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【直观、精品】内镜-颅底解剖学习解剖的最大的价值在于理解解剖关系，这有助于让医生能够在脑内构建立体的图像，能让医生在手术时“看见”还未被显露的结构，保护重要的血管、神经，比如颈内动脉和视神经。
本系列聚焦内镜下的解剖，旨在通过解剖过程展示重要的解剖标志。
一、蝶窦与鞍区蝶窦内有重要的解剖结构，也是内镜颅底手术开始的部位。
通过蝶窦可以到达鞍上、鞍旁及斜坡区域，是处理垂体瘤、视神经卡压的常规手术路径。
标准的鼻中隔粘膜瓣能覆盖鞍底的缺失，但是在扩大鼻蝶入路时也需要扩大的粘膜瓣以覆盖上至前颅底，下至斜坡的缺失。
相关手术视频,,直接到文末观看。
以下用图片展示解剖标志：1-下鼻甲；2-中鼻甲；3-蝶窦开口4-后鼻孔；5-蝶嘴2-中鼻甲；6-嗅沟2-中鼻甲（被推向中间）；7-半月裂孔；8-钩突；9-筛泡切除中鼻甲可以看到上鼻甲2-中鼻甲10-上鼻甲翻起一侧鼻中隔粘膜瓣（1），可以在同侧看到血管粘膜瓣的蒂内有鼻后动脉（2）1-鼻中隔粘膜瓣（鼻中隔已切除）；2-鼻后动脉粘膜瓣上缘至少留1cm的距离以保护嗅觉黏膜，粘膜瓣做好后放于鼻咽部，不影响下步手术操作显露蝶窦：切除鼻中隔后部（3）显露蝶嘴（4）3-鼻中隔后部；4-蝶嘴打开蝶窦及蝶窦内气房，进一步向各个方向扩大蝶窦显露，进一步切除鼻中隔板后缘向两侧扩大显露，可以看下如下结构：5-蝶骨平台；6-视神管隆起；7-外侧视神经颈内动脉隐窝；8-床突旁颈内动脉；9- 内侧视神经颈内动脉隐窝；10-鞍底；11-斜坡隐窝；12-斜坡旁颈内动脉；13-蝶窦分割（与颈内动脉管关系密切）显露垂体：磨除蝶窦分割（13）及鞍底骨质（10），继续磨除蝶嘴的下部骨质可以获得更多的操作空间。
4-蝶嘴；8-颈内动脉；10-鞍底；14-海绵窦磨除鞍底骨质显露鞍底硬膜，继续向两侧扩大显露范围到海绵窦内侧壁，术中需要辨认是否有中床突，去除时要小心，当中床突旁为环形时（包绕ICA），是不能完全磨除的，如果强行撕咬会有撕裂ICA的风险。
神经外科学(医学高级)：颅内和椎管内血管性疾病真题一1、名词解释脑栓塞正确答案：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。
2、单选供应额叶、顶叶、颞叶的外侧面和岛叶（江南博哥），内囊膝部和后肢前2/3，壳核，苍白球和尾状核的动脉为()A．大脑前动脉B．基底动脉C．大脑中动脉D．大脑后动脉E．前交通动脉正确答案：C3、判断题如果怀疑动脉瘤，可以立即造影。
()正确答案：错4、配伍题自发性脑蛛网膜下隙出血最常见的症状()自发性脑蛛网膜下隙出血最常见的体征()一侧颈内动脉—后交通动脉动脉瘤常引起的眼部体征()脑动静脉畸形最常见的首发症状()脊髓血管畸形最常见的体征()A．脑膜刺激征B．同侧眼睑下垂C．头痛D．下肢瘫痪E．意识障碍正确答案：C,A,B,C,D5、单选?男性，45岁，大便时突然剧烈头痛、恶心呕吐，为胃内容物，既往曾有一过性的右侧上睑下垂病史，急诊来院。
如需做出病因诊断，应进行下述哪项辅助检查()A．颅脑CT增强扫描B．颅脑MRI检查C．脑电图检查D．SPECT检查E．脑血管造影正确答案：E6、单选脑血栓形成多发生于()A．颈内动脉系统B．椎动脉C．基底动脉，D．大脑前动脉E．后交通动脉正确答案：A7、问答题脑血管病的病因有哪些。
正确答案：脑血管病常见的病因是：(1)血管壁病变：以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最常见，其次为结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体病等多种原因所致的动脉炎，以及先天性血管病如动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄)和各种原因外伤、颅内手术、插入导管、穿刺等)所致的血管损伤，药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损等。
(2)心脏和血流动力学改变：如高血压、低血压或血压的急剧波动，以及心功能障碍、心脏传导阻滞、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病或心律失常，特别是心房纤颤。
(3)血液成分和血液流变学的改变：包括各种原因所致的高粘血症，如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等，以及凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、服用避药物和弥漫性血管内凝血等。
岩斜区肿瘤的解剖和手术岩斜区是颅底解剖结构最复杂的区域之一，由颞骨岩骨尖端、蝶骨表面的后下部以及枕骨的斜坡部分共同构成。
该区域的肿瘤往往涉及许多重要的血管神经，压迫颅神经、后循环重要血管和推挤脑干和小脑等，这些因素增加手术的难度和风险。
岩斜区脑膜瘤较为少见，在脑膜瘤所占比例不到2%。
大部分沿着上2/3斜坡生长，位于颈静脉孔上方，岩斜区颅神经孔内侧，该部位深在、难以接近，手术入路选择多样同时又都具有局限性，不同病变的形态、生长特点不同，手术入路设计对于肿瘤的切除程度及减少并发症至关重要。
图：颅骨内面观，岩斜区处在颅中窝和颅后窝交界区域。
图：颅骨底面观岩斜区手术入路很多，入路的选择应根据病变部位与斜坡和硬膜的解剖关系，选用能最大限度地切除肿瘤，保护好周围重要组织和最小副损伤的手术入路。
目前，岩斜区手术入路主要有前方入路和侧方入路。
根据肿瘤部位、中心的定位、扩展方向、大小、患者年龄、临床生理状态和术前计划切除的程度，采用不同的手术入路。
图：手术入路，①颞下窝入路Type A、B、C；②以翼点入路为代表的前外侧入路；③以乙状窦后入路为代表的后外侧入路；④ 以岩前入路、岩后入路、岩前后联合入路等为代表的侧方入路；⑤ 前方入路。
1．侧方入路 1.1 枕下乙状窦后入路：经枕下乙状窦后入路切除斜坡区肿瘤的方法与切除听神经瘤相仿。
德国Samii教授介绍了一种改良的乙状窦后岩骨入路，即乙状窦后硬膜内内听道上入路，包括枕下乙状窦后开颅，磨除内听道上方岩骨，抵达颅中窝。
1.2 枕下远外侧、极外侧入路：以德国Bertalanffy及Seeger 教首创及倡导的远外侧入路，及 Spetzler倡导采用极外侧入路，处理下斜坡、枕骨大孔和上颈段腹侧病变，要求术者具有娴熟精湛的颅底外科技术。
1.3 经岩骨—小脑幕入路：Hakuba在经迷路—小脑幕入路的基础上加以改良，形成岩骨—小脑幕入路来切除斜坡—岩尖肿瘤，即在经幕上、幕下显露切除肿瘤前，先作颞骨部分切除。
心、胸外科手术配合第一节食管癌切除术手术配合1.适应证：食管癌。
2.麻醉方式：全麻。
3.手术体位：右侧卧位。
4.特殊器械：气管钳、开胸去肋1套、直线切割缝合器、荷包钳及线。
5.手术配合(1)常规消毒，铺无菌单，取左侧后外侧切口进入胸腔探查。
(2)将肺向前方拉开显露后纵隔，检查胸主动脉有无粘连及淋巴转移。
(3)纵向切开纵隔胸膜，手指游离食管及迷走神经，布带子穿过作牵引，中线结扎止血。
(4)在食管裂孔左前方、肝脾之间剪开膈肌，内至食管裂孔，外至胸壁切口前。
出血点中线结扎及缝扎。
(5)通过膈肌切口将胃提起，于胃大弯处切断大网膜，处理胃网膜左动脉，胃短动脉，分离胃膈韧带、胃结肠韧带，处理胃左动脉，双中线结扎。
(6)距贲门3~5cm切断部分胃，褥式缝合或用直线型缝合器闭合胃残端。
(7)显露胸腔游离食管，切除周围淋巴结及脂肪组织，做弓上游离时，在弓上做纵切口，以免损伤胸导管，也可结扎切断胸导管，以免影响术野。
离癌瘤7cm以上断离食管，如用吻合器在离断部夹荷包钳，并用荷包线缝合后切断食管。
(8)将胃前壁作一切口，与食管后壁吻合，或用吻合器将胃与食管作吻合。
⑼经器械所做吻合口要进行包埋及加强缝合，胃悬吊及固定。
(10)清点纱布、纱垫，缝合膈肌。
(11)冲洗胸腔，修补右侧胸膜，放置胸腔引流，清点物品齐全，关闭胸腔。
(12)食管颈部癌可经右胸前外侧切口、腹正中切口及右颈部“三切口”食管癌切除术,术中需改变体位。
第二节肺叶切除术手术配合L适应证：肺部肿瘤、空洞性结核反复大出血。
2.麻醉方式：全麻(双腔管)。
3.手术体位：侧卧位，根据病变位置选择左或右后外侧切口。
4.特殊器械：肺钳、气管钳、开胸去肋1套、直线型缝合器。
5.手术配合(1)常规消毒铺无菌单，取后外侧切口进入胸腔探查。
(2)处理肺韧带，用肺钳夹住切除肺叶，显露肺动脉分支，分离叶间胸膜，结扎各动静脉分支。
(3)解剖支气管动脉并缝扎，气管钳夹住切除肺叶支气管，并切断缝合，或用直线形缝合器闭合肺残端，取下标本。
基底动脉尖动脉瘤夹闭术（含手术视频）
上面的九宫格图片是对近期的一例破裂基底动脉尖动脉瘤夹闭手术的总结。
这种“组图”配合“精练的文字”可以高效地传递有限的专业信息。
在专业群里和同道分享后，收到了两条文字信息：
要是再配上一点手术简介就让我们更受益啦！
很漂亮！但为啥不做介入呢，似乎做介入更简单！
非常感谢两位同道的文字交流和提问！
简单介绍一下这例动脉瘤夹闭手术的心得，一并回答同道们可能关心的内容。
基底动脉尖动脉瘤是最常见的后循环动脉瘤。
外科治疗方式包括：显微夹闭术和介入栓塞术。
我们团队通常平行推荐这两种手术方式，主要原因如下：
1.目前我们团队对于大部分颅内囊性动脉瘤都平行推荐这两种手术方式，主要是因为我们团队两种外科术式的技术水平接近，疗效相当；
2.在平行推荐的基础上，充分尊重患者和家属的知情选择权；
3.东北地区的经济条件有限，有些患者根据日常的经验选择，有些患者根据经济条件选择接受哪种治疗方式。
破裂后循环动脉瘤的患者和家属选择了夹闭手术后，医疗团队需要做下列术前准备：
1.选择安全、适度的颅底外科手术入路。
不追求过于复杂，广泛的解剖显露操作，但必须保证手术过程的安全，顺利；
2.优先控制载瘤动脉近心段，确切显露动脉瘤颈；
3.预估、并充分准备可能使用动脉瘤夹的形状、长度、数量。
记录并不断提升准备动脉瘤夹的成功率；
4.确保载瘤动脉、穿支动脉，毗邻解剖结构的安全；
5.安排默契配合的手术团队。
基底动脉中上段动脉瘤夹闭手术的主要外科手术入路包括：
1.翼点入路：前循环动脉瘤最常用的入路，但对于基底动脉动脉瘤，手术空间不足，操作角度有限，操作距离较长，一般不作为首选入路；
2.额颞眶颧入路：比翼点入路操作距离短，由下、前、外多个角度操作。
切除前床突后，可以打开颈内动脉远心端硬膜环，开放视神经管，移动视神经和颈内动脉，获得更灵活的操作角度。
便于观察基底动脉上段、双侧大脑后动脉，小脑上动脉。
通常作为首选入路；
3.颞下入路：便于观察中上斜坡区域附近的解剖结构。
尤其适用于向后伸展的基底动脉中上段动脉瘤。
方便观察、确认、保留供应脑干的细小穿支动脉。
缺点是观察对侧大脑后动脉和小脑上动脉的角度有限；
4.经海绵窦入路：在额颞眶颧入路的基础上，切除前床突，打开海绵窦，术即纱填塞止血，切除后床突，可以获得夹闭基底动脉中段动脉瘤的空间。
典型病例：
中年，女性，蛛网膜下腔出血起病，基底动脉尖动脉瘤。
CTA显示：基底动脉尖动脉瘤，破裂点位于动脉瘤顶部，基底动脉稍偏左侧，动脉瘤位于中线水平。
CTA显示：动脉瘤向前上伸展，动脉瘤颈位于后床突水平。
DSA：动脉瘤向右上伸展。
DSA：动脉瘤向前上伸展。
DSA：动脉瘤颈累及两侧大脑后动脉起始部。
右侧额颞眶颧入路夹闭基底动脉尖动脉瘤
根据基底动脉尖动脉瘤的空间位置，伸展方向，我们选择了右侧额颞眶颧入路。
右侧额颞眶颧入路骨窗范围
右侧额颞眶颧游离骨瓣，便于一体还纳骨瓣，方便固定，获得满意的额颞眶颧外形重建。
由硬膜外进入前、中颅底
硬膜外切除右侧前床突
硬膜外切除前床突，开放视神经管。
遇到海绵窦出血，使用术即纱和流体明胶止血，悬吊硬膜即可。
打开硬脑膜
颈内动脉硬化严重
显露基底动脉上1/3
由颈内动脉外侧进入，确认基底动脉硬化严重。
观察大脑后动脉和小脑上动脉。
小脑上动脉近心段基底动脉的穿支动脉起始部动脉硬化，这是常见的脑干线样梗死的主要原因。
选择侧弯动脉瘤夹（FT746，FT716，FT716），由颈内动脉外侧进入夹闭动脉瘤。
由颈内动脉内侧进入，确认左侧大脑后动脉，动脉瘤夹尖端位置。
切开动脉瘤体，确认动脉瘤颈夹闭确切。
术后一周DSA：动脉瘤消失，两侧大脑后动脉通畅。
术后一周DSA：动脉瘤消失，两侧大脑后动脉通畅。
术后一周DSA：动脉瘤消失，两侧大脑后动脉通畅。
计划术后三个月，一年随访确认疗效。
总结：
1.颅底外科技术和脑血管显微手术技术是治疗后循环动脉瘤的基本技术，值得大力推广普及；
2.适度和安全的颅底入路操作范围是后循环动脉瘤夹闭的基础；
3.先获得控制载瘤动脉近心端空间是动脉瘤夹闭手术的最重要操作步骤，也是动脉瘤夹闭手术的基本原则；
4.合适形状和长度的动脉瘤夹可以作为持夹器的自然延伸，达到越过动脉瘤浅部解剖结构，平行载瘤动脉夹闭动脉瘤颈；
5.切开动脉瘤体是最确切的确认动脉瘤颈夹闭效果的方法，也可以选择术中DSA或ICG荧光造影；
6.基底动脉尖动脉瘤夹闭手术的术中破裂风险低和长期随访复发
率低是夹闭手术长期存在根本原因；
7.基底动脉尖动脉瘤颈附近细小穿支血管的保护是夹闭手术的难点和重点。
术中电生理监测是这个难题的解决方案之一。
