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广东省家庭经济困难学生认定申请表
学费、住宿费在9501
40学校收费标准
元至20000元
学费、住宿
学费、住宿费在20001
费
41元以上（仅对高校学学校收费标准
生）
就读学校所在地最低
42户口簿、相关证明
生活保障线下
家庭人均年
就读学校所在地最低
收入
43生活保障线上2倍以户口簿、相关证明
内
44提供虚假证明材料相关举证分值清零
实得分
注：1.“重大疾病”参照医疗保险中的定义，须提供县级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院
公章，医生签名。
2.扶贫部门：帮扶手册；民政部门：低保证、特困人员救助供养证、五保证、儿童福利证、城镇低
收入困难家庭证明；残联：残疾证；工会：特困职工证。
3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突
发意外事件（不含自然灾害）”两项，以官方政府网站公布的为准。
—5—。
广东省家庭经济拮据学生认定申请表个人信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 性别：
- 民族：
- 政治面貌：
- 所在学校：
- 年级：
- 现家庭住址：
家庭信息
- 父亲姓名：
- 父亲单位：
- 父亲职务：
- 父亲联系
- 母亲姓名：
- 母亲单位：
- 母亲职务：
- 母亲联系
- 家庭人口总数：
- 家庭成员就业情况：
家庭收入情况
- 父亲月收入：
- 母亲月收入：
- 其他家庭成员月收入：- 家庭总月收入：
家庭负债情况
- 房屋贷款月还款额：- 车辆贷款月还款额：- 其他贷款月还款额：- 其他月支出项：
申请理由
请简要陈述您申请认定为家庭经济拮据学生的理由，包括家庭经济困难的原因、对研究的影响等。
申请材料
请提供以下申请材料：
- 本人身份证复印件
- 父亲身份证复印件
- 母亲身份证复印件
- 学校相关证明材料
- 其他支持材料，如家庭收入证明、负债证明等
请将申请表及相关材料送交学校相关部门，经审核后将通知您的认定结果。
感谢您的配合和支持！。
附件2广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板）
学校广州涉外经济职业技术学院年级2018级班别（专业）（填写详细专业）院（系）（高校学生填写）宿舍（新生到校确认再填写）学（籍）号（新生到校确认再填写）
学生基本情况(勾选“否”则不需要提供相关佐证材料，勾选“是”则需提供相关证件的复印件)
姓名张三性别男民族汉出生年月2000年8月身份证号441424344454001122
户口（转入学校户口的学
生填写入学前户口）
□城镇☑农村
家庭情况
家庭人口数8家庭成员在学人数3
1.建档立卡贫困户成员□是☑否
2.特困供养人员□是☑否
3.最低生活保障家庭成员户□是☑否
4.特困职工子女□是☑否
5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是☑否
6.孤儿□是☑否
7.父母不能履行抚养义务的儿童□是☑否
8.父母一方抚养□是☑
否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是 否10.因公牺牲警察子女□是☑否健康状况
1.残疾 是 否
2.患重大疾病□是 否
如是残疾，请选择类别：□视残 听残□智残□其他：
残疾等级： 一级□二级□三级□四级
家庭信
息（如实填写）户籍地址广东省（自治区）河源市龙川县（市、区）XX镇（街道）XX号（门牌号）邮政编码XXXXXX联系电话12345678900家庭人均年收入
（家庭年总收入/家庭总人口
数，填写格式如：2500元）
（人民币元）
住房情况□自有□租赁 其他:购车情况 无车 小轿车□货车□农机车
家
庭
成
员情
况
（
直
系
亲属，含祖父母）
姓名
年
龄
与学
生
关系
工作（学习）单位联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入
（元）
健康
状况张四48父子无12345678900务农小学10000元健康
①请完整填写表格内的各项信息，不填则无效；
②家庭成员情况应与家庭人口数对上；
③健康状况那里需填写健康、良好、如若患重大疾病、残疾等则填写具体病情或具体残疾及等级，并提供近期去医
院检查的相应的病历或残疾证
第1页共2页
第2页共2页
影响家庭经济状况有关信息
家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。
1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、
基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。
学生已获资助情况
（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。
其他情况：
（时间、人员）。
签章（需填写完整）
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：张三2018年8月5日
本人是张三同学的（ 父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：张四
2018年8月5日
学生家庭所在地村委会（居委会）
意见
情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：李五
单位名称：XX 村委会
（加盖公章）
2018年8月6日
学生家庭所在地乡（镇）或街道意见（需填写完整）
情况属实
□情况不属实□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：张六
单位名称：龙川县XX 镇人民政府
（加盖公章）
2018年8月6日
乡（镇）或街道信息
详细通讯地址广东
省（自治区）
河源
市龙川县（市、区）XXX 镇（街道）XX
号（门牌号）
邮政编码
（需填写完整）
联系电话
（区号）－（需填写完整）
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。
请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。
2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。
3.
选择性项目必须填写。
4.此表为手写填写，涂改无效。
5.贫困佐证材料请结合广东省家庭经济困难学生认
定分析表里的说明提供相应材料。
