第四章：瘤夹夹闭动脉瘤第四章：瘤夹夹闭动脉瘤信州大学大学院医学研究科脑神经外科教授本郷一博【概述】脑动脉瘤夹闭术遵循基本的显微外科原则。
1.锐性分离蛛网膜，仔细进行无血化操作直至显露动脉瘤颈部。
2.在破裂动脉瘤手术中，努力清除蛛网膜下腔积血、显露正常血管，不造成新的出血。
3.熟悉瘤夹的形状、大小、特性等非常重要。
4.掌握各种夹闭方法非常重要。
5.充分利用实际手术、手术录像或解剖图谱等，将各种变异方法悉数掌握。
每个动脉瘤都是不同的！【动脉瘤夹闭术的基本姿势】脑动脉瘤手术可以说是显微神经外科的基本手术。
因其大部分过程是对蛛网膜、脑表面的操作，故也被称为“蛛网膜手术”。
硬膜内的操作基本上是切开蛛网膜和显露术野，应尽可能做到无血化手术。
（要点）有少量出血或无法辨清正常结构时，特别是血管和蛛网膜区分困难时，很难做到良好显露。
为此，锐性分离是基本原则，必须准确地打开蛛网膜。
微小血管出血原则上不用双极电凝止血，否则即阻断了正常血流，也不能保持解剖界面。
应采用小的明胶海绵等止血材料压迫出血点，其上覆盖小棉片后反复冲水。
以上所述是被认为在动脉瘤夹闭术中显露动脉瘤颈部之前极其重要的技术。
（观点）器械的握持方法是利手握持剪刀，非利手握持镊子钳夹带有蛛网膜的血管，用剪刀剪开蛛网膜。
或者用剥离子轻轻牵拉组织使蛛网膜绷紧，然后用剪刀剪开（图1）。
此时需要放大术野。
图1、分离动脉瘤颈部。
用剪刀从载瘤动脉上锐性分离动脉瘤壁和动脉瘤颈部。
调节显微镜的放大倍数应适度。
低倍放大可掌握术野全貌；但使用剪刀锐性分离时应高倍放大。
（要点）显微镜需在术野操作部位频繁移动，应将光圈调至适合操作的最小值。
尽量少用脑压板。
需要时也应避免意外落入术野损伤脑组织。
此外，还应避免长时间在同一部位牵拉，必要时应间断性牵拉。
【用手术显微镜在硬膜内操作】用手术显微镜在硬膜内操作，首要原则是“尽早使用显微镜”。
（观点）手术时，要全身心贯注于显微镜下操作；手术后回看录像，说明每个动作的意思，就能将手术操作了然于心。
