2018年广东省家庭经济困难生申请表、分析表

广东省家庭经济困难学生认定申请表填表指引《广东省家庭经济困难学生认定申请表》填表说明（附模板）1.该表最好在电子版上填好再打印，也可以空表打印出来再填，但签名一定要手签。

所有内容都要填，某一项没有信息可以填“无”。

表格内容不得涂改，如填错，必须重填，请多打几张空表备用。

2.年级：填“2015级”或“2016级”3.班别（专业）：填专业全称4.院（系）：填各自专业学院全称5.学（籍）号：填学号6.学生基本情况：根据表格填写，所有需要选择的内容都必须选“是”或“否”，不得两个都不选。

家庭人口数参照户口本，户口本上有多少人就填多少人。

并根据自己选择提供相应的证明，见大学生事务中心发布的《关于家庭经济困难认定工作调整的紧急通知》。

注意，如果是否残疾选了否，则“残疾类型”和“残疾等级”不用选。

7.户籍地址：像“雷州市”这样的县级市，市那里要填辖管的上级市，如“湛江市”，县那里才填“雷州市”。

以此类推。

具体到门牌号。

不知道辖管上级市的，请百度。

8.邮政编码：户籍地址的邮政编码，不知道的请百度。

9.联系电话：填固话或父母一方的联系电话。

10.家庭人均年收入：一要注意是人均，不是总收入。

二要注意和家庭成员填的年收入加起来的总和除以家庭人口数的数值差不多。

11.家庭成员情况（不含学生自己）：（1）姓名、年龄：与户口本信息一致。

（2）与学生关系：填：“祖孙”（指爷爷和学生、奶奶和学生）、“父子”、“母子”、“兄妹”、“姐弟”、“兄弟”、“姐妹”等，以此类推。

（3）工作（学习）单位：如打工的，填打工的工厂、公司的名称；如个体户、创业的（需有工商部门认证才算），填商铺、公司的名称；如在家种田的（注意具有规模性的种植和养殖不能算耕田，属于种植业和养殖业）的，填xx县xx镇xx村。

（4）从业情况：即职业。

已退休的填“退休”；暂无工作的填“待业”；普通地在家种田的填“务农”；形成一定规模的种植或者养殖的，填“种植业”或“养殖业”；还在读书的填“学生”；打工的填“务工”；个体户、创业的填“个体户、创业”；在公司的填“职员”或相应的职位，如“经理”、“主管”等，以此类推。

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家庭经济困难证明表格
家庭经济困难证明表格是申请困难补助的必须需要的材料，下面是小编收集整理好的家庭经济困难证明表格,希望能帮助到您!
【家庭经济困难证明表格一】
学校：__________ 专业：__________ 年级：__________
注：1、学生应认真、详细填写此表中的所有内容，并保证所填信息真实有效。

学校如发现填写不实者，后果学生自负。

2、此表请用钢笔或碳素笔填写，请勿用圆珠笔填写.
【家庭经济困难证明表格二】
_________：
______是___ 省___县____________ (村民委员会或居民委员会)人，年考入 ____________ ，其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原
因)______________________________，无力支持其完成学业，拟申请学校给予资助。

特此证明。

注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。
2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。
3.选择性项目必须填写。
4.涂改无效。
购置汽车情况
□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（人民币元）
健康状况*
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（人民币元）。
家庭主要收入来源类型。
学生已获资助情况。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：。
附表1广东省学生家庭经济状况评估申请表
学校年级班别
院（系）宿舍学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
户口
□城镇□农村
家庭
情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
1.建档立卡户□是□否2.特困供养人员□是□否3.城乡最低生活保障户□是□否
4.特困职工子女□是□否5.城镇低收入困难家庭□是□否6.孤儿□是□否
7.父母一方抚养□是□否8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是□否
健康状况
1.残疾□是□否2.患重大疾病和慢性病情况（含心理疾病）□是□否
如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
家庭信息
户籍详细地址
省市县镇
邮政编码
联系电话
（区号）－
住房情况
□自有□租赁□其他：
年月日
学生户籍所在地村委会（居委会）意见

姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
如实填写
如实填写
如实填写
如实填写
如实填写
如实填写
如实填写
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；
特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
家庭经济困难学生认定申请表怎么填示例
——广东省模板
学校：XXX院系：XX专业：XX年级：XX班级：XX
基本情况
姓 名
XXXΒιβλιοθήκη 性 别X出生年月XXXX.XX.XX
籍 贯
XX
身份证号 码
如实填写
家庭人口
X
手机号码
13XXXXXXXX
家庭通讯信息
详细通讯地址
如实填写
邮政编码
如实填写
家长手机号码
如实填写
家庭成员情况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入如实填写元。
家庭遭受自然灾害情况：如实填写。家庭遭受突发意外事件：如实填写。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：如实填写。
家庭成员失业情况：如实填写。家庭欠债情况：如实填写。
其他情况：如实填写。
个人承诺
承诺内容：
写将资金用在正途，还有其它的一些东西。
学生本人(或监护人)签字

本文部分内容来自网络，本司不为其真实性负责，如有异议请及时联系，本司将予以删除== 本文为word格式，简单修改即可使用，推荐下载！ ==家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓名性别政治面貌专业班级出生年月家庭人均年收入民族元身份证号码学院(系) 在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日a.家庭经济一般困难□ 。

民主评议推荐档次b.家庭经济困难□ 陈述理由评议小组组长签字：年月日经学生所在院(系)提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。

调整为。

c.家庭经济特殊困难□贫困生证明d.家庭经济不困难□认定决定院 (系) 意见经评议小组推荐、本院(系)认真审核后，□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。

调整为。

国家助学贷款管理中心意见工作组组长签字：年月日负责人签字：年月日 (加盖部门公章)湖南工业大学学生家庭经济情况调查表填表时间：个人基本情况学号姓名性别民族年级宿舍 20 室级身份证号所在学院专业名称学电制话年月出生日期政治面貌生源地寝室家庭基本情况家庭地址邮编称谓姓名省(自治区、直辖区) 电话年龄市县乡(镇) 村组(区号)-工作单位职业月总收入健康状况家庭总人数家庭类型打“√”人均月收入元四年总学费 (不包括书本费、住宿费) 元请如实填写在经济上受到的各项社会资助序号资助项目名称资助金额起止日期街道或乡、镇社会救助所签章健全单亲离异重病残疾孤儿家庭经济情况简述学生本人签字1 2 3 4 5 6负责人签名：联系电话：盖章：院系意见：学生处意见：负责人签字：公章：年月负责人签字：日公章：年月日家庭贫困证明xxxx学校：贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：一、家庭人口人，家庭年收入元;二、主要收入来源：(填写) ;三、目前家庭主要困难(勾选) ：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其它(填写) ;确属贫困家庭，特此证明。

村委会(街道居委会)或乡、镇(含)或街道家庭联系人所在单位盖章民政部门盖章年月日年月日盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：以下文字仅用于测试排版效果, 请使用时删除！“山不在高，有仙则灵。

附件2广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板）学校广州涉外经济职业技术学院年级2018级班别（专业）（填写详细专业）院（系）（高校学生填写）宿舍（新生到校确认再填写）学（籍）号（新生到校确认再填写）学生基本情况(勾选“否”则不需要提供相关佐证材料，勾选“是”则需提供相关证件的复印件)姓名张三性别男民族汉出生年月2000年8月身份证号441424344454001122户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）□城镇☑农村家庭情况家庭人口数8家庭成员在学人数31.建档立卡贫困户成员□是☑否2.特困供养人员□是☑否3.最低生活保障家庭成员户□是☑否4.特困职工子女□是☑否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是☑否6.孤儿□是☑否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是☑否8.父母一方抚养□是☑否9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是 否10.因公牺牲警察子女□是☑否健康状况1.残疾 是 否2.患重大疾病□是 否如是残疾，请选择类别：□视残 听残□智残□其他：残疾等级： 一级□二级□三级□四级家庭信息（如实填写）户籍地址广东省（自治区）河源市龙川县（市、区）XX镇（街道）XX号（门牌号）邮政编码XXXXXX联系电话12345678900家庭人均年收入（家庭年总收入/家庭总人口数，填写格式如：2500元）（人民币元）住房情况□自有□租赁 其他:购车情况 无车 小轿车□货车□农机车家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况张四48父子无12345678900务农小学10000元健康①请完整填写表格内的各项信息，不填则无效；②家庭成员情况应与家庭人口数对上；③健康状况那里需填写健康、良好、如若患重大疾病、残疾等则填写具体病情或具体残疾及等级，并提供近期去医院检查的相应的病历或残疾证第1页共2页第2页共2页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。

母亲为残疾 人
年级 家庭情况
专业学院
专业 证明材料（复印件） 残疾人证、户口簿 户口簿 户口簿 户口簿 户口簿 户口簿 户口簿、学生证 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 请打√选 择
四级残疾 国家核定的680个贫困县（区） 户籍所在地 680个贫困县以外的革命老区 （含中央苏区） 广东省扶贫开发重点县（不含革 命老区） 农村户籍 少数民族 2人（含本人）以上在上学
户籍性质 民族 家庭在学人 数
父母均没有工作（不含农村种植 户或养殖户） 父母从业情 父母一方没有工作（不含农村种 况 植户或养殖户） 农村个体小型种植户或个体小型 养殖户（或两者均是） 父母均为初中及以下文化程度
广东省家庭经济困难学生认定分析表【学生版】
姓名 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 母亲为残疾 人 父亲为残疾 人 年级 家庭情况 建档立卡贫困户成员 特困供养人员 孤儿 父母不能履行抚养义务的儿童 城乡最低生活保障家庭成员 特困职工子女 低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 享受国家定期抚恤补助的优抚对象 因公牺牲警察子女 一年内家庭遭受重大自然灾害，受灾严重 一年内家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾 害） 残疾学生 家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年以上 两年以内） 家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害） （一年以上两年以内） 父母一方抚养 父母均患重大疾病(不含残疾） 家庭成员患 重大疾病 父母一方患重大疾病（不含残 （不含残 疾） 疾） 其他家庭成员（含学生本人）患 重大疾病（不含残疾） 一级残疾 二级残疾 三级残疾 四级残疾 一级残疾 二级残疾 三级残疾 专业学院 专业 证明材料（复印件） 扶贫帮扶手册、户口簿、相关证明 五保证、特困人员救助供养证、户 口簿 儿童福利证、孤儿证明 相关证明 低保证、户口簿 特困职工证、户口簿 救助证、低收入证、户口簿 优抚对象证明、户口簿 因公牺牲警察证明 民政等部门相关证明 相关证明 残疾人证、户口簿 民政等部门相关证明 相关证明 相关证明户口簿 相关证明、户口簿 相关证明、户口簿 相关证明、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 请打√选 择

“老、少、边、穷”地区
参考国家级贫困县名单
家庭是否遭受重大自然灾害
家庭残疾或无劳动能力人数
家庭是否遭受突发意外
家庭成员失业情况
家庭成员健康状况
学生陈述申请认定理由
学生陈述申请认定理由
发的
学生签字：
年月日
注：可另附详细情况说明。
本人承诺以上所填内容真实无误，如有欺瞒，本人愿意承担相应一切后果！
学生签名：
生
活
情
况
本学年助学
贷款金额
上学年勤工
助学收入
上学年其他
资助收入
本学年学费
本学年住宿费
平均月生活费
上学年长途
交通费
是否购买
名牌服饰
高档电子设备原值金额之和
是否有违纪、违法行为
是否有不良
嗜好
是否经常旷课
家
庭
情
况
家庭年收入
家庭贫困类型
主要劳动力
文化程度
家庭年消费
支出
非义务教育
求学人数
致贫原因
户籍所在地是否为
附件2：
2018-2019学年家庭经济困难学生认定申请审批表
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
身份证号码
入学
时间
政治面貌
学院
专业
班级
如：财务管理2017-1班
家庭详细地址
联系电话
学
习
情
况
智育成绩排名
/(名次/总人数）
必修课门，其中及格以上门
综测成绩排名
/(名次/总人数）
获国家、学校或其他
奖学金情况
注：填写奖励金额最大一项的名称

邮政编码
联系电话
（区号） －
住房情况
□自有 □租赁 □其他：
购置汽车情况
□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄与Βιβλιοθήκη 生关系工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（人民币元）
健康状况*
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（人民币元）。
家庭主要收入来源类型
。
学生已获资助情况。
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。
2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。
3.选择性项目必须填写。
4.涂改无效。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年 月 日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年 月 日
学生户籍所在地村委会（居委会）意见
□情况属实 □情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
学生户籍所在地
乡（镇）或街道意见

家庭人均年
下
相关证明、户口簿
7
45
收入
就读学校所在地最低生活保障线 上2倍以内
相关证明、户口簿
5
46 家庭资产
无房产无汽车户
相关证明、户口簿
1
提供虚假证明材料
相关举证
分值清零
实得分
注：1.“重大疾病”参照医疗保险中的定义，须提供县级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院公章，医生签 名。2.扶贫部门：帮扶手册；民政部门：低保证、特困人员救助供养证、五保证、儿童福利证、城镇低收入困难家庭证明；残联： 残疾证；工会：特困职工证。3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）”两项，以 县级民政部门出具的相关证明为准。
户口簿、相关证明 户口簿、相关证明
10 8
40 41
赡养老人
赡养两位以上老人（70周岁以 上）
赡养两位（含两位）及以下老人 （70周岁以上）
户口簿、相关证明 户口簿、相关证明
9 7
42
学费、住宿费在9501元至20000
学费、住宿
元
2
43
费
学费、住宿费在20001元以上 （仅对高校学生）
5
44
就读学校所在地最低生活保障线
相关证明
90
12
残疾学生
残疾人证、户口簿
90
13
家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年以上 两年以内）
民政等部门相关证明
60
14
家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害） （一年以上两年以内）
相关证明
60
15
父母一方抚养
相关证明户口簿
10

广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板，请用黑色签字表填写，涂抹无效）
学校广东科技学院年级2019级班别（专业）填写详细专业
院（系)填写学院全称宿舍信息填写完整学（籍）号（新生到校确认后在填写）
学生基本情况
姓名
张三
性别
女
民族
汉
出生年月
1999年8月
身份证号
学生本人身份证号码
户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）
□城镇□农村（打勾）
家庭情况
家庭人口数
6
家庭成员在学人数
3
1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否
4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否
6.孤儿□是□否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是□否8.父母一方抚养□是□否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是□否10.因公牺牲警察子女□是□否（打勾）
。
学生已获资助情况时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：时间、最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述。
家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。
其他情况：时间、人员。
证明材料
（学生或监护人填写所提交的证件名称和相关证明材料）
1.2. 3.
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：张三
2019年X月X日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），。
影响家庭经济

2.请将本人身份证复印件粘贴在此表的背面；
3.本表一式两份，由各系按上报顺序整理、汇总交校学生资助中心统一审批，审批后一份由学生资助中心备案，一份返还各由学院备案。
家庭人数
劳动力人数
学生陈述申请认定理由及诚信承诺
本人郑重承诺：以上所说真实可靠。如获认定，我愿意参加学校安排的义务劳动并保持生活节俭。如有虚假，我甘愿承担由此带来的相应后果。
学生签字：
年月日
评议小组
班级评议小组评议申请人困难程度：
A．特殊困难 （ ） B.困难（ ） C.一般困难（ ） D.不困难（ ）
班级评议小组组长签字：
年 月 日
院学生资助管理工作小组意见
是否同意班级评议小组意见： 是（ ） 否（ ）
不同意评议小组意见，调整为
工作组组长签字（院认定工作组意见：是（ ） 否（ ）
不同意学院认定工作组意见，调整为
负责人签字（盖章）：
年月日
备注：1. 此表所有信息内容必须手写，要求字迹工整；
2018—2019学年家庭经济困难学生认定申请表
学院：专业班级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
政治面貌
民族
身份证号码
家庭户口
城镇（ ）农村（ ）
家庭
住址
家庭联系电话
困难
程度
特别困难（ ） 困难（ ） 一般困难（ ）
在校联系电话
孤残
是（ ）否（ ）
单亲
是（ ）否（ ）
烈士子女
是（ ）否（ ）
家庭人均年收入

家庭经济困难学生情况调查表
□家庭经济困难学生
□家庭经济特殊困难学生
评议小组组长（班主任）签字：
年 月 日
及优抚家庭需提供相应证明 5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明； 2.父母亲有工作单位的， 必须附上单位人事
部门提供的收入证明及联系方式
家庭经济困难学生认定申请表
所在年级
本人郑重承诺：以上所述真实可靠。

如获得认定，我愿意参加学校安排的义务劳动并保持
生活节俭。

如有虚假，我甘愿承担由此带来的相应后果。

学生签字:
□非家庭经济困难学生
□家庭经济一般困难学生
学 生 本 人 基 本 情 况
姓名 班级 家庭人口
家庭住址
孤残 出生年月
家庭人均
月收入（元） 联系电话
单亲 农村低保
性别 民族
家庭经济困难学生汇总表
年级:
填表日期: 4
说明：1、家庭类型：多子女就读高校家庭、离异家庭、单亲家庭、孤儿、残疾及重病家庭、农村低保户、自然灾害或意外事件家庭、烈士军属等。

次：非家
2、家庭经济档庭经济困难学生、家庭经济一般困难学生、家庭经济困难学生、家庭经济特殊困难学生。

5。

《广东省家庭经济困难学生认定申请表》填表说明一、本表供学生申请认定家庭经济困难学生用，凡是准备申请助学金的都要填写本表，需办理一式两份。

二、本表填写的家庭情况需提供证明材料，每一项证明材料就有一个分值，按照总分值的高低确定困难生及等次。

具体每一项需提供哪些证明材料，请对照《广东省家庭经济困难学生认定分析表》准备好证明材料。

三、本表必须用黑色钢笔如实填写，字迹要清楚，涂改无效。

四、具体填写要求：1、学校：广东茂名幼儿师范专科学校2、年级：2018年入学，三年制填写：318级；五年制填写：518级，其它年级以此类推。

3、班别（专业）：2018年入学的同学可以暂不填写，其它在校生按规范的班级名称填写，如：317中文1班，517学前1班、等。

4、院（系）：按专业所在系填写，如：语文教育专业，填写：中文系；学前教育专业，填写：教育系。

5、宿舍：2018年入学的同学暂不填写，其它在校生按所在的区、幢、宿舍号如实填写。

6、学（籍）号：2018年入学的同学暂不填写，其它在校生按本人学号如实填写。

7、“学生基本情况”和“家庭信息”栏：按学生本人情况如实填写或打钩，选择性项目必须填写，可多选。

如：“家庭情况”栏的“1.建档立卡户”勾选“是”，就必须提供《帮扶记录簿》复印件；“3.城乡最低生活保障户”勾选“是”，就必须提供《低保证》的复印件，具体证明材料请对照《广东省家庭经济困难学生认定分析表》。

“家庭人均年收入”要和“家庭人口数”、“家庭成员情况”栏相符。

8、“家庭成员情况”栏：如实填写直系亲属情况，如：父母、祖父母、兄弟、姐妹等家庭成员的情况，要填写完整。

“工作（学习）单位”栏：有就按实际填写，没就填无。

农村的可填写在家务农；“从业情况”栏：按实际填写，如：教师、医生、工人、务农，等。

或：在职、下岗、无业、待业、失业，等；“健康状况”栏：根据实际情况填写：健康、良好、一般或较差；患重大疾病、慢性疾病或身体伤残的，如实简要填写。

附表1广东省学生家庭经济状况评估申请表
学校年级班别（专业）
院（系）（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身证号
户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）
□城镇□农村
家庭
情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
1.建档立卡户□是□否2.特困供养人员□是□否3.城乡最低生活保障户□是□否
4.特困职工子女□是□否5.城镇低收入困难家庭□是□否6.孤儿□是□否
7.父母一方抚养□是□否8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是□否
健康状况
1.残疾□是□否2.患重大疾病和慢性病情况（含心理疾病）□是□否
如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
家庭信息
户籍详细地址
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年月日
学生户籍所在地村委会（居委会）意见
□情况属实□情况不属实
家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养植业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。

家庭经济困难学生认定申请表
年度：2018-2019学年
学 姓名 生 本 身份证 人 号码 基 系 本 情 在校联系电话 况 学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由 性别 出生年月 政治面貌 专业 民族 家庭人均年收入 年级 班级 学号
学生签字： 注：可另附详细情况说明
年
月
日
A.家庭经济一般困难□ 民 主 评 议 推 荐 档 次 B.家庭经济困难□ C.家庭经济特殊困难□ D.家庭经济不困难□ 经评议小组推荐、本系认真审核 后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 调整 认 为 。 定 系意见 哦 决 工作组组长签字： 定 噢噢噢 哦 年 月 日 噢 哦 哦 （加盖部门公章） 陈 述 理 由
评议小组组长签字： 年 月 日
经学生所在系提请，本机构认真核 实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。 学校学生资 调整为： 。 助管理机构 哦 意见 负责人签字： 噢 哦 年 月 日 哦 哦 哦 （加盖部门公章）