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多发伤护理常规及健康教育多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有2个或2个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。
其最常见的致伤原因是交通伤与高处坠落伤。
临床特点有应激反应严重、伤情变化快、病死率高;伤势严重，休克发生率高;严重低氧血症;伤后并发症和感染率高。
护理常规】1.急救护理1）解除通气障碍：保持呼吸道畅通是抢救患者的基础，解除通气障碍首先要开放呼吸道，必要时气管插管或气管切开，建立人工气道，行机械通气，纠正低氧血症，保证机体用氧。
2）维持有效的循环血量①无心搏、呼吸者：立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持，如为心室纤颤或无脉性室速应立即给予除颤。
②止血：根据出血部位和性质的不同，选用指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等方法迅速控制伤口的出血。
③体位：根据受伤的部位选择合适的体位，休克患者选择休克体位，下肢未受伤者可抬高下肢，促进静脉血液回流。
④建立至少2条静脉通路：必要时行中心静脉置管，尽快恢复有效循环血量并维持循环稳定.2.缓解疼痛1）制动：骨与关节损伤时可通过固定和制动减轻疼痛，颈椎和脊柱需证实无损伤方可解除制动。
对有连枷胸、反常呼吸者，可行棉垫加压包扎外固定、呼吸机正压通气行气道内固定或行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸的影响。
2）体位：多取平卧位。
患肢抬高，有利于静脉回流减轻肿胀和疼痛。
3）镇静、镇痛：按照疼痛强度，遵医嘱合理使用镇静、镇痛药物，同时留意观察病情变革和药物不良回响反映。
3.伤口护理1）开放性伤口做好清创前的筹办，适当抬高患肢，以利伤口引流和减轻肿胀。
2）闭合性伤口24h内给予部分冷敷，以减少部分构造的出血和肿胀;24h后改用热敷，以促进炎症和血肿的吸收;同时留意观察全身和部分情况的变革。
4.功能锻炼待患者病情稳定后，指导并协助患者初期活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬和肌肉萎缩等功能性并发症。
5.并发症的观察和护理1）出血及感染性休克：观察患者渗液和引流液的颜色、性质和量，如发现患者有面色苍白、肢体发凉、脉搏细速等表现，及时奉告医师，预防弥散性血管内凝血（DIC）的发生。
目录1、脑出血护理常规2、脑梗死护理常规3、慢性阻塞性肺疾病护理常规4、感染性休克护理常规5、急性心力衰竭护理常规。
6、急性呼吸衰竭护理常规7、围手术期管理护理常规8、重度颅脑外伤护理常规9、多发伤患者护理常规10、重症肺炎患者护理常规脑出血护理常规1.术前护理（1）执行外科手术前护理常规。
（2）评估患者的生命体征、意识状态、瞳孔、肌力及肌张力、感觉功能。
（3）评估患者有无进行性颅内压增高及脑疝症状。
（4）保持病室环境安静，避免患者情绪激动等不良刺激。
绝对卧床休息，抬高床头15~30°，利于静脉回流。
（5）脑出血昏迷患者保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，以防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎，给予氧气吸入，改善脑缺氧，减轻脑水肿。
（6）遵医嘱静脉输注脱水药物。
（7）有尿潴留或不能自行排尿的患者，应留置导尿，便秘者，应用缓泻剂或开塞露。
2.术后护理（1）执行外科手术后护理常规。
（2）严密监测患者的生命体征，特别是意识及瞳孔的变化。
颅内出血是术后最危险的并发症多发生在术后24~48小时内，当患者意识障碍继续加重，同时脉搏缓慢，血压升高，要考虑颅内再次出血的可能，应及时通知医生。
（3）保持患者出入量平衡，以免入量过多，加重脑水肿。
遵医嘱按时使用脱水剂和激素，维持、电解质的平衡。
监测颅内压变化，及时处理咳嗽、便秘、躁动等使颅内压升高的因素，避免诱发脑疝。
（4）有吞咽障碍患者应鼻饲流质，防止进食时误吸，导致窒息或肺部感染。
对肢体无力或偏瘫患者要加强生活护理防止坠床、跌倒或碰伤。
（5）术后患者常出现偏瘫和失语，加强患者的肢体功能锻炼和语言训练，保持肢体处于功能位并及时进行肢体被动或主动功能锻炼。
（6）脑出血患者要注意避免导致再出血的诱发因素。
高血压患者特别注意气候变化，规律服药，保持情绪稳定，将血压控制在适当水平。
拟定人：张**2020年8月25脑梗死护理常规1.密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、言语及肢体活动变化，注意有无咳嗽、腹痛、肢体痛等新的栓塞表现。
多发伤护理常规常见问题/关键点1．心跳呼吸骤停 2．休克（失血性，心源性，感染性） 3．低氧血症 4．感染 5．肾功能衰竭 6．MODS 7．疼痛 8．恐惧初始评估1．气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面紫绀等情况2．呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度3．循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量4．意识水平，瞳孔情况，GCS评分5．到达时间、生命体征、疼痛评分6．受伤时间，损伤机制，有无现场昏迷史7．性别、年龄、过敏史、既往病史8．充分暴露，检查全身的受伤情况持续评估1．生命体征2．意识水平、瞳孔变化情况，持续GCS评分3．气道通畅情况4．呼吸情况：呼吸的频率节律型态5．循环情况：监测血压，不稳定时期每5-15分钟评估一次血压，平稳后可改30分钟到1小时评估一次，评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管再充盈时间6．尿量：尿液的颜色，性状，量7．腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现8．肢体活动情况：有无运动障碍9．各种实验室检查结果：X线，CT，B超，MRI，腹腔穿刺等特殊检查结果10．用药后效果评价：止痛剂应用后30分钟评估疼痛评分11．评估患者及家属心理焦虑的情况干预措施1．无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。
连接心电监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。
2．有呼吸的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在95％以上。
3．给予持续心电监护、血压、氧饱和度监测。
4．开通至少两路大的静脉通路（至少20＃留置针）并保持一路接输血器。
5．予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤。
（注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间及做出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能）。
6．抽取血标本：CBC、BG，PT 、APTT， CX7 ，术前免疫及备血，必要时对怀孕妇女检查RH类型。
7．床边备好吸引物品和复苏设备。
8．制动/夹板固定骨折及错位的部位，对有连枷胸、反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外固定，呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸影响。
护士资格辅导：多发伤的护理常规通用一篇护士资格辅导：多发伤的护理常规 1一问：询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。
二看：看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。
三摸：感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。
四测：测体温、脉搏、呼吸、血压。
五穿刺：对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺，并做好记录。
二、实验室监测1.尿液监测：应每小时测量尿量，尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。
如血压稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。
2.血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围，液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降，如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。
3.电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化，一方面使内环境紊乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。
4.血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。
一般来说，休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。
5.血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。
6.血乳糖：严重休克时，血中的乳酸水平上升。
三、重要脏器监护1.呼吸系统监护：包括临床观察和人工气道的管理;临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。
2.循环系统监护：注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量，以判断循环功能的状况。
还应根据病情监测病人的心率、脉搏、无创血压、动脉氧饱和度、中心静脉压等。
3.肾功能监护：监护指标包括尿量、尿比重、尿渗透压、内生肌酣清除率及生化检验。
4.中枢神经系统监护：颅脑损伤者病情变化快，因此严密细致的病情观察是关系到患者生与死的`重要环节。
中枢神经系统监护内容包括对意识、瞳孔的观察与判断。
观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。
观察瞳孔主要看瞳孔的大小、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。
质量标准1.ICU护士与麻醉医师、手术室护士交班是否详尽，符合要求。
多发伤抢救护理常规
1.立即解开或剪开患者衣裤，充分暴露检查部位，按ABBCS检查方法对病人的病情做出初步诊断，按伤情备好急救物品。
具体检查方法为：A(airway),气道有无堵塞；B(breathe)，呼吸深度和频率；B (bleeding)，体表出血部位；C(cerculate)，脉搏、血压、末稍循环；S(sense)，意识、反应。
2.迅速吸出口鼻腔、咽部的呕吐物、血块等异物，取出活动性义齿，放置口咽通气管，必要时给予气管插管或气管切开，保证呼吸道通畅。
3.给予鼻导管或面罩高流量吸氧，应用呼吸机者配合医生调节好呼吸机的各项参数，注意观察氧疗和通气效果。
4.迅速建立两条或以上静脉通道给予液体复苏，首选尚志、颈内或锁骨下静脉穿刺，尽量不用下肢静脉；常规选用16～18号留置针；采用加压输液装置快速补充有效循环血量。
5.根据不同的伤情选择伤员的体位：一般创伤取仰卧位；颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧；胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位；腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛；休克病人取仰卧中凹位。
6.使用多功能监护仪监测伤员血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，观察病人面色、神志、瞳孔、体温、皮肤温度等情况，并做好各项记录。
7.给予留置导尿，观察每小时尿量及出入水量，并做好记录。
8.对于经抗休克治疗仍不能维持血压的病人，或有开放性骨折、胸部开放性创口等需手术的病人，立即做好配血、皮试、备皮、更衣等术前准备。
9.注意抬高受伤肢体，骨与关节损伤时局部固定、制动，疑有脊髓损伤者给予颈托保护病人的颈部。
10.妥善固定各种引流管，保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状及量，并及时记录。
1。
多发伤的护理常规一、护理评估1、受伤原因、部位等；损伤程度及性质。
2、意识及生命体征变化，有无休克表现。
3、呼吸情况，气道是否通畅。
4、有无活动性出血。
5、有无致命性损伤。
6、各种实验室检查结果。
7、心理及社会支持状况。
二、护理措施1、密切观察并记录生命体征变化、配合医生抢救。
2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物或异物。
给予氧气吸入，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。
3、建立两条外周静脉通路或中心静脉通路，监测中心静脉压，合理补液，尽快恢复有效循环血量。
4、查找引起休克的原因，控制活动性出血，做好术前准备。
5、各脏器损伤的急救护理：（1）颅脑损伤：观察意识、瞳孔、生命体征变化，给予脱水治疗，积极完成术前准备。
（2）血气胸：胸带固定胸壁，配合医生放置胸腔闭式引流。
（3）腹部损伤：配合完成B超、CT、腹腔穿刺等检查，积极完成术前准备。
（4）骨与关节损伤：妥善包扎固定，做好术前准备。
6、疼痛护理：评估疼痛的部位、性质、程度，根据医嘱合理用药，观察用药效果及副作用。
7、观察伤口及引流管的情况，妥善固定，保持通畅。
观察记录引流物的颜色、性状和量、8、留置尿管，记录每小时尿量及尿色。
9、心理护理：取得患者及家属的信任，消除恐惧感。
三、健康指导要点1、有胸腔闭式引流的患者进行深呼吸及腹式呼吸训练，鼓励有效咳痰。
2、向骨折的患者解释保持牵引肢体功能位的必要性。
3、告知留置管道的目的和意义，以取得患者的配合。
四、注意事项1、颈托固定，防止颈髓损伤。
2、病情不稳定时，避免搬动患者。
3、处置脑脊液耳漏、鼻漏时，不能用棉球堵塞。
五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
- 364 -织的形成及其周围肌张力的增加来重建关节的稳定性需要一个过程，所以，在康复过程中必须注意如下几点：（1）6个月内患肢避免内收内外旋。
（2）术后6个月不坐矮凳、不跷二郎腿、不盘腿等。
（3）控制体重，减少人工关节的磨损，延长假体的寿命。
（4）避免剧烈运动。
4.2行上、下床指导：出院前2天，指导患者在家属的协助下进行离床活动，并做动作演示，指导患者利用双上肢健侧下肢的支撑自行上、下床的方法，以便出院后自理。
4.3肌肉和关节活动训练及负重指导 按出院前训练方法在床上或站立时进行，逐渐增加训练时间及强度。
患肢不负重，拄双拐行走，术后3个月患肢可逐渐负重，由双拐→单杖→弃杖，但必须避免下蹲。
4.4日常活动指导 指导患者正确更衣、穿袜、穿鞋；上楼时健肢先上，下楼时患肢先下。
注意合理调节饮食，戒烟戒酒；拄拐杖时尽量不单独活动；弃拐外出时使用手杖。
4.5控制感染如拔牙、扁桃体摘除等诱发因素。
门诊随诊，定期复查。
5 讨论全髋关节术后患者采取有计划的、系统的康复指导，是保证手术成功和促进患肢功能康复的关键，其结果直接影响患者以后的生活质量，减少并预防并发症的发生。
参 考 文 献[1]陈文君.髋关节置换术后注意点及康复功能锻炼方法.现代康复，1999年第11期第3卷。
[2]宁宁.骨科康复护理学.北京：人民军医出版社，2005，2.【摘要】 目的 探讨多发性创伤患者的急救护理，吸取教训，提高护理质量。
方法 采用回顾性调查，对扎兰屯市人民医院急诊科2012年3月到2012年9月的多发伤病例进行研究，回顾总结31例多发伤患者的抢救及护理经验。
结论 畅通呼吸道，维持血氧分压，积极止血抗休克，密切病情观察，早期明确诊断，迅速有效的急救措施是提高抢救成功率，挽救病人生命，减少并发症的关键。
【关键词】多发性创伤 急救 护理多发伤的急救与护理柴玉杰（内蒙古扎兰屯市人民医院 内蒙古扎兰屯 162650）【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）08-0364-02多发伤是指同一机械外力作用下，人体相继或同时遭受两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，伤情重，失血量大[1]。
多发性创伤护理常规
【概念】
指同一致伤因子引起的人体两处或两处以上的解剖部位或脏器受到损伤,且至少有一处是危及生命，称之为多发伤。
【护理评估】
1、气道评估：观察气道是否通畅，有无呼吸道阻塞，有无颈椎损伤。
2、呼吸状态评估：包括呼吸节律、频率，面色情况。
3、循环评估：包括生命征、末梢循环、神志、瞳孔，判断失血量多少。
【护理问题】
1、体液不足：与损伤或失血过多有关。
2、气体交换受损：与胸部损伤、合并急性呼吸窘迫综合征有关。
3、潜在并发症：感染、休克、出血、器官功能衰竭等。
4、疼痛：与创伤、伤口和创面处理、恐惧有关。
5、恐惧：与强烈的意外创伤有关。
6、知识缺乏：缺乏创伤的相关知识。
【护理措施】
1、维持有效循环血量：根据出血部位和性质的不同选用指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等发法迅速控制伤口出血。
迅速建立2-3条静脉通道遵医嘱输液、输血等治疗，以尽快恢复有效循环血量。
2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道异物，备好吸痰器、气管
插管、呼吸机等，予氧气吸入，保持氧饱和度在95%以上。
3、持续心电监测、血压、氧饱和度监测。
4、合并气胸、骨折等配合医生做好相关手术。
5、做好术前准备：皮试、备皮、导尿等。
6、严密观察病情变化和监测生命征并认真做好记录。
7、心理护理：关心与鼓励，消除患者焦虑和恐惧，配合治疗。
帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。
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. 多发伤护理常规
一、疾病概述
多发伤是单一创伤因素造成的2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生
命，它不是各个部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖，有相互作用的症候群。
二观察及护理要点
项目内容护理要点
观察要点清理呼吸道无效密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、SPO2、痰液
粘稠度、血气分析结果。
按需吸痰
病情允许床头抬高30-45°
遵医嘱给予化痰药物
气体交换受损机械通气
及时吸出痰液，保持呼吸道通畅
体液不足迅速建立静脉通路
遵医嘱快速补液，输红细胞、血浆
密切监测CVP、BP、尿量的变化
疼痛遵医嘱给予镇静剂
积极治疗原发病，降低颅内压、减轻疼痛
操作时动作轻柔
皮肤完整性受损皮肤擦伤处每日用碘伏消毒
受压部位减压贴保护
使用气垫床
保持床单元干燥舒适，皮肤清洁干燥
加强营养遵医嘱肠外营养
评估病人营养状况，准确记录出入量
心理护理关心与鼓励，消除焦虑和恐惧，配合治疗。
帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气
功能锻炼早期开始，循序渐进；被动和主动，等长和等张在无痛的情况下进行，包括足趾的屈曲背伸运动，股四头肌锻炼。
