颅内动脉瘤夹闭术的手术配合
目的总结26例颅内动脉瘤夹闭术的手术配合经验。
方法术前做好手术间、特殊器械和物品的准备工作；熟悉手术相关步骤，密切配合手术医师，并注意严格无菌操作。
结果所有患者手术均顺利完成。
结论重视颅内动脉瘤夹闭术手术配合可以降低术后感染率，保证手术顺利完成。
标签：颅内动脉瘤；无菌操作；手术中护理
颅内动脉瘤可发生于任何年龄，但其发病高峰年龄是40～60岁，并且较多发生于女性，颅内动脉瘤好发于组成人脑动脉环的大动脉分叉或分支处[1]。
自20世纪90年代以来，随着对脑血管痉挛研究的不断深入，以及显微操作水平的不断提高，对颅内破裂动脉瘤的治疗水平有了显著提高，防止动脉瘤再次破裂、出血是手术的主要目的[2]。
本院2012年1～12月在气管插管全身麻醉下行开颅颅内动脉瘤夹闭术26例，现将手术配合体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组研究资料中，男9例，女17例，年龄42～75岁。
其中，前交通动脉瘤8例，后交通动脉瘤7例，大脑中动脉瘤9例，基底动脉顶端动脉瘤2例。
临床表现为剧烈头痛，频繁呕吐，不同程度意识障碍。
全组病例术前均行全脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，明确诊断及确定病变部位。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
1.2.1.1 患者准备清醒患者术前1 d访视患者，让患者了解手术的目的、方法、麻醉方法、手术室的环境、术前准备要点，减轻患者的心理负担，使患者有良好的状态接受手术。
术日由助理护士去病房接患者，术前与病房护士仔细核对无误后接入手术室。
1.2.1.2 手术间及用物准备手术在层流洁净手术间进行，控制参观人员及工作人员的出入。
室温保持在22～25℃，湿度40%～60%。
播放背景音乐，调节患者及医护人员的心理状态[3]。
体位用物包括医用皮肤保护垫（防止患者术中皮肤压疮的产生）、方形体位枕（术中垫高肩部）。
上台用物包括开颅常规器械及物品、神经外科显微器械（显微剪刀、无损伤镊子、各种型号剥离子、吸引器头）、蛇形牵开器、持夹器、型号适合的动脉瘤夹、2个临时阻断夹、可吸收止血纱布一包、骨蜡1～2片、明胶海绵及脑棉片若干、一次性使用不粘双极电凝镊子一把。
巡回用物包括双极电凝器、手术动力设备控制器、显微镜、负压吸引器、输血加温器、留置针、各种型号注射器、术中常用药物。
检查仪器的性能是否良好，
并摆放在相应的位置备用。
1.2.2 术中配合
1.2.2.1 巡回护士配合①建立静脉通道：患者入室常规查对后行静脉穿刺，选用型号为20 G的留置针在双下肢建立两条外周静脉通道，因双上肢离器械托盘处较近，不适合作为输液部位。
②留置导尿：留置导尿宜在麻醉后进行，这样可以避免因导尿刺激，使患者颅内压增高，引起动脉瘤破裂。
③体位管理：该手术时间较长，床单和体位垫的包布均需保持平整干燥，避免压疮。
患者固定稳妥，身体避免接触金属，注意保暖。
根据动脉瘤位置取适合的体位（平卧位或侧卧位），胸部上方放器械托盘，一侧上肢缠上血压袖带后固定在臂板上，身体受压部位加衬厚棉垫，预防压疮。
术中加强动态管理，每隔10～15 min查看体位垫是否移动，患者身下床单有无潮湿，观察皮肤受压情况[4]。
手术结束后观察受压部位皮肤情况，本组病例中2例骶尾部皮肤压红，1例右踝处皮肤压红，经按摩后好转。
④仪器使用：术中使用仪器较多，注意合理放置，整理好各种连接线。
双极电凝器、手术动力设备控制器主机置于术者背侧，两个仪器的脚踏开关置于术者脚的附近。
吸引器置于患者头部附近，术者的背侧，利于手术医师操作，同时备好常规开颅器械。
及时准确调整电凝输出功率，进颅之前，调节功率为20～22 W/s；进颅内功率为10～15 W/s。
⑤输血管理：输血前严格执行三查七对，取血单与血制品放置在同一处，输血制品时，在配血单相应位置标注，并在护理记录单上记录。
两袋血之间输入150 ml生理盐水，输血结束后输入生理盐水，将管道内血液冲洗干净。
留置贮血袋存放在固定容器内，便于管理及核对。
1.2.2.2 器械护士配合①物品放置和无菌操作：先把脑科手术敷料包放在扇形车上，打开最外两层双层包布构成无菌台，自左至右摆放无菌敷料，纱布，脑科手术器械，3个水盆（大、中、小），1个盛盐水，1个盛止血水，1个放缝线缝针、骨蜡，1个小量杯放酒精。
消毒后，器械护士将4个开刀巾依次传递给医生，铺放在切口周围，然后与医生共同在患者头颈处至足部纵向铺放厚度3层的大洞巾两条（横竖各1条），减少感染机会，保持术中操作时无菌范围的整体性。
手术开始后，将扇形无菌台推至手术台后部，与手术台成直角，将使用频率高的手术器械、盐水盆、缝线、缝针等放在器械托盘上，将棉片板固定在器械托盘边缘，湿润后的棉片放在棉片板上，方便于术者取用。
②开颅过程：开皮前用20 ml 注射器抽吸止血水，去掉针头接9号麻醉长针头后，传递给术者，术者将止血水注入术野皮肤皮下，使头皮血管收缩，减少出血。
为了使脑松弛，切开头皮后给予20%甘露醇0.5～1.0 g/kg，快速静脉输入。
开皮后器械护士准备好一次性使用不粘双极电凝镊子，备术者止血时使用。
待术者去掉骨膜后，准备好开颅钻、开颅铣，待术者铣开骨窗，打开硬膜后，将准备好的湿棉片传递给术者把硬膜四边盖住，器械护士准备好蛇形牵开器，巡回护士协助术者把显微镜准备好，准备完毕，术者要更换术衣和手套后再行手术[5]。
③动脉瘤夹闭过程的配合：开始进颅，此过程需小心谨慎，因为此过程动脉瘤容易破裂大出血，巡回护士要把双极电凝器功率调小，器械护士把显微吸引器头准备好，并且把止血纱布、明胶海绵、骨蜡等止血用物准备好，以备出血时使用[6]。
在分离和夹闭动脉瘤时要求暂时降低动脉压以防止动脉瘤过早破裂。
夹闭之后又要使血压迅速回升，故多用短效的降压药物。
硝普钠是最常用的降压药，一般不可将全身平均动脉压降至60 mm
Hg以下。
如果分离动脉瘤时破裂出血，切莫惊慌失措，一人压迫患侧颈内动脉。
术者用强力吸引器吸去血液，看准破口用一小块止血纱布准确地堵在破口上，外用一块棉片，用吸引器加压吸干，等待片刻即可止血，破口很小时用双极电凝镊使破口收缩也可止血[7]。
待术者把动脉瘤充分暴露后，器械护士把临时阻断夹用持夹器夹好后递给术者，临时阻断夹只能用5～10 min，然后根据其粗细、形状、角度选用适合的瘤夹以夹闭瘤颈。
夹闭成功后，用硝普钠50 mg加入5%葡萄糖500 ml中，用此溶液浸泡明胶海绵，以覆盖瘤周围血管，改善脑血管痉挛。
然后清点棉片、撤去显微镜、蛇形牵开器，按脑外科手术常规程序开始关颅[8]。
2 结果
本组手术时间为3～4 h，术中常规备血400～800 ml。
术中1例患者在分离动脉瘤时动脉瘤破裂大出血，经抢救无效死亡。
25例患者术后转入ICU，1例患者术后1 d发生全脑血管痉挛，发生大面积脑梗死，经抢救无效死亡，其余24例5～10 d后安返病房。
并发症发生情况：2例发生肺部并发症（肺水肿），于出院前治愈；2例术后发生切口感染，经治愈后出院，愈后患者都能正常工作。
本组所有患者手术进行顺利，在预计时间内康复出院。
3 讨论
颅内动脉瘤可发生于任何年龄，好发于组成人脑动脉环的大动脉分叉或分支处，处理不当则患者预后较差。
近年来随着对脑血管痉挛研究的不断深入，以及显微操作水平的不断提高，对颅内破裂动脉瘤治疗水平有了显著提高，防止动脉瘤再次破裂、出血是手术的主要目的，本文笔者从患者准备、手术间及用物准备、巡回护士配合、器械护士配合等方面总结护理常见问题及注意事项，对患者术前、术中给予细致护理，手术过程无明显意外发生，效果良好，患者预后较好，因此在颅内动脉的夹闭手术中，系统的手术护理有重要意义。
[参考文献]
[1] 刘承基.脑血管外科学[M].南京：江苏科学技术出版社，2000：27.
[2] 宋冬雷，陈亮.正确把握颅内破裂动脉瘤的手术时机[J].中国脑血管病杂志，2011，8（6）：284.
[3] 王春，叶素君，周英，等.手术室背景音乐对患者和医护人员心理状况的影响[J].中国实用护理杂志，2011，27（22）：64.
[4] 石梅春，李莉，张丽芬.手术中压疮危险因素及相关护理[J].中国医药指南，2009，7（11）：283.
[5] 刘承基.脑血管外科学[M].南京：江苏科学技术出版社，2000：79.
[6] 陈玉玲，杨惠清，武燕.颅内动脉瘤栓塞的围手术期护理[J].护士进修杂志，2009，14（12）：162-163.
[7] 陆娟，何亮.全脑血管造影术后不同卧床时间的效果观察[J].现代临床护理杂志，2010，9（12）：135-136.
[8] 马利杰，许雯.栓塞治疗颅内动脉瘤36例护理体会[J].中华神经外科杂志，2011，25（9）：857-858.。
