痰,也是以宣畅卫气来通利痰饮而使呼吸通畅㊂4　总结营卫理论在教材和现代中医著作中大多只出现在太阳病或外感表证等内容里,但与内科杂病的关联却缺乏相应的重视,同时‘黄帝内经“‘难经“‘伤寒论“‘金匮要略“等古籍对营卫与临床诸病的探究程度也绝不仅仅是蜻蜓点水般浅显㊂本文尝试根据营卫在人体循行五十度后汇合于手太阴肺,考虑营卫失常与肺系疾病的联系,将正气虚实㊁津液阴血㊁痰饮瘀脓㊁气机升降㊁咳逆喘嗽与营卫产生关联,阐述营虚之肺痿当复营生津㊁营滞之肺痈当利气排脓㊁卫气壅滞之肺胀当宣卫化饮的治则,以及根据营血虚损与充实从口渴饮水与否以及咳吐物质地来区分肺痿㊁肺痈,并分析常用方药的思路与侧重点,以期能够使营卫理论在未来能够更好地与脏腑㊁经络㊁八纲辨证互相融合,指导更多内外科疾病的证治,开辟出一条中医诊治新思路㊂参考文献[1]　佚名.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2012:48⁃50,68,72,97.[2]　刘勇明,吕晓东,庞立健,等.基于肺络构效理论的肺脏生理功能发微[J].中华中医药学刊,2017,35(10):2518⁃2520. 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通脉化浊汤治疗痰瘀互结型冠心病的疗效分析摘要：目的分析通脉化浊汤治疗痰瘀互结型冠心病的疗效。

方法研究对象选取本院2011年7月至2013年6月收治的94例痰瘀互结型冠心病患者，随机方法分组。

对照组患者接受西医常规治疗，实验组患者在此基础上辅以通脉化浊汤治疗。

对比分析两组患者临床疗效和不良反应的差异性。

结果经过治疗后实验组患者总有效率明显高于对照组，经卡方检验分析发现组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组患者治疗期间不良反应发生率经卡方检验分析发现无统计学意义（P ＞0.05）。

结论采用通脉化浊汤辅助治疗痰瘀互结型冠心病疗效确切，安全性良好，可将其推广应用。

关键词：通脉化浊汤；痰瘀互结型；冠心病；临床疗效冠心病又称缺血性心脏病，是临床常见的心血管疾病类型，与冠状动脉粥样硬化密切相关。

冠心病心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为特征的一组临床综合征，属于中医学理论中“胸痹心痛”之范畴[1]。

本文分析了通脉化浊汤治疗痰瘀互结型冠心病的疗效，现将研究结果分析报告如下。

1.资料和方法1.1一般资料研究对象选取本院2011年7月至2013年6月收治的94例痰瘀互结型冠心病患者，均有心前区疼痛症状，经中医辨证分型为痰瘀互结型，症见胸闷胸痛、心悸心慌、纳呆脘胀、头重身困、恶心呕吐，舌质紫暗或有紫斑，苔腻，脉滑或数[2]。

研究对象同时剔除严重心功能不全、急性心肌梗死、肝肾功能障碍、造血系统原发性疾病、低血压或高血压、妊娠期、哺乳期妇女、精神疾病、智力障碍、恶性肿瘤、重度神经官能症、更年期综合症等患者。

根据随机方法分组，对照组患者共计47例，其中男性25例，女性22例；年龄48岁～75岁，平均年龄（61.35±11.68）岁；体重54kg～82kg，平均体重（64.87±10.25）kg；冠心病病程2年～15年，平均病程（7.34±2.11）年。

实验组患者共计47例，其中男性27例，女性20例；年龄47岁～76岁，平均年龄（61.58±11.40）岁；体重53kg～84kg，平均体重（64.33±10.54）kg；冠心病病程1年～16年，平均病程（7.51±2.20）年。

66第16卷 第10期 2014 年 10 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 16 No. 10 Oct .，2014探索源远流长的中医发展历史，翻阅浩如烟海的中医经典著作，数千年的中医发展历程为我们探寻络脉的源头、萌芽、兴盛与发展提供了坚实的基础与充分的依据。

纵观历史，络脉学的发展日趋成熟，呈现出“血—血脉—经络（络、脉络）—络病”的递进发展；横谈每朝，虽在诸多著作中依稀可见散落的记载，但由于历代“重经轻络”的现象，直至明清时期，以叶天士、喻昌为首的诸多医家才将较系统的络脉学说推上历史舞台。

古人云：“读史可以明智，读史可以明兴亡。

”在明确络脉学说定义的同时，理清络脉之史，对于深刻理解学说思想，建立系统的理论体系以及对这一理论的发挥、扩展有着深刻的意义。

1 远古人类对血脉的认知——络脉学说之萌芽人类自诞生以来，便从未停息对自然界不断抗争、适应和探索的步伐，据史料推断大约距今五万年前的原始居民已直观的认识到“血”液 。

《礼记·礼运》最早记载了远古居民“茹毛饮血”的生活状态：“食草木之实，鸟兽之肉，饮其血，茹其毛，未有麻丝，衣其羽皮。

”距今3 500年的殷商甲骨文中血字形为，其形酷似将血液滴入器皿中，猜测与古代人的祭祀活动有关。

而后，这种关于“以血盟誓”的社交方式亦见诸多记载，第一本编年体史书《左传》中便记有孟任“割臂盟公”以示忠心。

“脉”字，初文作“永”，甲骨文写作，酷似一人及循于之上的三条经脉，而后脉字演化均基于此意。

其本字最早见于《国语》一书，书中道有“日月底于天庙，土乃脉发”。

马家山汉墓中出土的《六痛》中曰：“血者濡也，脉者渎也”，意为血能濡养四肢百骸；脉为流动血液的通道，其与同期出土的《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》《阴阳脉死候》《脉法》《病候》五书合称为脉书，书中首次阐述体脉的生理、病理状态、循行分布及其诊断和治疗方法，为后世脉学发展之滥觞。