广东省家庭经济困难学生认定申请表

附件2广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板）学校广州涉外经济职业技术学院年级2018级班别（专业）（填写详细专业）院（系）（高校学生填写）宿舍（新生到校确认再填写）学（籍）号（新生到校确认再填写）学生基本情况(勾选“否”则不需要提供相关佐证材料，勾选“是”则需提供相关证件的复印件)姓名张三性别男民族汉出生年月2000年8月身份证号441424344454001122户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）□城镇☑农村家庭情况家庭人口数8家庭成员在学人数31.建档立卡贫困户成员□是☑否2.特困供养人员□是☑否3.最低生活保障家庭成员户□是☑否4.特困职工子女□是☑否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是☑否6.孤儿□是☑否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是☑否8.父母一方抚养□是☑否9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是 否10.因公牺牲警察子女□是☑否健康状况1.残疾 是 否2.患重大疾病□是 否如是残疾，请选择类别：□视残 听残□智残□其他：残疾等级： 一级□二级□三级□四级家庭信息（如实填写）户籍地址广东省（自治区）河源市龙川县（市、区）XX镇（街道）XX号（门牌号）邮政编码XXXXXX联系电话12345678900家庭人均年收入（家庭年总收入/家庭总人口数，填写格式如：2500元）（人民币元）住房情况□自有□租赁 其他:购车情况 无车 小轿车□货车□农机车家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况张四48父子无12345678900务农小学10000元健康①请完整填写表格内的各项信息，不填则无效；②家庭成员情况应与家庭人口数对上；③健康状况那里需填写健康、良好、如若患重大疾病、残疾等则填写具体病情或具体残疾及等级，并提供近期去医院检查的相应的病历或残疾证第1页共2页第2页共2页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。

广东省经济拮据家庭学生认定申请表申请人个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 学籍号码：
- 电话号码：
- 家庭住址：
- 邮政编码：
家庭经济情况
家庭收入
- 家庭年收入总额：
- 家庭成员总人数：
- 申请人自身年收入：
- 申请人自身收入来源：家庭负债与支出
- 房屋贷款：
- 车辆贷款：
- 学费支出：
- 生活费用支出：
- 医疗费用支出：
- 其他负债或支出：
资产情况
- 房产情况：
- 车辆情况：
- 存款情况：
- 投资情况：
申请理由
请陈述你家庭经济拮据的原因，并说明担任此项资助对你的家庭和个人的意义。

申请材料
请附上以下材料的复印件，并在每份材料上注明文件名称及页码。

- 身份证复印件：
- 学籍证明复印件：
- 家庭成员身份证复印件：
- 家庭成员户口本复印件：
- 家庭成员收入证明复印件：
- 家庭成员负债证明复印件：
- 房产证复印件：
- 车辆所有权证复印件：
- 存折复印件：
- 其他相关材料复印件：
申请人声明
本人郑重声明所填写的信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人（签名）：_________________ 日期：
_________________。

广东省家庭经济困难学生认定申请表填表规范1、年级：2015级/2016级，出生年月：XXXX年X月，如：1995年3月/1995年10月2、班别（专业）：按教务处学籍标准填写（年级+全称+几班），如15食品营养与检测1班3、宿舍：填写宿舍编号，如:7104（北区）4、学号：以学生证上完整学号为准（12位）5、姓名：以现有有效身份证上姓名为准,字母一律大写6、民族：填X族，如汉族，不要只填写“汉”7、家庭情况一栏：家庭人口数包括祖父母、父母、亲兄弟姐妹（已结婚除外）家庭成员在学人数指家庭人口数中有学籍的人员，包括自己8、健康状况：填写学生本人的身体情况，如填写患病、残疾情况的需提供相应证明9、家庭成员情况一栏：年龄：填写周岁与学生关系：（如父亲、母亲）从业情况：共有六种情况（务工、务农、经商、在读、家庭主妇、无）务农包括种植、养殖等；10、家庭人均年收入：家庭总收入/家庭人口数（保留小数点后两位）11、学生已获资助情况：XXXX年X月，受资助具体项目、金额（元）例：2016年10月获得学院“陈戈平教育基金”资助3000元12、家庭遭受自然灾害情况与家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述，以县级民政部门出具的相关证明为准。

）例：2017年台风灾害导致农作物失收，损失20000元。

13、家庭欠债情况（时间、原因、金额人民币元）：填写现任欠债务，已还清的不算，非法债务不算（如六合彩等赌博和其他非法情况造成的债务）例：2016年因建私房借亲戚10万14、其他情况填写格式：XXXX年X月、具体人员、具体情况注意事项：1.新生可到校报到后填写宿舍、学号、班别情况2、表格中所有选项一律只能选择一项，并提供相应的证明材料方才有效，如选择有但无法提供证明材料的一律视为无效。

3、若审核部门发现学生填报数据出错，可做相应的修改，并在此处加盖公章，其他表格内容涂改情况，作废。

4、签章一栏必须本人亲自手写，并加盖公章。

广东省家庭经济困难学生认定申请表(填
写模板)
广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板）
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
家庭情况
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 家庭住址：
家庭收入来源
- 父亲收入来源及数额：
- 母亲收入来源及数额：
- 其他家庭成员收入来源及数额（如有）：
家庭资产状况
- 房产情况（是否拥有房产，房屋评估价值等）：- 车辆情况（是否拥有车辆，车辆评估价值等）：- 其他财产状况（如有）：
家庭支出情况
- 房屋租金/按揭贷款：
- 水电费：
- 学费：
- 餐费：
- 交通费：
- 医疗费：
- 其他生活费用：
家庭成员情况
- 家庭成员数量：
- 在校学生人数：
- 在职成人人数：
- 失业人数：
其他信息
- 是否享受其他经济援助（如助学金）：
- 是否存在特殊困难情况：
- 其他备注：
申请人声明
本人保证所提供的信息真实准确，如有隐瞒或提供虚假信息，
愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
以上是广东省家庭经济困难学生认定申请表的填写模板，希望
能对您有所帮助。

请在相应的空白处填写您的个人信息和家庭情况，以便进行家庭经济困难学生的认定申请。

如有其他需要，请及时与
相关部门联系。

《广东省家庭经济困难学生认定申请表》填写说明一、该表用于评定家庭经济困难学生困难等级，作为享受资助政策的依据，不提交加盖乡镇街道民政部门公章的申请表，视为不申请资助。

（开学后10日内提交学校各大队。

）二、学生基本情况中，家庭人口含祖父母、外祖父母。

三、家庭成员情况中，健康状况一栏，请填写健康或较差；从业情况一栏，有“失业证”的，填写“失业”，否则为空。

四、家庭主要收入来源类型，只能选填其中一项：1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养植业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭经济来源的收入。

（打工、务农、个体经营请填写“自谋职业收入”）五、学生已获资助情况，填写时间、受资助的具体项目、受助金额；家庭遭受自然灾害情况（两年内），家庭遭受突发意外事件（两年内），请进行时间、损失金额、人员伤亡等具体描述；家庭欠债和其他情况，请填写时间、事项、金额。

六、佐证材料（下列材料的复印件需与申请表一并提交，如不提交相应佐证材料，则申请表无效）：1.户口簿2.建档立卡户——扶贫帮扶手册复印件或乡镇、街道政府盖章的证明【广东省建档立卡学生享受免学费（不含住宿费）、每年7000元生活补助、3000元国家助学金资助，不按时提交材料视为放弃该项资助。

广东省建档立卡学生请勿缴纳学费，报到时通过绿色通道入学。

】3.特困供养人员——五保证、帮扶手册4.孤儿——儿童福利证、孤儿证明5.城乡最低生活保障户——低保证6.特困职工子女——特困职工证7.城镇低收入困难家庭——救助证、低收入证8.优抚对象（含烈士、牺牲军人亲属）、因公牺牲警察子女——优抚对象证明、因公牺牲警察证明9.两年内家庭遭受重大自然灾害、两年内家庭遭重大突发意外事件——县级民政部门出具相关证明10.学生残疾、父母残疾——残疾人证11.单亲家庭（父母一方抚养）、离异家庭（父母双方共同抚养）——相关证明12.重大疾病（不含残疾）——需提供县级区级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院公章，医生签名。

《广东省家庭经济困难学生认定申请表》填表说明一、本申请表供学生申请认定家庭经济困难学生用，凡是准备申请助学金的都要填写本表，需办理一式两份。

二、学生在填写本申请表时，必须如实填写个人信息及家庭情况，按照“信任在先”的原则，学生不再需要到当地村镇、街道盖章。

为证明相关身份，学生仍需出示有关证件，如扶贫帮扶手册、五保证、特困人员救助供养证、儿童福利证、低保证、特困职工证、救助证、低收入证、优抚对象证明、因公牺牲警察证明、残疾人证、户口等。

每一项证明材料就有一个分值，按照总分值的高低确定困难生及等次。

具体每一项需提供哪些证明材料，请对照《广东省家庭经济困难学生认定分析表》准备好证明材料。

三、本申请表必须用黑色钢笔如实填写，字迹要清楚，涂改无效。

四、具体填写要求：1、学校：广东茂名幼儿师范专科学校2、年级：2019年入学，三年制填写：319级；五年制填写：519级，其它年级以此类推。

3、班别（专业）：2019年入学的同学可以暂不填写，其它在校生按规范的班级名称填写，如：319语文教育1班、519学前1班，等。

4、院（系）：按专业所在系填写，如：语文教育专业，填写：中文系；学前教育专业，填写：教育系。

5、宿舍：2019年入学的同学暂不填写，其它在校生按所在的区、幢、宿舍号如实填写。

6、学（籍）号：2019年入学的同学暂不填写，其它在校生按本人学号如实填写。

7、“学生基本情况”和“家庭信息”栏：按学生本人情况如实填写或打钩，选择性项目必须填写，可多选。

如：“家庭情况”栏的“1.建档立卡户”勾选“是”，就必须提供《帮扶记录簿》复印件；“3.城乡最低生活保障户”勾选“是”，就必须提供《低保证》的复印件，具体证明材料请对照《广东省家庭经济困难学生认定分析表》。

“家庭人均年收入”要和“家庭人口数”、“家庭成员情况”栏相符。

8、“家庭成员情况”栏：如实填写直系亲属情况，如：父母、祖父母、兄弟、姐妹等家庭成员的情况，要填写完整。

广东省家庭经济困难学生认定申请表学校年级班别学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口性质□城市□农村院系（只需高校学生填写）专业（只需高校学生填写）家庭情况家庭成员人数其中：在学人数其中：赡养人数其中：失业人数特殊群体类型□脱贫家庭学生□脱贫不稳定家庭学生□边缘易致贫家庭学生□最低生活保障家庭学生□原广东省户籍建档立卡家庭学生□突发严重困难户学生□孤儿（含事实无人抚养等儿童）□支出型困难家庭学生□特困供养人员□特困职工子女□低保边缘□其他低收入学生□享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女□父母一方为残疾人□父母一方抚养□学生本人残疾□本人或家庭成员患重大疾病家庭信息户籍地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）村（居委）（门牌号）邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况其他情况如无以下情形，请填写“无”，如有以下情形，请勾选□□家庭遭受自然灾害□家庭遭受突发意外事件□家庭欠债□其他情况。

具体时间：。

描述情况内容、金额：。

承诺签字学生本人已满16周岁，学生本人签名；学生本人未满16周岁，学生监护人签名。

承诺内容：□学生本人□监护人手写签名：年月日注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印，涂改无效。

此表连同相关佐证材料交到学校。

2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

”3.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。

第1页共1页。