广东省家庭经济困难学生认定分析表(有分值,学校用)

广东工业大学家庭经济困难学生认定表
学院专业班级
：分）：分）：
本人在校月平均消费：
、本学年家庭遭受自然灾害情况：
、本学年家庭成员患病医疗费累计达：分）
、孤儿、单亲：分）
、
、
分），
分），
上学年该生有分）
注： 1、学生应认真填写个人情况，在符合自身情况的方框中打钩，学生认定总评分由学生自评，班扶助小组评分、年级帮扶小组评分组成，分值各占25%，50%，25%。

2、每位申请进校家庭经济困难生资料库的学生需提供家庭经济情况书面说明，若暂时提供不了影响家庭经济
情况的证明需在书面详细说明，以便扶助小组求证。

3、年级帮扶小组由年级各班扶助小组组长组成，组长由辅导员担任，共同审议各班评定分值的真实性与合理
性，负责受理学生的异议。

4、本表由学院按年度存档，以备查核。

5、影响家庭经济状况有关信息栏必须提供本学年度街道、镇人民政府、民政部门证明，县以上人民医院证明。

广东省经济拮据家庭学生认定申请表申请人个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 学籍号码：
- 电话号码：
- 家庭住址：
- 邮政编码：
家庭经济情况
家庭收入
- 家庭年收入总额：
- 家庭成员总人数：
- 申请人自身年收入：
- 申请人自身收入来源：家庭负债与支出
- 房屋贷款：
- 车辆贷款：
- 学费支出：
- 生活费用支出：
- 医疗费用支出：
- 其他负债或支出：
资产情况
- 房产情况：
- 车辆情况：
- 存款情况：
- 投资情况：
申请理由
请陈述你家庭经济拮据的原因，并说明担任此项资助对你的家庭和个人的意义。

申请材料
请附上以下材料的复印件，并在每份材料上注明文件名称及页码。

- 身份证复印件：
- 学籍证明复印件：
- 家庭成员身份证复印件：
- 家庭成员户口本复印件：
- 家庭成员收入证明复印件：
- 家庭成员负债证明复印件：
- 房产证复印件：
- 车辆所有权证复印件：
- 存折复印件：
- 其他相关材料复印件：
申请人声明
本人郑重声明所填写的信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人（签名）：_________________ 日期：
_________________。

广东商学院华商学院家庭经济贫困认定标准（试行）家庭经济困难学生是指学生本人及其家庭所能筹集到的资金，难以支付其在校学习期间的学习和生活基本费用的学生。

一、认定标准认定标准设置为家庭经济一般困难、家庭经济困难、特别困难三档。

家庭经济困难学生认定标准以当地省级民政部门当期公布的城市居民最低生活保障标准上浮20％作为高限；家庭经济特别困难学生认定标准以当地省级民政部门当期公布的城市居民最低生活保障标准下浮20％作为高限。

（一）家庭经济一般困难学生的认定条件：（1）父母均下岗（要提供相关证明），已落实再就业，家庭经济尚困难的；（2）家庭直系成员中有一个兄弟姐妹同时在校就读（不含义务教育阶段的在校就读生），且家庭经济较困难的；（3）家庭提供学生本人在校月生活消费低于400元/月的；有以上条件之一者可视为一般困难学生（二）家庭经济困难学生的认定条件：（1）父母均下岗（要提供相关证明），靠打散工维持家庭开销；（2）家中有两个以上兄弟姐妹同时在校就读（不含义务教育阶段的在校就读生），且家庭经济较困难的；（3）单亲家庭，且抚养亲属无固定收入或收入不足以支付学费的；（4）家庭提供学生本人在校月生活消费低于300元/月的；（5）家庭所在地区属于西部省份或偏远贫困山区，且被当地镇民政部门列为贫困户的（要提供相关证明）；（6）其它突发性事件造成的家庭经济困难的。

有以上条件之一者可视为一般困难学生（三）家庭经济特别困难学生的认定条件：（1）烈士子女、孤儿，且旁系亲属无资助能力的；（2）家庭直系成员中有两个以上兄弟姐妹同时在高校就读，且家庭经济特别困难的：（3）单亲家庭，且抚养亲属无固定收入，家庭基本生活费无法保障的；（4）学生本人在校月生活消费低于200元/月的；（5）父母亲中有一方常年卧病或长期住院治疗，家庭经济收入不足以支付学费的；（6）父母双方丧失劳动能力，且家庭经济收入不足以支付学费的；（7）家庭所在地区属于西部省份或偏远贫困山区，且被当地乡镇（街道）民政部门列为五保户或特困户的；（8）家庭收入低于生源地最低生活保障线的；（9）其它突发性事件造成家庭经济极度困难的。

广东省家庭经济困难学生认定申请表学校年级班别学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口性质□城市□农村院系（只需高校学生填写）专业（只需高校学生填写）家庭情况家庭成员人数其中：在学人数其中：赡养人数其中：失业人数特殊群体类型□脱贫家庭学生□脱贫不稳定家庭学生□边缘易致贫家庭学生□最低生活保障家庭学生□原广东省户籍建档立卡家庭学生□突发严重困难户学生□孤儿（含事实无人抚养等儿童）□支出型困难家庭学生□特困供养人员□特困职工子女□低保边缘□其他低收入学生□享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女□父母一方为残疾人□父母一方抚养□学生本人残疾□本人或家庭成员患重大疾病家庭信息户籍地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）村（居委）（门牌号）邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况其他情况如无以下情形，请填写“无”，如有以下情形，请勾选□□家庭遭受自然灾害□家庭遭受突发意外事件□家庭欠债□其他情况。

具体时间：。

描述情况内容、金额：。

承诺签字学生本人已满16周岁，学生本人签名；学生本人未满16周岁，学生监护人签名。

承诺内容：□学生本人□监护人手写签名：年月日注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印，涂改无效。

此表连同相关佐证材料交到学校。

2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

”3.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。

第1页共1页。

姓名性别
身份证号开户银行名称银行账号
健康状况户籍地址邮政编码附件2-3
广东省家庭经济困难学生认定申请表
学校 年级 班别 学（籍）号
民族出生年月
户口性质 □城镇 □农村
就读类型□非寄宿 □寄宿
银行户名家庭人口数
家庭成员在学人
数赡养人数
家庭成员失业人
数
□脱贫家庭学生 □脱贫不稳定家庭学生 □边缘易致贫家庭学生 □突发严重困难户学生 □特困供养人员 □特困职工子女 □原广东省户籍建档立卡家庭学生 □最低生活保障家庭学生 □低收入（低保边缘、低保临界）家庭学生
□享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女 □父母一方抚养 □父母不能履行抚养义务的儿童 □孤儿（含事实无人抚养）
□本人残疾 □学生本人患重大疾病
省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委） （门牌号）
联系电话家庭人均年收入
（人民币元）
与学生从业关系
情况
学生基本情况
家庭信息
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
家庭情况
姓名
年龄
文化程度
健康状况
工作（学习）单位
联系电话
年收入（元）
材料交到学校。

2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。

3.选择性项目必须填写。

4.涂改无效。

附表2
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
注：1.“重大疾病”参照医疗保险重大疾病定义。

提供县级区级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院公章，医生签名。

2.帮扶手册，扶贫部门发放管理。

低保证、五保证、儿童福利证、城镇低收入困难家庭证明，民政部门发放管理。

残疾证，各级残部门联发放管理。

特困职工证，各级工会组织发放管理。

3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）”两项，以县级民政部门出具的相关证明为准。

广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
4.具体项目和分值每年会根据实际情况进行调整。

附表2
广东省家庭经济困难学生认定分析表
姓名年级班别院系（专业）宿舍
广东省家庭经济困难学生认定分析表
姓名年级班别院系（专业）宿舍
注：1.“重大疾病”参照医疗保险中的定义，须提供县级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院公章，医生签名。

2.扶贫部门：帮扶手册；民政部门：低保证、特困人员救助供养证、五保证、儿童福利证、城镇低收入困难家庭证明；残联：残疾证；工会：特困职工证。

3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）”两项，以县级民政部门出具的相关证明为准。

广东省家庭经济困难学生认定申请表(填
写模板)
广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板）
学生信息
姓名：
性别：
出生日期：
学校：
年级：
班级：
学籍号：
联系
家庭基本情况
家庭地址：
父亲姓名：
父亲职业：
母亲姓名：
母亲职业：
家庭人口数：
家庭月总收入：
其他经济来源（如补助、社保等）：
家庭经济困难原因
请简要说明家庭经济困难的原因（不超过200字）：
家庭贫困证明材料
请提供以下材料作为家庭贫困证明：
1.贫困户证明或低保证明原件及复印件；
2.父母或其他近亲属的就业证明及工资入账流水或营业执照等经济来源证明原件及复印件；
3.父母或其他近亲属的户口本原件及复印件；
4.具体疾病、伤残、重大疾病等相关医学证明原件及复印件；
5.其他证明材料：
承诺
在此，我郑重承诺所填写的信息真实有效，并愿意接受学校的核查。

如有信息不实或隐瞒事实，我愿意承担相应的法律责任。

学生签名：
父亲签名：
母亲签名：
申请日期：
请务必在填表完成后，将该申请表交到学校相关部门。

以上是广东省家庭经济困难学生认定申请表的填写模板，您可以根据实际情况填写相关信息。