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从痰壅胞宫探讨启宫丸治疗痰湿型多囊卵巢综合征机制杨 楠1，张 宁2，任 健1，徐琬梨1，李毓秋1，李修阳1（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355； 2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）［摘要］ 痰湿型是多囊卵巢综合征最常见的证型之一，其发病机制符合“脾虚失运，痰壅胞宫”的病机理论。
启宫丸是治疗体肥、子宫脂满不能孕育之良方，启宫丸的方药配伍规律和现代药理研究皆证明，应用启宫丸治疗痰湿型多囊卵巢综合征切中“痰壅胞宫”病机理论，方证相应，且有显著的治疗优势。
在临床实际治疗中，应坚持整体观念，临证多用燥湿化痰、理气活血之品，并根据患者的证候特征适量加减，方可发挥其良好效果。
［关键词］ 启宫丸；痰壅胞宫；脾虚失运；多囊卵巢综合征；痰湿型；中医病机；方证相应［中图分类号］ R271.9 ［文献标志码］ A ［文章编号］ 1007-659X （2024）01-0027-05DOI ：10.16294/ki.1007-659x.2024.01.005Mechanism of Qigong Pill （启宫丸） in Treatment of Phlegm -Dampness Type of Polycystic Ovary Syndrome from Phlegm Congestion in UterusYANG Nan 1，ZHANG Ning 2，REN Jian 1，XU Wanli 1，LI Yuqiu 1，LI Xiuyang 1（1.College of Traditional Chinese Medicine ，Shandong University of Traditional Chinese Medicine ，Jinan 250355，China ；2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine ，Jinan 250014，China ）Abstract Phlegm -dampness type is one of the most common syndromes of polycystic ovary syndrome ，and its pathogenesis is in line with the pathogenesis theory of “spleen deficiency failing to transport and phlegm congestion in the uterus ”. Qigong pill （启宫丸） is a good treatment for infertility caused by body fat and uterine fat. The formula compatibility and modern pharmacological study of Qigong Pill have proved that the application of Qigong pill in the treatment of phlegm -dampness type of polycystic ovary syndromeis in accord with the pathogenesis theory of “phlegm congestion in the uterus ” and has thecorresponding formula and syndrome with significant therapeutic advantages. In the actual clinical treat⁃ment ，we should adhere to holism ，apply Chinese medicinals for drying dampness and resolving phlegm ，regulating qi and activating blood ，andmodify according to patients ’ symptom characteristics［收稿日期］ 2022-09-12［基金项目］ 山东省自然科学基金面上项目（编号：ZR2020MH346、ZR2021MH003） ［作者简介］ 杨楠（1997—），女，山东济宁人，2021年级硕士研究生，研究方向：中医舌、脉、证及其相关性研究。
朱丹溪痛风学说古今论赵书锋,郝贤,王世勇(长春中医药大学,吉林长春130117)摘 要:从症状表现、病因病机、诱因方面分析朱丹溪痛风学说中所描述的“痛风”与今之痛风性关节炎的同一性。
以期充实朱丹溪痛风学说的研究、发展,丰富痛风性关节炎的辨证论治。
关键词:痛风性关节炎;痛风;朱丹溪中图分类号:R249.8 文献标识码:A 文章编号:1002-2392(2008)01-0006-02收稿日期8 修回日期8作者简介赵书锋(),男,方剂学博士,长春中医药大学方剂教研室讲师,从事方剂配伍规律及痛风病研究。
朱丹溪在其著作《格致余论痛风论》中第一次将痛风作为一个疾病确定下来,且在《丹溪手镜》中载有“痹十一”、“痛风十三”、“历节风二十”,明确将痛风与其他关节疼痛性疾病区分开来。
在丹溪之前痛风病早已有之,被称为“白虎历节风”。
诚如《丹溪心法痛风》所说:“四肢百节走痛是也,他方谓之白虎历节风证。
”其后明清医家多有痛风专论,清人林佩琴之《类证治裁》、吴昆之《医方考》亦将痛风与痹证分论,丰富发展了朱丹溪痛风理论,形成了痛风学说。
笔者经研究发现,朱丹溪痛风学说中所描述的“痛风”与今之痛风性关节炎在症状、病因病机、诱因方面有着高度的同一性。
1 症状表现1.1 发病时间与疼痛状态痛风性关节炎与其它关节病不同,多在夜间突然发病且疼痛剧烈难以忍受,患者主诉常以疼痛为主,且认为这种疼痛是人类所经受过的最为剧烈的疼痛之一,比一般关节炎的疼痛严重,再次发病时使人产生恐惧感。
现代研究也证明,尿酸钠溶液引起的实验性痛风关节炎的模型,其主要表现为痛觉高敏及出现疼痛反应[1],朱丹溪在《格致余论痛风论》中指出:“夜则痛甚,行于阴”。
又举病例:“又邻鲍六……患痛风,叫号撼邻”,其后清陈德求《医学传灯痛风》曰:“痛风者,遍身疼痛,昼静夜甚,痛彻筋骨,有若虎咬之状,故名为白虎历节风”。
清谢映庐《得心集医案》曰:“稍一触动,其痛非常,适俯转侧不敢稍移,日夜翌坐者……痛楚彻骨,手不可摸。
930 环球中医药2015年8月第8卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August 2015,Vol.8,No.8㊃理论探讨㊃基金项目:国家重点基础研究发展计划(2014CB542903);中国中医科学院自主选题研究项目(YZ⁃1302)作者单位:100700 北京,中国中医科学院中医基础理论研究所作者简介:杜松(1978-),女,博士,副研究员㊂研究方向:中医基础理论及各家学术思想研究㊂Email:dusong965@通讯作者:胡镜清(1965-),博士,博士生导师㊂研究方向:适应中医药理论构筑与诊疗模式的临床研究方法研究㊂E⁃mail:gcp306@论窠囊杜松 胡镜清 卢红蓉【摘要】 窠囊”是痰瘀互结理论中的重要概念㊂本文基于古代文献,系统阐发了 窠囊”之病因病机㊁病性㊁临床表现及治疗等方面㊂认为痰瘀同源是窠囊的病因基础;气血津液的运行失常是窠囊的病机关键;窠囊之为病,顽固迁延难治,其中蕴含着 病位”的概念㊂同时讨论了窠囊致病的临床表现及治疗等,将窠囊理论与具体疾病相联系,为临床诊疗提供理论参考,对痰瘀互结证理论的研究有一定启发㊂【关键词】 窠囊; 痰瘀互结; 理论研究【中图分类号】 R22 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2015.08.009Discussion of Kenang DU Song ,HU Jing⁃qing ,LU Hong⁃rong.Institute of Basic Theory for Chinese Medicine ,China Academy of Chinese Medical Sciences ,Beijing 100700,China Corresponding author :HU Jing⁃qing ,E⁃mail :gcp306@【Abstract 】 Kenang theory is one of the important concepts of intermingled phlegm and blood stasistheory.Based on ancient literature,this article discussed the Kenang theory systematically from the aspects of etiology,pathogenesis,disease nature,clinical manifestations and treatment.It is held that phlegm and blood stasis sharing the same origin is the etiological basis of Kenang.Qi,blood and fluid movementdisturbance is the key pathogenesis of Kenang.Diseases caused by Kenang are stubborn and hard to be treated.Kenang has the concept of "disease location".Clinical manifestations and treatment of the diseases caused by Kenang also were discussed.At the same time,the Kenang theory was linked to the specific diseases to provide theoretical reference for clinical diagnosis and treatment.And the theory research of Kenang has some inspiration for intermingled phlegm and blood stasis theory research.【Key words 】 Kenang; Intermingled phlegm and blood stasis; Theoretical research 近年来,随着对常见病㊁慢性病病因㊁病机认识的深入,痰瘀互结逐渐成为中医理论与临床关注的重点与热点㊂中医经典文献中有很多有关痰瘀互结的记载,其中有关 窠囊”的论述尤为独特㊂许叔微㊁朱丹溪㊁喻嘉言㊁何梦瑶等医家分别从不同角度对窠囊的形成㊁窠囊的具体致病特点㊁诊疗方药等方面进行了深入的阐述,对研究痰瘀互结证之病因病机有一定的启发㊂本文基于古代文献,试对窠囊之渊源㊁病因病机㊁病性㊁临床表现及治疗等作一梳理㊂窠囊之说,最早来自于宋代许叔微所提出的湿痰㊁痰饮成癖囊”说,并在‘普济本事方“中记载了用单味苍术治疗窠囊的经验㊂许叔微说: 予生平有二疾,一则脏腑下血,二则膈中停饮㊂”而针对这个 膈中停饮”之证,许叔微以自身经历描述说: 始因年少时夜坐为文,左向伏几案,是以饮食多坠向左边,中夜以后稍困乏,必饮两三杯,既卧就枕,又向左边侧睡㊂”[1]认为是因自己喜左侧伏案工作导致饮食多坠向左边,加上喜深夜饮酒,又喜左侧卧睡,日久出现了肠中漉漉有声㊁胁痛㊁饮食殊减㊁十数日必呕数升酸苦水等症状,用补泻诸法均无效㊂许叔微认为,这属于 癖囊”之疾,他说 已成癖囊,如潦水之有科臼,不盈科不行,水盈科而行也,清者可行,浊者依然停,盖下无路以决之也”㊂应该环球中医药2015年8月第8卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August2015,Vol.8,No.8931用 燥脾以胜湿,崇土以填科臼”的方法,所以弃诸药而不用,单用一味苍术,三月而疾除,甚至还祛除了 目昏眩”之症㊂而针对苍术过于温燥之性,许叔微认为可加服 山栀散一服,久之不燥矣”㊂许叔微有关 癖囊”的论述,在‘丹溪治法心要“中被朱丹溪引用: 用苍术治痰饮成窠囊,行痰极有效,痰挟血遂成窠囊㊂”[2]丹溪将许叔微的 痰成癖囊”之说与瘀血联系,首次明确提出了 痰挟瘀血”的观点,也就是痰瘀相关学说,并将其应用到临床诊疗中,遂成 窠囊”一说㊂1 窠囊的理论基础1.1 窠囊形成的基础 痰瘀同源互化痰和瘀,均为阴邪,同气相求,相互影响,常常痰瘀同病㊂痰乃因脏腑气化功能失调,水液代谢障碍而导致体内津液停聚所形成稠浊而黏滞的病理产物,所以痰的形成与津液的代谢异常相关;而瘀即指瘀血,瘀血的形成与血液运行的异常相关,所以痰与瘀的关系,归根结底是津与血的关系㊂津血原本同源,皆由中焦脾胃对饮食物进行消化吸收而产生,皆源于饮食水谷的精华之气,而津和血均通过五脏的输布而循行于人体的全身上下,共同滋养周身脏腑组织器官㊂血行脉中,津行脉外,两者相互为用,互为补充㊂所以痰滞则血瘀,瘀滞亦可加重痰阻,最后形成痰瘀同病,两者在病理上相关,可以相互转化,相兼为病㊂痰瘀之间这种同根同源的关系,是窠囊之所以形成的理论基础㊂1.2 影响窠囊形成的因素对于窠囊的阐述首推朱丹溪,其在‘局方发挥“中对影响窠囊形成的致病因素和窠囊形成的具体过程进行了分析,提出 自气成积,自积成痰㊂痰夹瘀血,遂成窠囊”㊂他认为凡病之初起,均起于微端,‘局方发挥“中说: 夫气之初病也,其端甚微,或因些少饮食不谨,或外冒风雨,或内感七情,或食味过厚,偏助阳气,积成膈热,或资禀充实,表密无汗,或性急易怒,火炎上以致津液不行,清浊相干,气为之病㊂”[2]是属于 气之为病”,病多较轻浅,出现 或痞,或痛不思食,或噫腐气,或吞酸,或嘈杂,或膨满”等病证㊂而因为误治或延误治疗,或七情内伤等原因,病情反复发作延蔓, 自气成积,自积成痰,此为痰,为饮,为吞酸之由也,良工未遇缪药,又行痰挟瘀血,遂成窠囊”㊂说明丹溪认为痰瘀互结的因素有以下两个方面:一是其形成主要与外感㊁内伤㊁饮食不节等因素密切相关;二是其形成和发展与病程的迁延㊁病理因素的互相影响㊁误治等有关㊂1.3 窠囊的病机关键气血津液运行失常是窠囊的关键环节㊂ 自气成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊”㊂首先,气的运行失常,会影响津液和血液的代谢异常,从而导致窠囊的形成;另外,无论是外感寒热之邪,或病性的虚实,也可以导致气的运行失常,间接造成窠囊的形成㊂提示临床在治疗窠囊之为病时,除了痰瘀同治方药之外,应注意行气理气,调畅气机㊂痰瘀之间可以互为因果,互根互生,同时,痰瘀互结,聚而不行,则必生热,热又耗伤精津而加重痰瘀之证,所谓汁沫与血相搏,凝聚不得散而积成,故痰滞碍血可致血瘀,血瘀湿滞则致痰凝㊂临床上可见先有痰而后有瘀者,也有先有瘀而后有痰者,或同时痰瘀互结者,均可致窠囊㊂2 窠囊的特点分析2.1 窠囊的具体形态清代医家喻嘉言在‘寓意草“中对于窠囊的具体形态进行了描述: 至于窠囊之痰,如蜂子之穴于房中,如莲子之嵌于蓬内,生长则易,剥落则难㊂”[3]在前人的基础上,喻嘉言对于窠囊作了进一步的发挥与阐说,明确了窠囊的性质和特点,使之可以被理解并具有了一定的理论和临床价值㊂2.2 窠囊具有 病位”的概念喻嘉言还首次明确赋予了 窠囊”以病位的概念㊂其在‘寓意草㊃论浦君艺喘病症治之法案“中说: 而肺中之窠囊,实其新造之区㊂可以侨寓其中,转使清气逼处不安,亦若为乱者然㊂如寇贼依山傍险,蟠据一方,此方之民势必扰乱而从寇也㊂”[3]其中从 肺中之窠囊,实其新造之区,可以侨寓其中”可以看出,喻嘉言之论 窠囊”有病位之义㊂清代医家张璐也在‘张氏医通“中说: 血肉之味,蕴酿为痰为火,变动为咳为喘㊂其在平居无恙之时,贮积窠囊之中,或时有所触发㊂”[4]说明在当时中医学已经有了 病灶”的概念,对临床诊病有一定的意义㊂2.3 窠囊之为病迁延难治历代医家在论述窠囊时,都突出强调了窠囊之为病的顽固性㊁病程的迁延性和难治性㊂朱丹溪在‘丹溪心法“中说: 痰病久得涩脉,卒难得开,必费调理㊂”喻嘉言在‘寓意草“中说: 任行驱导涤涌之932 环球中医药2015年8月第8卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August2015,Vol.8,No.8药,徒伤他脏,此实闭拒而不纳耳㊂究而言之,岂但窠囊之中,痰不易除㊂即肺叶之外,膜原之间,顽痰胶结多年,如树之有萝,如屋之有游,如石之有苔,附托相安㊂”非常形象地说明了窠囊之中,痰不易除,为药石难治之所㊂同时,他也生动形象地指出:窠囊所病之处,必 民势必扰乱而从寇”,窠囊之所以难治,是因为 任行驱导涤涌之药,徒伤他脏,此实闭拒而不纳耳”㊂这些论述均赋予了 窠囊”更加广泛的理论意义,对前人所提出的理论确有一定的发扬㊂而‘张氏医通“中说: 病久而成窠囊,窠囊日久,必至生虫㊂”说明了窠囊之为病,具有病程长㊁病势迁延的特点㊂何梦瑶在‘医碥㊃卷之二㊃杂症“中提到: 有形之积,阻碍正气,故痛也㊂而亦有不痛者,日久则正气另辟行径,不复与邪相争,或邪另结窠囊,不碍气血隧道之故㊂此为难治,以药不易到也㊂”[5]提出有形之积,如食积㊁痰积㊁血积与邪结为窠囊之说,是对窠囊理论的进一步发挥㊂他认为积为有形之邪,可因食㊁因痰㊁因血等积滞而成,食积㊁痰积㊁血积成块后可阻碍正气,也可不阻碍正气,而与邪另结为窠囊,如果食积㊁痰积㊁血积与邪结为窠囊,则难治㊂其中尤为应该注意的是,何梦瑶提到,窠囊乃属 正气另辟行径”,不与邪争时另结而成,因为药物不容易抵达病所,所以难治,这对我们今天临床诊疗一些疑难病辨证有一定的借鉴㊂3 窠囊的临床表现窠囊既已形成,就会出现一系列的临床表现,朱丹溪将其形容为: 良工未遇缪药,又行痰挟瘀血,遂成窠囊,此为痞,为痛呕吐,为噎膈反胃之次第也,饮食汤液,滞泥不行,渗道蹇涩,大便或秘或溏,下失传化,中焦愈停㊂”说明 窠囊”形成而出现了痞㊁痛㊁呕吐㊁饮食不化㊁大便不调等一系列的症状,这些不同类型的临床表现也提示多种疾病可从窠囊论治,对今天临床有一定的启示作用㊂此外,‘类证治裁㊃痃癖癥瘕诸积论治“中还说: 痛犹通连气血,不痛则另结窠囊㊂”指出窠囊之为病,可不痛㊂何梦瑶也说: 亦有不痛者,日久则正气另辟行径,不复与邪相争,或邪另结窠囊㊂”[6]这种观点独具特色,指出窠囊之为病有痛或不痛的特点,值得进一步探讨㊂4 窠囊的治疗‘证治汇补㊃卷之五㊃胸膈门㊃痞满“中论到: 痰挟痰血,结成窠囊者㊂宜逐瘀行气㊂”[7]可作为治疗窠囊之为病的基本治法㊂在古代文献中,不乏对治疗窠囊的中药和方剂的记载,详述如下㊂4.1 用于窠囊治疗的中药许叔微最早提出用一味苍术治疗湿痰㊁痰饮成窠囊者㊂如‘普济本事方“中说: 莫若燥脾以胜湿,崇土以填科臼,则疾当去矣㊂于是悉屏诸药,一味服苍术,三月而疾除㊂”除此以外,‘古今医鉴㊃药性赋“中也说: 苍术发汗宽中,导窠囊积饮㊂”[8]‘类证治裁“中也说: 苍术治痰饮成窠囊,行痰极效㊂”另有一些本草类著作中提出以五灵脂㊁白术㊁芫花㊁大戟㊁甘遂㊁白芥子等药物来治疗结于窠囊之顽固痰瘀,如‘神农本草经疏“中论五灵脂: 凡心胸血气刺痛,妇人产后少腹儿枕块诸痛,及痰挟血成窠囊,血凝齿痛诸证,所必须之药㊂”[9]‘本草蒙筌“中论白术: 入足经阳明太阴,消痰结窠囊,去胸中窄狭㊂”[10]而‘本草求真“中论白芥子,也说其以辛温之性搜剔胁下皮里膜外之痰,则 无阻隔窠囊留滞之患矣”[11]㊂‘时方妙用“中论竹沥: 以竹沥姜汁,可以透窠囊也㊂然内之浊痰,荡涤虽为得法,又必于潜伏为援之处,断其根株㊂”[12]此外,‘本草纲目“中还提到了芫花㊁大戟㊁甘遂因其性逐水泄湿, 能直达水饮窠囊隐僻之处”,但要缓用,过剂则伤人真元㊂以上这些药物,可为今天辨证治疗痰瘀互结证提供一些借鉴㊂4.2 用于窠囊治疗的方剂古籍中有关窠囊诊疗的方剂多与痰瘀同治方有关,如朱丹溪多选用苍术之类以化痰,或用滚痰丸之类针对窠囊老痰以外,更选用四物汤加减化痰㊂‘仁术便览“亦记载一方治疗挟血成窠囊,心下痞者,药用桃仁㊁红花㊁香附㊁大黄,上为末,每服四钱,酒下㊂此外,古籍中治疗窠囊之为病的代表方剂还有桂枝茯苓丸㊁神术散等,如‘成方切用“中说: 桂枝芍药,一阳一阴,茯苓丹皮,一气一血,调其寒温,扶其正气㊂桃仁以之破恶血,消症癖㊂而不嫌于伤胎血者,所谓有病则病当之也㊂且症之初,必因寒,桂能化气而消本寒㊂症之成,必挟湿热为窠囊,苓渗湿气㊂丹清血热㊂芍药敛肝血而扶脾,使能统血,则养正即所以去邪耳㊂”[13]‘成方切用“中记载了许叔微之神术散的组成和功效: 许学士神术散㊂苍术(一斤)㊁芝麻(五钱研浆)㊁枣五十枚,取肉捣丸,治水饮结成癖囊”㊂并进一步解释说: 水饮结成窠囊,非苍术辛烈雄壮,不能破之㊂加芝麻环球中医药2015年8月第8卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August2015,Vol.8,No.8933者,润其燥也㊂用枣肉者,补土以制水也㊂”4.3 窠囊之临床应用4.3.1 痞证 ‘类证治裁㊃卷之三㊃痞满论治“论痞证时说: 痰挟瘀血,成窠囊,作痞,脉沉涩,日久不愈,惟悲哀郁抑之人有之,宜从血郁治㊂桃仁㊁红花㊁丹皮㊁香附㊁降香㊁苏木㊁韭汁㊁童便㊂”[6]论述了痞证辨为痰挟瘀血从窠囊论治的具体诊治要点㊂而通过检索CNKI等数据库发现,现代在诊疗痞证㊁郁证(血郁)中,几乎没有从窠囊论治的文献报道㊂因此,从窠囊论治痞证㊁郁证,应用痰瘀同治方药,化痰活血,行气导滞散郁,可为临床诊疗提供新的思路㊂4.3.2 哮喘 ‘时方妙用“中论哮喘与窠囊的关系说: 哮喘之病,寒邪伏于肺俞,痰窠结于肺膜,内外相应㊂一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发,伤酒伤食亦发,动怒动气亦发,劳役房劳亦发㊂”[12]‘张氏医通㊃卷四㊃诸气门下㊃喘(短气㊁少气㊁逆气㊁哮)“也说: 以浊气虽居于下,而肺之窠囊,可以侨寓其中,转使清气逼处不安㊂是虽以治火为先,然治火而不治痰无益也,治痰而不治窠囊之痰,虽治与不治等也㊂惟姜汁㊁竹沥,可以透窠囊耳㊂”[4]详细地分析了哮喘与窠囊的关系㊂这种观点在临床上被广泛应用,如现代也有学者认为 痰夹瘀血,结成窠臼,潜伏于肺”是哮喘反复发作的 夙根”[14],并根据这观点提出 治痰治瘀”是哮喘急性发作期的主要治法,同时强调 治痰治瘀要以治气为先”㊂4.3.3 痫症 ‘病机沙篆㊃卷下“论痫症时提到,痫症可分为阴痫和阳痫,而阴痫是由本证属痰热者,过用寒凉药物治疗,损伤脾胃,病久则痰成窠囊,宜用厚朴丸治疗㊂‘杂病源流犀烛㊃卷九㊃诸痫源流“中也说: 然而痫病日久,必成窠囊(宜厚朴丸),窠囊日久,中必生虫(宜妙功丸)㊂”[15]从窠囊论治癫痫在后世癫痫治疗中应用的不多,但化痰开窍㊁活血化瘀为癫痫治疗的主要治法,所以从窠囊论治不失为癫痫论治的另一条思路㊂4.3.4 癥瘕 医家著作中,多篇在论及癥瘕之证时提到窠囊,如‘类证治裁㊃卷之八㊃痃癖癥瘕诸积论治“中辨癥瘕: 统按前症,宜辨新久,有形无形,或痛不痛,动不动,在气在血,在胸胁,在少腹,在冲任,在肠外,在胞宫㊂新者易治,久者难治㊂痛犹通连气血,不痛则另结窠囊㊂”[6]‘罗氏会约医镜“论癥瘕: 然又有痛与不痛之异:痛者联于血气,有所凝滞,气血行则愈,故痛者易治;不痛者不通气血,另结窠囊,药饵难及,故不痛者难治㊂”[16]认为成形而坚硬不移者为癥,无形而可聚可散者为瘕,治疗应以调气为先,或调或补,当分虚实㊂而其中不痛者,则属于不通气血,另结窠囊,为药物所难企及,是为难治㊂现代学者禀其说,将窠囊之癥瘕,也就是不痛之癥瘕与多囊卵巢综合征㊁不孕症等联系起来,认为不孕是因为 痰瘀阻滞胞中而窠囊内结则难以摄精受孕”,妇人痰湿内盛,邪与血结,阻塞气机,冲任失司,脾失健运,痰瘀内阻,窠囊滞于冲任,壅于胞宫㊁胞脉,以致不能成孕[17]㊂将窠囊及痰瘀互结理论应用于临床,并取得了很好的疗效㊂5 结语综上,窠囊作为一个比较有特色的中医理论名词,无论是在理论上和临床应用方面,经历代医家之发挥,形成了其独特的理论内涵㊂朱丹溪虽提出了 痰挟瘀血,遂成窠囊”,但他对于窠囊的具体特点㊁与痰瘀之间的关系等,并未明确说明㊂丹溪所说的 窠囊”,是否就是痰挟瘀血?抑或是指一种痰瘀共同存在的状态?或是指痰瘀生成后作为容纳痰瘀之所,也就是病位的概念?后世喻嘉言㊁何梦瑶等在此基础上有所发挥,并将其应用到具体疾病的临床诊疗中,形成较为完整的窠囊理论㊂此外,窠囊理论是痰瘀互结学说中比较重要的一部分,窠囊与痰瘀互结的关系是什么,通过文献整理,窠囊之为病的病因㊁病机㊁临床表现与痰瘀互结证并不完全一致,可以说,窠囊之为病,是痰瘀互结证较为特殊的类型之一,值得深入研究并将之与现代中医临床和科研相联系㊂参考文献[1] 宋㊃许叔微.普济本事方[M].北京:中国中医药出版社,2007:46.[2] 元㊃朱丹溪.医学全书[M].田思胜,主编.北京:中国中医药出版社,2006:349.[3] 清㊃喻嘉言.寓意草[M].上海:上海科学技术出版社,1959:107.[4] 清㊃张璐.张氏医通[M].太原:山西科学技术出版社,2010:52.[5] 清㊃何梦瑶.医碥[M].北京:中国中医药出版社,2009:110.[6] 清㊃林珮琴.类证治裁[M].刘荩文,主校.北京:人民卫生出版社,1988:466.[7] 清㊃李用粹.证治汇补[M].太原:山西科学技术出版社,2011:216.[8] 明㊃龚信.古今医鉴[M].达美君,校注.北京:中国中医药出版社,1997:30.934 环球中医药2015年8月第8卷第8期 Global 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痰瘀互结证的辨治体会南京中医药大学金妙文南京市级机关医院胡炜“痰”与“瘀”是中医传统理论中的两类不同病理因素，但又密切相关，互为因果，每常兼夹复合为病，成为一种新的特质的病理因素，其病理特征为痰瘀互结，其临床表现的一系列病症称之为痰瘀互结证。
古代文献中虽未明确提出“痰瘀互结”之称，但有关痰瘀同源、同病、同治的理论和实践，由来已久。
现代研究证实：“痰证”与“瘀证”有着共同的生物化学基础。
临证从“痰瘀互结”论治一些疑难病重症，常获显效。
是中医病机学说中具有重要意义的一环。
津血同源，如水谷精微所化生，流行于脉内者为血，布微于经脉之外者为津液，赖脏腑的气化作用，出入于脉管内外，互为资生转化，说明血以津液生，津以血液存。
故在病理状态下，津凝则为痰，血滞则成瘀，痰聚则血结，血凝则痰生，以致互为因果同病，杂合为患，以而为痰瘀同病，提供了理论依据。
1、痰瘀互结证的辨证要点痰瘀互结证辨证关键首重苔脉痰证的舌象，多从舌苔反映：患者苔多白厚或黄，化热则苔黄腻；瘀的舌象，多从舌质反映；患者舌质多暗紫或有瘀点、瘀斑；另若此类患者阳气不足，表现在舌象为舌体胖大边有齿痕。
痰证的脉象，以滑脉或弦脉为常见；瘀证的脉象则以涩脉为主。
痰瘀互结证之脉象可见弦、滑或沉涩，并视痰瘀之侧重不同而有别：痰胜于瘀者，其脉以滑或弦为主；瘀胜于痰者，其脉则以涩为主。
痰瘀互结证的常见临床表现1.2.1 疼痛疼痛是痰瘀互结为病最常见的症状。
《张氏医通》云：“痰挟死血，随后攻注，流走刺痛。
”痰瘀阻滞脉络，不通则痛。
此疼痛多部位固定，或刺痛，或持续性阵痛，且疼痛较顽固。
疼痛的具体部位常为痰瘀聚集之处：如痰瘀聚于心则胸痹心痛；聚于肝则胁痛；聚于胞宫则痛经；聚于经络则关节疼痛拘急……其中疼痛呈刺痛，固定不移者，常偏于瘀痛；疼痛重着缠绵，经久不愈，偏于痰阻致痛。
但临床运用中两者很难绝对分开。
1.2.2 麻木朱丹溪认为肢体麻木者，有“湿痰死血”。
痰瘀互结阻滞气血运行，肌表失于濡养，则麻木不仁。
朱丹溪气血痰瘀理论研究引言丹溪于中年学医，可谓大器晚成。
其先学理于许学士得易理之精，后学医于罗知悌，得医道之微。
习灵素而有得，学仲景而取意。
承守真之学而不宥其成，谙李张之谈而自开其新。
其有“阳有余阴不足”之精论、“相火论”之详说。
后之学者莫不濡之也。
可谓其学博其泽深矣。
有语曰：“伤寒法仲景，杂病守丹溪”盖云其功之大也。
丹溪于杂病有气血痰瘀四纬，四纬之中又以气为其总纲也。
用今之时语乃为：丹溪在论证杂病时，形成了“气血痰郁”之辨证体系。
此体系不仅运用于气病，血病痰病郁病的临床治疗中，还作为一种辨证方法运用于其他众多杂病的论治。
第一部分：“气血痰郁”辨证体系基本理论阐发。
1. 阳常有余，阴常不足是人体的一种正常状态丹溪学理学，深知格物致知之理。
他认为：“医者，儒者格物致知一事，养亲不可缺。
”《丹溪医集》《素问·阴阳离合论》中有：“天为阳，地为阴，日为阳，月为阴”，丹溪格天地自然而有所得，故有《格致余论》之著。
他在其中提出著名的“阳常有余，阴常不足”的论点。
他说：“天，大也，为阳，而运于地之外；地居天之中为阴，天之大气举之。
日实也，亦属阳，而运于月之外；月缺也，属阴，禀日之光以为明者也。
”《格致余论》同时他还详参《内经》其他内容，认识到整个自然界处于一种“阳有余，阴不足”的状态。
于是“阳有余阴不足”便成了天地间的一通理。
“人以天地之气生，四时之气法成”。
《素问·保命全形》的这句话让人体也具有了“阳有余阴不足”的状态，因为人于天地相应。
也就是说“阳常有余，阴常不足”是人体的一种正常状态。
只有人体处于此种状态下才可以达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态。
2.“阳有余，阴不足”是“气血痰瘀”辨证体系的理论基础。
“阳有余阴不足”是天地之间大理。
丹溪所有的学术思想都是在此理上建立起来的。
“气血痰瘀”的辨证体系也不例外。
“阴阳者，天地之道也。
万物之纲纪。
变化之父母。
生杀之本始。
神明之府”《阴阳应象大论》“人生有形不离阴阳”。
《保命全形论》“人之所有者，血之与气”。
这此精论让丹溪认识到气血在人体的重要性。
他在《格致余论》中说：“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之引起为血。
”于是他把“阳有余阴不足”的理论具体化。
于是便有“气有余，血不足”之论。
这便成了气血痰瘀辨证体系的直接理论依据。
3.力倡滋阴是为保持阳有余其因有以下几个方面：一，“阳有余，阴不足”是天地自然之道理。
同时也是人体自身之理；二，“阳化气，阴成形”、“气者生之本”有余之阳要化气有才能维持人的正常状态。
但其化气不可太过；三，“阳在外阴之使也，阴在内阳之守也”要保证阳化之气不能太过必须养其阴，才能使有余之阳不致化成有余之气；四，“相火者元气之贼也”人有君相二火，“君火以明，相火以位”。
相火不妄动则元气不妄耗，如是则君得以明矣。
相火非外来实火，非苦寒直折所能平，法存于滋阴，才能使龙潜海底，雷寄泽中；五，“善补外者，必于阴中求阳”，阳得阴助二生化无穷。
从此可以看出滋阴的目的是为了保持“阳有余”的状态；六，丹溪“阴难成而易耗”乃以天癸之晚至而早归而立论。
其乃离辟时弊之权宜之言。
“孤阴不生，独阳不长”阴阳相生与俱并无阴难成之理。
故丹溪滋阴是为了保持阳有余。
在具体的病证论治中就是要保持气有余。
4.重视后天脾胃之气丹溪受李皋之学的影响非常重视后天脾胃之气。
他在《格致余论》中说：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阳升。
而成天地之交泰，是为无病认。
”此强调了脾胃在气机升降中的作用。
同时脾胃是气血生化之源。
只有脾胃功能正常了才能使先天元气得后天水谷之气相助而成气有之常态。
总由上述四点，我们可以知道丹溪在杂病论治时的“气血痰郁”辨证体系是以气有余为其根本为其大纲也。
第二部分气血痰郁辨证体系1.“气有余”之太过则成火热之病机。
丹溪承刘完素之学。
提出“气有余便是火”，是对刘火热论的一种补充，同时也是他学术思想的重要内容。
其主要有两方面的含义：第一自然界之气有余，此基本上承刘之六气皆从火化而来，在人之身主要表观为外感热病。
第二人身之气有余，主要是指人体脏腑气机而言。
此是在张的脏腑辨证理论的基础上深化而来。
他在《丹溪心法》中说：“凡气有余便是火，不足是气虚。
”其为病主要有“诸热瞀瘛，暴瘖，冒味，躁扰狂越，骂詈惊骇。
胕肿疼酸。
气逆上冲，惊慄如丧神守……”《格致余论·火·附录》此主要是相火妄动之火。
2.“气有余”之不足，“血不足”之太过变生诸多血证。
“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。
”后天水谷之气在先天元气的作用下花生成血，气能行血，气能摄血，气能生血。
故当“气有余”不足是就会出现血虚，出血等诸多血证。
3．痰主要有两方面一气有余之不足津液停聚而成痰。
二火炼津液二成痰。
前一方面就一般情况而言。
津液不能得到正常的输布和运化。
停聚二成痰饮之病。
其主要是由气有余之不足加之后天脾胃之气衰弱。
此二者又可相互影响，互为因果。
后一方面是丹溪创造性发挥的地方。
主要是指一些老痰顽痰怪痰风痰之类。
人体无论哪一部位，如果其气有余而又不归正化则会成火。
火之为物其灼炼津液可知矣。
火炼津液成痰阻滞于经络脏腑而成奇怪之病。
故有“怪病多痰”之说。
同丹溪认识到痰致病的广泛性，他在《丹溪心法》中说：“痰之为物。
随气升降无处不到。
”所以他提出：“百病兼痰”之说。
他于临床论治诸多疾病时也大都从痰论治。
需要指出的是，痰只是气血关系失常的一种结果，故其辨证的总纲还是气。
4.郁有静生以上三点都是言气在动的过程中的病变，此言气之常也。
气者无形，常动不居。
然而气也有不动的时候，于是便产生了郁。
不动之气或有余或不足。
郁者有六：气.血.痰.火.湿.食。
《丹溪心法·六郁》中言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。
故人生诸病多生于郁。
”郁总由气乏生化之机结聚而不得行而成，其有气郁可知矣。
气乏生化而君火不明，虚火丛生可知矣。
气不行则血不利，故有血郁可知矣。
气乏生化之机，则人体旧不去而新不生，故有痰郁.留湿.食积之愚矣。
另外还要注意两点：第一，郁久生热化火，变化诸多他证。
第二，脏腑气机和郁有重要关系，丹溪尤重中焦脾胃。
他在《金匮钩玄》中说：“凡郁皆在中焦。
”以上四条总言其大体也。
百病之生非由一端，万证之变非从一渠，其“数之可十，推之可百，数之可千，推之可万”不可不知。
“然其要一也”，总有阳有余而阴不足也。
至其相互关系，层层叠叠，又不可不细审也。
第三部分杂病论治丹溪在论治杂病之时，把气血痰郁提升到一个辨证体系的高度，就不仅仅是用于气病，血病，痰病，郁病的论治，对于临床诸多病证都如是用之。
明王纶《名医杂著》中曾云：“丹溪先生治病，不出乎气血痰郁，故用药主要有三：气用四君子，血用四物汤，痰用二陈汤，久病属郁，主治郁之方曰，越鞠丸。
”由此我们可窥其一斑。
下面主要从气血痰郁几个方面对其论治杂病作具体分析。
⑴气证论治第一，重视元气。
《丹溪心法·破滞气》中云：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤别，阴阳之所以升降者，气也，血脉之所以流行者，亦气血，荣卫之所以运转者，此气也，五脏六腑之所以相养相生者亦此气也。
”第二，重视后天脾胃之气，故在其论治疾病时非常重视固护脾胃，常以四君六君，参.芪.术之类以养后天。
第三，总以养元气培土气为先，而又以顺气机为要，故其用药在补后天之土气固先天之元气之时多用调气理气之药以顺其气，如木香.枳实.陈皮之味以防其壅也。
⑵血证论治第一，重视养血总由气有余血不足之理，其疗以四物汤为主方。
第二，注意气血相生关系，因气能生血，故临证多重补气以生血。
第三，对于出血诸证的治疗主以降气清火，其用药多以童便，黄连，炒山栀等。
第四，血以行为贵，故重视活血之品，如当归，桃仁之品的应用。
血症杂多不可一概而论，然总不离气血之相关。
⑶痰证论治第一，主以二陈汤。
“二陈汤，一身之痰都能管，如在下加下行药，如在上加上引药。
”（《丹溪心法》）第二，中焦在痰症中的作用，强调不可过用利药，他在《金匮钓玄》中说：“凡治痰，用利药过多，致脾气下虚，则痰反易生多。
”在《丹溪心法》中有：“治痰法，实脾土，燥脾湿是治其本也。
”第三，顺气为先，其在《丹溪心法》中说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。
”第四，善用风药治顽痰怪痰，其用药如白附子，天麻，僵蚕，皂角之类。
⑷郁证论治第一，主以越鞠丸，此为丹溪自制之方。
其在《丹溪心法·六郁》中说：“苍术，抚芎，总解诸郁，随证加入诸药。
”第二，重中焦善调气行气。
《丹溪心法·六郁》中说：“凡郁皆在中焦，以苍术，抚芎升提其气以升之，假如气食在气上提其气则气自降矣，余皆仿此。
”第三，对于郁易生热的特点，其治郁多加清郁热之品，如瓜蒌，栀子，青黛，香附之品，丹溪在《本草衍义补遗》中说：“栀子，屈曲下行降火，又能治X中之火。
”“青黛，能收五脏之郁火。
”其散郁火可知也。
第四，分气血痰火湿食分别论治。
如气郁用香附，川芎，苍术之品，血郁用桃仁，红花，香附之类，痰郁用海石，香附，南星，半夏，瓜蒌之属，热郁用山栀，青黛之流，湿郁苍术，川芎，茯苓之类，食郁有苍术，神曲，砂仁之属。
⑸其他杂证丹溪把气血痰郁的辨证体系应用到其它杂证中，于各种病证中有所偏重。
如论中风曰：“大率主血虚有痰，以治痰为先。
”《金匮钩玄·中风》论哮曰：“X主于痰，宜吐法。
”《金匮钩玄·哮》论泄泻曰：“湿，气虚，火痰食积。
”《钩玄·泄泻》……如此种种，不再枚列。
但总体上而言丹溪从痰论治者属多数，这与其百病兼痰的观点分不开。
第四部分辨证体系的特点由上面的论述我们可以简单的总结如下：⑴其理论源于内经，法于自然，格物而致知⑵以阴阳为本，以气为纲⑶知常而达变，不偏于一隅而重视相互关系⑷重视后天脾胃之气，补后天以固先天气之有余第五部分医案举例《名医类案·卷二·郁》中记丹溪一案如下一少妇年十九，因大不如意，遂致膈满不食，累月惫甚，不能起坐。
巳午间发热面赤，酉戌退。
夜小便数而点滴。
脉沉涩而短小，重取皆有，经水极少。
此气不遂而郁于胃口，有瘀血而虚。
中宫却因食郁而生痰，遂补泻兼施。
以参术各二钱，红花一豆大，带白陈皮一钱，农煎食前热饮之，少顷药行，与粥半匙。
少顷与神佑丸，减轻粉牵牛。
细丸如芝麻大，津液嚥下十五丸。
昼夜二药各进四服，至次日食稍进。
第三日热退面不赤，七日而愈。
由此案可以看出丹溪在论治疾病时是把气血痰郁作为一个整体来考虑的。
此一案中便有气血痰郁四者之变也。
所以要深入的理解丹溪气血痰郁的辨证体系，就不能把各个部分孤立起来。
结语丹溪先生格物而知阳有余阴不足。
于临证之时始终以此为基础，在气血痰郁的辨证体系中又始终以气为纲。
故我们在血虚之时要学其格物致知之理之法之用，同时深究诸经典之鸿旨深趣，仔细推研阴阳之机气行之妙，才能于临证之时法括机圆而起危重之疾。
